膝关节镜下关节清理加髌骨外侧支持带松解术治疗膝关节髌股关节炎

膝关节镜下关节清理加髌骨外侧支持带松解术治疗膝关节髌股
关节炎
谢贵杰;甘伟伟;何森荣
【摘要】Objective To investigate the effect of arthroscopic debridement under knee arthroscopy and lateral retinaculum release on treating patellofemoral arthritis of knee joint.Methods From 201 2 June to 201 3 Oct,58 patients with patellofemoral arthritis of knee joint who were treated with arthroscopic debridement under knee arthroscopy and lateral retinaculum release were analyzed retrospectively.The age of patients was 37~69 years (53.34 ±3.23 years on averag e),with 1 7 males and 41 females.Eighteen cases had knee joint patellofemoral arthritis in left,38 cases in right and 2 cases in both.Arthroscopic debridement under knee arthroscopy and lateral retinaculum release were used,combined with CPM machine and postoperative knee joint functional exercise of rehabilitation in analgesia.Results Fifty-seven cases had knee joint primary healing.One case had infection in surface incisional wound.No knee joint hematoma occurred.The average follow-up time was 5.5 months.56 cases had effects,and the effective rate was 95.6%.With reference to the improved Lysholm therapeutic effect evalu-ation criteria,49 cases were exellent,7 cases were good,and 2 cases were tolerable.The average score of pre-operative was (52.44 ±1 0.1 2) and that of post-operative was (88.67 ±7.1 3),with significant difference by paired t test (t=5.93,P<0.05).Conclusion After arthro-scopic debridement under knee arthroscopy and lateral
retinaculum release,there is pretty good clinical effect on patellofemoral arthritis of knee joint patients with obvious front knee patellar pain symptoms.%目的：探讨膝关节镜下关节清理加外侧支持带松解术治疗膝关节髌
骨关节炎的治疗效果。

方法对膝关节镜下关节清理加髌骨外侧支持带松解术治疗的膝关节髌股关节炎58例患者临床资料进行回顾分析，其中男性17例，女性41例，左膝18例，右膝38例，双膝2例。

患者年龄37～69岁，平均
（53．34±3．23）岁。

术后均结合康复功能锻炼手术前后随访均按改良Lysholm膝关节功能评分进行临床评价。

结果57例膝关节Ⅰ期愈合，1例表浅切口感染，均未发生膝关节血肿；平均随访5．5个月，治疗有效56例，有效率96．55％。

参照改良Lysholm疗效评定标准，优49例，良7例，可2例。

术前评分为（52．44±10．12）分，术后评分为（88．67±7．13）分，差异有统计
学意义（t＝5．93，P＜0．05）。

结论膝关节镜下关节清理和髌骨支持带松解术，治疗膝关节髌骨关节炎有较好的临床效果。

【期刊名称】《安徽医学》
【年(卷),期】2014(000)006
【总页数】3页(P797-799)
【关键词】膝关节镜;膝关节清理;外侧支持带松解;髌股关节炎;膝前痛
【作者】谢贵杰;甘伟伟;何森荣
【作者单位】247000 安徽省池州市人民医院皖南医学院附属池州市人民医院骨
外科;247000 安徽省池州市人民医院皖南医学院附属池州市人民医院骨外
科;247000 安徽省池州市人民医院皖南医学院附属池州市人民医院骨外科
【正文语种】中文
随着我国人口老龄化进展，人类生存寿命的延长，生活水平的提高，我国目前膝关节骨关节炎治疗的患者数量逐年增加［1］。

膝关节骨性关节炎在病理发生的不同阶段，按临床表现及病变所在的部位分为髌股关节炎、胫股关节炎和全膝关节骨性关节炎［2］。

髌股关节炎发生率较高，患者常见症状为膝关节前方疼痛，部分患者虽予以口服非甾体抗感染药物及行股四头肌功能锻炼等保守治疗可以缓解膝关节疼痛，但仍有大部分膝关节疼痛严重的患者症状经非手术治疗不能缓解。

2012年6月至2013年10月我院行膝关节镜下关节清理加髌骨外侧支持带松解术治疗保守治疗无效的髌骨关节炎患者58例，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料本组共58例患者，其中男性17例，女性41例，左膝18例，右膝38例，双膝2例。

