卵圆孔未闭全麻术后缺血性脑卒中1 例
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2 讨论
卵圆孔在胎儿的血流循环中起到单向阀的作用，使血液 从右心房流向左心房，因此来自胎盘的含氧血液可以绕过未 充气的肺，直接进入胎儿的体循环。出生后，婴儿肺血管阻力 降低，同时 LA 压升高，RA 压降低。原发隔被压在继发隔的 左边，两隔最终融合，留下卵圆窝，凹陷标志着卵圆孔的位置。 若大于 3 岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭。约 27% 的人群中存在卵圆孔未闭，大多数卵圆孔未闭无症状，但当正 常的心房压力梯度发生逆转时，心房水平就会发生从右至左 的心内分流通过卵圆孔，会引起严重的临床后果，包括反常性 栓塞、潜水员的减压病和直立性低氧血症综合征 [1-2]。这些现 象在围手术期可能因各种因素而加重。术中，出血、机械通气、 体位和麻醉引起的全身血管阻力下降可能都是发生右至左分 流的因素。术后，抗血小板或抗凝药物的停用、全身炎症和高 凝状态以及深静脉血栓形成等并发症，可能相互作用形成血 栓栓塞的高危环境。本例患者术前心脏彩超提示卵圆孔未闭， 既 往 虽 有 高 血 压 病 史，但 是 药 物 治 疗 术 前 血 压 控 制 良 好，术 中生命体征平稳，因心血管意外出现术后脑卒中风险较低 [3]。 有学者在对美国范围内对接受非心脏手术的患者进行的大规 模分析中，得出术前存在卵圆孔未闭的患者，围手术期缺血性 中风的风险较高。
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World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2021 Vo1.21 No.1
·病例报告·
卵圆孔未闭全麻术后缺血性脑卒中 1 例
王梦佳 1，樊龙 1，毛艳 1，李扬 2*，杨瑞 2
(1. 西安医学院，陕西 西安 710068；2. 陕西省人民医院麻醉科，陕西 西安 710068)
患 者 术 后 当 晚 00:50 左 右 突 然 出 现 昏 迷 状 态，呼 之 不 应，全身大汗，心电监护显示：T38.1℃，心率 115 次 / 分，血压 155/69mmHg。 实 验 室 检 查 示：肾 功 PCO217mmol/L，钾 离 子 3mmol/L，葡萄糖 15.98mmol/L，β- 羟基丁酸 2.71mmol/L。急 查颅脑 CT+CTA，颅脑 CT 平扫示：(1) 双侧侧脑室旁白质脱髓 鞘改变并多发腔梗。(2) 脑萎缩。头颅 CTA 示：①双侧颈内动 脉虹吸部钙斑；②右侧椎动脉 V3 段局部管径增粗，V4 段局 部未见显影；③左侧椎动脉 V4 段多发钙斑。患者体内股骨头 置换材质不明无法行头颅 MRI 检查。神经内科会诊后示：根 据病史查体及颅脑 CTA，考虑脑梗 ( 脑干 )，建议给予抗凝治 疗。呼吸内科会诊后示：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，建议 加强气道管理，翻身拍背，根据痰培养结果调整治疗方案。后 转入神经内科治疗，复查颅脑 CT+CTA 较前无变化，诊断脑梗 死急性期，定位在脑干或者丘脑，定性缺血可能性大。持续进 行抗凝治疗，加强气道管理，积极控制血糖、血压，继续抗感染 及营养支持等治疗。患者期间持续昏迷状态未见好转，且患 者持续高热，感染和脑干梗死导致均不排除，床旁腹部超声示 盆腔内未见明显Байду номын сангаас液暗区，给予物理降温及细菌培养检查抗 生素治疗。术后 15 天出现氧饱和度下降，最低至 50%，床旁
胸片提示：双肺渗出性病变，以右侧为著。给予尼可刹米及面 罩吸氧治疗，改善不明显。术后 17 天患者突然呼吸消失，氧 饱和度测不出，患者家属拒绝行气管插管、呼吸机辅助呼吸， 加大面罩吸氧，心肺复苏，持续胸外按压，给予尼可刹米、肾上 腺素、多巴胺抢救后，患者仍无自主呼吸、心跳，血压测不出， 术后 18 天凌晨 3 点 40 分宣布临床死亡。
关键词：卵圆孔未闭全；缺血性脑卒中；病例 中图分类号：R743 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2021.01.122 本文引用格式：王梦佳 , 樊龙 , 毛艳 , 等 . 卵圆孔未闭全麻术后缺血性脑卒中 1 例 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2021,21(01):274,277.
