肺栓塞的抗凝治疗

肺栓塞的抗凝治疗
肺栓塞是目前较为常见的心肺循环急症，溶栓治疗可迅速溶解血栓栓塞并改善血流动力学因素，但其禁忌证较多、副作用较大，对于绝大多数患者，抗凝治疗更为适用。

作者：张明明
来源：医学界呼吸频道
肺栓塞（pulmonary embolism,PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺静脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。

PE是目前较为常见的心肺循环急症，常因其临床表现的非特异性而漏诊，但一旦诊断明确，其治疗存在潜在可逆性。

溶栓治疗可迅速溶解血栓栓塞并改善血流动力学因素，但其禁忌证较多、副作用较大，对于绝大多数患者（非高危、中危和低危患者），抗凝治疗更为适用。

今天我们就来看看肺栓塞常用的抗凝治疗。

1、不伴血流动力学障碍的急性肺栓塞者；
2、临床高度疑诊PE等待检验性结果时（待进一步治疗者）；
3、已明确诊断深静脉血栓者，无特殊禁忌可立即开始抗凝治疗；
4、溶栓后需序贯治疗者。

1、活动性出血、凝血机制障碍、严重高血压、严重肝肾功能不全及有近期手术史；
2、妊娠前三个月、产前六周，亚急性细菌性心内膜炎、心包积液、动脉瘤及消化道溃疡者。

1、普通肝素（UFH）：起效迅速、作用较强，常为首选抗凝药物之一。

特别是肥胖、严重肾功能不全有出血倾向者，推荐普通肝素抗凝治疗。

首剂负荷量为80 IU/kg（或5000 IU静推），然后以18 IU/（kg·h）速度泵入，检测APTT,根据APTT调整肝素剂量。

最初24小时内每4-6小时检测一次APTT,使APTT尽快达到并维持正常对照值的1.5-2.5倍，之后可每日测一次。

值得注意的是，由于APTT检测结果的波动性，治疗初期需动态监测。

2、低分子肝素（LMWH）：临床应用的便利性、生物利用度、半衰期及量效关系均优于普通肝素，若无禁忌，多数患者可以安全使用。

但重度肥胖、孕妇、出血高风险者、药物抗凝强度不易检测者和肾功能不全者，在肌酐清除率低于30 ml/min或LMWH用量增加时，出血的危险性增大，需检测抗Xa因子活性并据此调节剂量。

3、维生素K拮抗剂（VKA）：
（1）华法林：常用剂量为起始5 mg口服，维持量2.5-5.0 mg/d。

高龄、体弱、营养不良、慢性心力衰竭或肝脏疾病起始剂量应<5 mg。

（2）双香豆素：口服，第一日100~200 mg，次日起用维持量，每日50~100 mg。

服药期间应定时测定凝血酶原时间。

手术后3天内、妊娠后期、哺乳期、肝、肾功能不全，严重的高血压及有出血倾
向者禁用。

4、其他抗凝药物：
（1）磺达肝素：人工合成戊糖，可选择性间接抑制Xa因子从而发挥抗凝血作用。

优点为起效迅速、不经肝脏代谢、不与非特异蛋白结合、生物利用度高达100%、药物动力学稳定，无需常规实验室监测，不引起血小板减少及出血并发症，更加安全、易化治疗。

目前尚无方便有效的拮抗剂，因此对进行创伤性诊断检查及有出血高风险的患者应慎用。

药物经肾脏代谢，有明显肾损伤者慎用。

（2）艾卓肝素：磺达肝素超甲基化衍生物，均为低聚木糖类肝素，同样可通过间接抑制Xa因子发挥抗凝作用。

无明显量效关系，但其出血发生率则有明显剂量-反应关系。

（3）水蛭素：IIa直接抑制剂，抗凝作用不需要血浆AT-III的存在，也不引起外周血液血小板减少，经肾脏清除。

（4）阿加曲班：精氨酸衍生的小分子肽，直接抑制IIa,抑制凝血酶诱导的血小板聚集，不引起血小板功能障碍和数量减少，抗凝作用迅速，可应用于肝素诱导的血小板减少症和不能耐受肝素者。

1、由一时性或可逆性诱发因素（服用雌激素、妊娠、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞推荐抗凝时程为3个月；
2、无明显诱因的首次肺栓塞（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗；
3、无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗；
4、对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议产期抗凝。