患者年龄37～69岁，平均(53.34±3.23)岁。

病程12～120个月，平均36个月。

患者临床症状从膝关节疼痛以膝关节髌骨前方疼痛为主，关节弹响和交锁，部分患者有髌股关节内外侧关节间隙疼痛，膝关节胶着感，髌股关节负荷过大时疼痛明显，如行走痛、上下楼梯、长时间屈膝坐位时疼痛加重。

膝关节专科查体可见Q角增大(大于20°)35例，髌骨外侧关节间隙压痛49例，压髌试验(+)50例，膝关节Shelf征(+)55例，术前X线片检查提示膝关节外翻小于15°或内翻小于10°，无高位低位髌骨及髌骨半脱位。

膝关节MRI以髌股关节退变及内侧胫股关节退变表现为主。

1.2 手术方法采用腰麻、硬膜外麻醉或全麻，常规行膝关节镜手术操作。

选用膝关节髌下前外侧入路及前内侧入路。

膝前外侧切口进镜镜检，常规依次探查膝关节腔各间室，全面探查关节内结构，充分评估膝关节内病变相关情况及病变的程度。

术中清理膝关节内肥厚增生的滑膜皱襞，特别注意是否存在髌内侧滑膜皱襞卡压情
况，对于存在有膝关节内游离体及内外侧半月板撕裂损伤情况，进行游离体摘除及修切损伤的半月板。

然后重点评估髌股关节软骨退变情况，髌骨轨迹情况以及髌外侧支持带的紧张度。

于前内侧入路置入关节镜镜头，直视下于前外侧切口置入血管钳钝性分离深筋膜及外侧支持带滑膜层之间的解剖间隙，插入解剖剪刀距离髌骨外侧缘1 cm左右剪开滑膜关节囊及支持带。

彻底松解后，髌骨向内侧活动范围明显增加。

缝合膝前内前外侧切口，膝关节伸直位于髌骨外侧向关节腔内注射吗啡5 mg+罗派卡因5 ml+盐酸曲安奈德2 mg膝关节内封闭止痛便于膝关节早期功能
锻炼。

术后全下肢常规予以弹力绷带加压包扎。

麻醉苏醒后嘱患者行主动踝泵功能锻炼，预防下肢深静脉血栓。

术后第1 d开始口服非甾体抗炎药同时嘱患者行股
四头肌功能锻炼(持续2～3周)，并予以CPM肌行膝关节被动功能锻炼。

术后1
周患侧膝关节少负重，予以步行器辅助下行走，术后2～3周后逐渐增加患肢负荷，4～6周后完全负荷行走。

见图1～图4。

1.3 统计学方法应用SPSS 14.0进行统计分析，计量资料以均值±标准差(±s)表示，统计分析采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 术前MRIT1/T2表现
图2 手术切口图示
图3 松解前提示髌骨外移，髌骨软骨损伤
图4 松解后髌股关系恢复
2 结果
术后均无膝关节血肿发生，未发生下肢深静脉血栓，57例膝关节Ⅰ期愈合，1例
出现膝关节外侧表浅切口感染，经过抗感染治疗好转。

58例患者获得2个月～1
年的随访，平均5.5个月。

治疗有效56例，有效率96.55%。

膝关节疼痛明显缓
解或症状消失49例，7例存在膝关节行走过多或劳累后膝关节轻度疼痛，有2例患者症状少许缓解，过度负荷后疼痛仍然明显。

参照改良Lysholm疗效评定标准
［3］，优49例，良7例，可2例。

评分:术前(52.44 ±10.12)分，术后
(88.67±7.13)分，差异有统计学意义(t=5.93，P ＜0.05)。

37例患者复诊行髌骨Merchant位片，发现术前的髌股偏斜得以完全纠正。

3 讨论
髌股关节炎发病率在膝关节骨性关节炎中发病率中占有较高的比率，老年患者由于膝关节退变严重，发病率更高，是膝关节疼痛的常见原因，严重影响患者的生活及工作［4］。

膝关节髌股关节炎时伴有外侧支持带深浅两层的挛缩紧张，外侧髌旁的滑膜纤维瘢痕化，限制了髌骨在膝关节屈曲过程中的正常滑动，髌骨平衡稳定的软组织因素破坏，影响了髌骨的侧向稳定性，引起髌骨正常运动轨迹的改变，导致髌股关节运动障碍，进一步增加胫股关节压力，加重临床症状［5］。