患者 8：3 入室后监测生命体征，BP 140/73 mmHg，HR 90 次 / 分，RR 21 次 / 分，SpO2 98%。给予咪达唑仑 2.0 mg、舒 芬太尼 15.0 ug、顺式阿曲库铵 14.0 mg、依托咪酯 16.0mg、丙 泊酚 50.0mg 静脉推注常规诱导后插入 7.0 气管导管，诱导平 稳，插管顺利。术中持续吸入 1.5% 七氟醚、静脉泵注 200ug/h 瑞芬太尼、16ug/h 右美托咪定维持术中镇静、镇痛，顺式阿曲 库铵 4-6mg 间断推注维持术中肌松。诱导后行右颈内静脉、 左侧桡动脉穿刺置管。超声引导下行 TAP 阻滞，每侧 0.25% 罗哌卡因 20mL。手术过程中测得两次动脉血气提示 PO2 分 别为 210.4mmHg 和 98.4mmHg。手术过程顺利，生命体征平 稳，历时 7h45min。患者 16:45 带管送入 PACU，15min 后清醒 拔管，拔管后 1h 送回病房，与病房交接，此时患者意识清楚， 回答切题，VAS 评分 3 分。
1 病例
患者，女，72 岁，55kg。因间断无痛性肉眼血尿 7 天前在 全麻下行膀胱镜检查电凝止血术，术后病理显示膀胱高级别 尿路上皮癌，部分呈腺样分化。拟在全麻下行腹腔镜膀胱全 切 + 子宫双附件切除 + 回肠膀胱术。既往有高血压病史 30 年， 血压最高 180/110mmHg，口服药物治疗。有糖尿病病史 13 年， 口服药物治疗，血糖控制欠佳；5 年前因左侧股骨头骨折行左 侧股骨头置换术，术后恢复良好。既往有脑梗病史，遗留左侧 肢体活动障碍。无家族遗传性疾病及神经精神疾病史。术前 体格检查左侧肢体肌力稍差。实验室检查未见明显异常。心 电图提示窦性心律，大致正常。肺功能提示轻度阻塞性通气 功能障碍，小气道病变。心脏超声示 EF59%，房间隔中部可 见回声中断，呈“搭错样”改变，大小 2mm，心房水平左向右少 量分流，提示：卵圆孔未闭。
卵圆孔在胎儿的血流循环中起到单向阀的作用，使血液 从右心房流向左心房，因此来自胎盘的含氧血液可以绕过未 充气的肺，直接进入胎儿的体循环。出生后，婴儿肺血管阻力 降低，同时 LA 压升高，RA 压降低。原发隔被压在继发隔的 左边，两隔最终融合，留下卵圆窝，凹陷标志着卵圆孔的位置。 若大于 3 岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭。约 27% 的人群中存在卵圆孔未闭，大多数卵圆孔未闭无症状，但当正 常的心房压力梯度发生逆转时，心房水平就会发生从右至左 的心内分流通过卵圆孔，会引起严重的临床后果，包括反常性 栓塞、潜水员的减压病和直立性低氧血症综合征 [1-2]。这些现 象在围手术期可能因各种因素而加重。术中，出血、机械通气、 体位和麻醉引起的全身血管阻力下降可能都是发生右至左分 流的因素。术后，抗血小板或抗凝药物的停用、全身炎症和高 凝状态以及深静脉血栓形成等并发症，可能相互作用形成血 栓栓塞的高危环境。本例患者术前心脏彩超提示卵圆孔未闭， 既 往 虽 有 高 血 压 病 史，但 是 药 物 治 疗 术 前 血 压 控 制 良 好，术 中生命体征平稳，因心血管意外出现术后脑卒中风险较低 [3]。 有学者在对美国范围内对接受非心脏手术的患者进行的大规 模分析中，得出术前存在卵圆孔未闭的患者，围手术期缺血性 中风的风险较高。
274
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2021 Vo1.21 No.1
·病例报告·
卵圆孔未闭全麻术后缺血性脑卒中 1 例
王梦佳 1，樊龙 1，毛艳 1，李扬 2*，杨瑞 2
(1. 西安医学院，陕西 西安 710068；2. 陕西省人民医院麻醉科，陕西 西安 710068)
