心衰患者病情观察

跌倒评分中危
病情评估
VTE风险评估（Padua评分表）
VTE≧4分，高危
03
第三部分
病情汇报
SBAR沟通模式
S-Situaion
(现状）
C2床，杨*，男，36岁，患者诉憋闷不适。现血压95/63mmhg，HR120次/ 分，静息状态下明显呼吸困难，伴卧位性咳嗽。
B-Background
(背景）
一例心衰患者护理病情观察
目录
CONTENTS
病情简介 观察评估 病情汇报 病情处置
01
第一部分
病情简介
病情介绍
患者，男，36岁
主诉：呼吸困难半月余
现病史：患者于半月前感冒受凉后开始出现活动后的气短、呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，就诊 于当地医院，行心脏超声示左室射血分数降低，予以中药治疗后症状缓解不明显，逐渐出现 夜间卧位性呼吸困难，现为求进一步诊治来院，门诊以"心功能不全"收治。
ALT
62.9 U/L
AST Y ﹣GT 尿酸 白介素-6
47.7 81.8 U/ L U/L
668.l 53.13 umol/ pg/ml L
ESR
19 mm/ h
辅助检查
心电图提示：
心脏彩超提示：
1、窦性心动过速
全心扩大
2、左心房负荷过重
左房扩大（前后径46mm）左室扩大（前后径68mm）
3、ST-T改变（ST ⅡⅢavF水平下移0.05mv,T1avL低平） 右房扩大（横径43mm） 右室扩大（前后径28mm）
20mg
02 静脉泵入去甲肾上腺素泵，暂停新活素泵
03 复查BNP、心电图
一的医般观嘱情察内况容
病情处置
效果观察
1、患者解小便600ml 2、患者由端坐卧位改为高枕卧位休息 3、复查心电图 4、患者心率将至103次/分，血压升至105/65mmhg 5、患者主诉呼吸困难较前缓解
谢谢
103 93
9937
63
60
62
40
20
0
7点
8点
9点
10点
11点
12点
13点
14点
收缩压
舒张压
心率
血压低、心率快
静脉推注去乙酰毛花苷 静脉泵入多巴酚丁胺
专科评估
8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000
0
7457.7 3月31日
BNP
4117.2
3552.2
4月1日
目前我已经协助患者取端坐位休息，并遵医嘱调高氧流量，减慢新活素泵速，做 好患者情绪安抚。您看，是否需要做心电图，联系床边心脏彩超？准备静脉推注 去乙酰毛花苷，准备去甲肾上腺升压药物以及酒精湿化吸氧？
04
第四部分
病情处置
病情处置内容
C2床 杨*，男，36岁 住院号：1234567
01 静脉推注0.9%氯化钠20ml+去乙酰毛花苷0.2mg+速尿
活动不受限 日常体力活动不引起明显气促、疲乏或心悸
活动轻度受限 休息时无症状，日常活动可引起明显气促、疲乏或心悸
活动明显受限 休息时可无症状，轻微日常活动可引起显著气促、疲乏或心悸
休息时也有症状，任何体力活动均会引起明显不适。 如无需静脉给药，可在室内或床边活动未Ⅳa级；不能下床活动并需静脉给药支持者为Ⅳb级
良好 ——
Braden评分：17分
跌倒风险评估（临床判定法）
跌倒低风险 跌倒中风险
跌倒高风险
昏迷或完全瘫痪
过去24h内有手术镇静史
使用2种及以上跌倒高风险药物
年龄≧80岁
住院前6个月内有2次及以上跌倒经历，或此 次住院期间有跌倒经历
存在步态不稳、下肢关节和/或肌肉疼痛、视 力障碍
6h内使用过镇静镇痛、安眠药物
胸部CT提示： 1、双肺感染、双下肺间质纤维化 2、肺气肿 3、心脏稍大
主动脉瓣少量反流 二、三尖瓣轻中度关闭不全 心功能不全 射血分数EF：35%
02
第二部分
观察评估
病情评估
血压/心率
140
120
113
115
112
100
102
92
104 95
9949
80
83
60
60
62
59
60
65
107 92
患者因扩张型心肌病，心功能不全入院。入院后已行强心利尿处理。
A-Assessment
(评估）
RRecommendation
（建议）
我查看了患者近2小时内小便少，BNP最高达7457pg/ml。患者收缩压始终在 80-90mmHg左右，心率在120次/分，为窦性心动过速。考虑患者目前急性左 心衰发作，患者最近一次血钾4.16mmol/L。
心功能Ⅳ级
风险评估
评分项目感Fra bibliotek觉潮
湿
活 动能 力
行 动 能力
营
养
摩擦力剪切力
Braden评分量表
1分 完全丧失 持久潮湿 卧床不起 完全不能 严重不良
有
评分及依据
2分
3分
严重丧失 轻度丧失
十分潮湿 偶尔潮湿
局限于椅 扶助行走
严重限制 轻度限制
不良 有潜在危险
中等 无
4分 未受损害 很少潮湿 活动自如 不受限制
4月2日
4195.1 4月3日
出入量
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1056
3月31日入院9.5小
时
11322000 4月1日24小时
2950 1440 4月2日24小时
入量
出量
静脉推注速尿 静脉泵入新活素
病情评估
纽约心脏协会NYHA心功能分级
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
症状
既往史：有长期饮酒史
入院诊断： 扩张型心肌病 慢性心功能不全急性加重 心功能Ⅳ级 肺部感染 肝功能不全
辅助检查
体格检查：T36.3℃ P 112次／分 R 20次／分 HR 112次／分，心律齐，BP 98/73mmHg
血生化 3月31日
NT proBNP
7457.7n g/ L
高敏C反 应蛋白
87.34 mg/ L