患 者 术 后 当 晚 00:50 左 右 突 然 出 现 昏 迷 状 态，呼 之 不 应，全身大汗，心电监护显示：T38.1℃，心率 115 次 / 分，血压 155/69mmHg。 实 验 室 检 查 示：肾 功 PCO217mmol/L，钾 离 子 3mmol/L，葡萄糖 15.98mmol/L，β- 羟基丁酸 2.71mmol/L。急 查颅脑 CT+CTA，颅脑 CT 平扫示：(1) 双侧侧脑室旁白质脱髓 鞘改变并多发腔梗。(2) 脑萎缩。头颅 CTA 示：①双侧颈内动 脉虹吸部钙斑；②右侧椎动脉 V3 段局部管径增粗，V4 段局 部未见显影；③左侧椎动脉 V4 段多发钙斑。患者体内股骨头 置换材质不明无法行头颅 MRI 检查。神经内科会诊后示：根 据病史查体及颅脑 CTA，考虑脑梗 ( 脑干 )，建议给予抗凝治 疗。呼吸内科会诊后示：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，建议 加强气道管理，翻身拍背，根据痰培养结果调整治疗方案。后 转入神经内科治疗，复查颅脑 CT+CTA 较前无变化，诊断脑梗 死急性期，定位在脑干或者丘脑，定性缺血可能性大。持续进 行抗凝治疗，加强气道管理，积极控制血糖、血压，继续抗感染 及营养支持等治疗。患者期间持续昏迷状态未见好转，且患 者持续高热，感染和脑干梗死导致均不排除，床旁腹部超声示 盆腔内未见明显Байду номын сангаас液暗区，给予物理降温及细菌培养检查抗 生素治疗。术后 15 天出现氧饱和度下降，最低至 50%，床旁
胸片提示：双肺渗出性病变，以右侧为著。给予尼可刹米及面 罩吸氧治疗，改善不明显。术后 17 天患者突然呼吸消失，氧 饱和度测不出，患者家属拒绝行气管插管、呼吸机辅助呼吸， 加大面罩吸氧，心肺复苏，持续胸外按压，给予尼可刹米、肾上 腺素、多巴胺抢救后，患者仍无自主呼吸、心跳，血压测不出， 术后 18 天凌晨 3 点 40 分宣布临床死亡。
关键词：卵圆孔未闭全；缺血性脑卒中；病例 中图分类号：R743 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2021.01.122 本文引用格式：王梦佳 , 樊龙 , 毛艳 , 等 . 卵圆孔未闭全麻术后缺血性脑卒中 1 例 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2021,21(01):274,277.
患者 8：3 入室后监测生命体征，BP 140/73 mmHg，HR 90 次 / 分，RR 21 次 / 分，SpO2 98%。给予咪达唑仑 2.0 mg、舒 芬太尼 15.0 ug、顺式阿曲库铵 14.0 mg、依托咪酯 16.0mg、丙 泊酚 50.0mg 静脉推注常规诱导后插入 7.0 气管导管，诱导平 稳，插管顺利。术中持续吸入 1.5% 七氟醚、静脉泵注 200ug/h 瑞芬太尼、16ug/h 右美托咪定维持术中镇静、镇痛，顺式阿曲 库铵 4-6mg 间断推注维持术中肌松。诱导后行右颈内静脉、 左侧桡动脉穿刺置管。超声引导下行 TAP 阻滞，每侧 0.25% 罗哌卡因 20mL。手术过程中测得两次动脉血气提示 PO2 分 别为 210.4mmHg 和 98.4mmHg。手术过程顺利，生命体征平 稳，历时 7h45min。患者 16:45 带管送入 PACU，15min 后清醒 拔管，拔管后 1h 送回病房，与病房交接，此时患者意识清楚， 回答切题，VAS 评分 3 分。
1 病例
患者，女，72 岁，55kg。因间断无痛性肉眼血尿 7 天前在 全麻下行膀胱镜检查电凝止血术，术后病理显示膀胱高级别 尿路上皮癌，部分呈腺样分化。拟在全麻下行腹腔镜膀胱全 切 + 子宫双附件切除 + 回肠膀胱术。既往有高血压病史 30 年， 血压最高 180/110mmHg，口服药物治疗。有糖尿病病史 13 年， 口服药物治疗，血糖控制欠佳；5 年前因左侧股骨头骨折行左 侧股骨头置换术，术后恢复良好。既往有脑梗病史，遗留左侧 肢体活动障碍。无家族遗传性疾病及神经精神疾病史。术前 体格检查左侧肢体肌力稍差。实验室检查未见明显异常。心 电图提示窦性心律，大致正常。肺功能提示轻度阻塞性通气 功能障碍，小气道病变。心脏超声示 EF59%，房间隔中部可 见回声中断，呈“搭错样”改变，大小 2mm，心房水平左向右少 量分流，提示：卵圆孔未闭。