由于髌股关节在活动中的对线异常，造成髌股关节炎膝前疼痛。

另外由于外侧支持带部位痛觉超敏和外侧髌旁软组织内瘢痕化后的神经过度分布，膝关节屈曲时髌骨外侧支持带过度紧张引起疼痛［6］。

髌骨外侧支持带挛缩是膝关节髌股关节炎的损伤修复代偿的进展结局［7］，而这种结局进一步加重髌股关节炎的症状，成为一种症状逐渐加重的恶性循环。

Merchant于1974年首先报道了行髌骨外侧支持带松解术，降低髌股关节压力，延缓膝关节骨关节炎病情进一步进展。

通过髌骨外侧支持带的松解，纠正了髌骨的移位或外侧倾斜，改变髌股关节适合角，改善髌股关节的压力分布情况，降低髌股关节接触应力，同时纠正了髌骨力线异常引起的髌骨关节面软骨变性，消除影响髌骨不稳定的软组织因素。

目前髌骨外侧支持带松解方式有:直接切开松解、关节镜帮助下切开松解和关节镜闭合下松解，前两种需要切开膝关节，创伤大。

关节镜下闭合松解，创伤小，康复快，可直视髌骨位置改变，调整松解的部位及程度［8，9］。

膝关节镜下髌骨外侧支持带松解术是缓解因髌股关节炎髌外侧压力增高引起疼痛较为有效的方法。

本文58例患者术前膝关节疼痛明显，49例术后疼痛症状
明显缓解，术后Lysholm评分较术前明显提高。

术前术后膝关节Merchant位片比较，58例患者中有37例髌骨偏斜较术前明显矫正，较好的恢复髌股关节关系。

证实关节镜清理加髌骨外侧支持带松解能明显缓解患者膝关节疼痛症状，有效改善膝关节功能。

对于能否有效减缓膝关节软骨退变，还需长期随访进一步观察。

我院术后随访发现改善最明显症状为膝关节疼痛及下蹲受限，合理的应用关节镜清理加髌骨外侧支持带松解，能有效的改善髌股关节炎导致的髌股关节紊乱引起的膝关节疼痛症状及膝关节屈伸功能障碍。

关节镜下行内侧支持带松解关键要点为掌握好支持带松解的范围。

笔者认为松解长度一般为胫骨外侧平台关节线水平至股外侧肌髌骨止点水平，距离髌骨外侧缘一般为1 cm，松解的深度一般为切断外侧支持带的深浅两层纤维，外侧关节囊及滑膜，松解应彻底确切，但同时注意不能松解过度，精确操作，避免不必要的损伤。

对于关节镜手术术后的康复功能锻炼也非常重要，术后合理的功能锻炼方案及患者治疗的配合依从性是恢复关节功能的重要因素。

本文中术毕于关节腔内注射“鸡尾酒”配方［10］，术后疼痛减轻，术后第1 d开始服用非甾体抗炎药物，渐进式
增加锻炼负荷，患者膝关节功能通过平均2～12个月的随访，均改善明显。

关节镜下关节清理加外侧支持带松解术，能有效改善膝关节内环境，降低髌股关节压力，有效阻止髌股关节软骨进一步退变，纠正髌骨运动轨迹及髌骨力线［11］，明显改善膝关节疼痛症状及膝关节功能。

该术式创伤小、恢复快、疗效好，是关节外科医师治疗膝关节髌股关节炎的较好选择。

参考文献
(2014－02－07收稿 2014－04－02修回)
【相关文献】
［1］王予彬，王惠芳，李文峰，等.关节镜下清理髌外侧支持带松解治疗膝关节骨性关节炎［J］.中国矫形外科杂志，2013，6(11):829 －831.
［2］马启东，郑华军，张连启.手术松解外侧支持带治疗骸股骨性关节炎［J］.中国医师进修杂志，2008，7(29):66.
［3］ Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scorine scale［J］.AmJSports Med，1982，10(2):150 －154.
［4］李念虎，周英祝，邓晋丰.髌股关节骨性关节炎概况［J］.中国中医骨伤科杂志，2014，
12(6):57－59.
［5］危立军，罗军，沈烈军，等.关节镜辅助髌骨外侧小切口治疗老年髌股关节炎［J］.实用医学杂志，2012，28(4):685－686.
［6］ Fulkerson JP.Diagnosis and treatment of patients with patellofemoral pain［J］.Am
J Sports Med，2002，30(5):447 －456.
［7］ Anis AA，Farahmand F.Biomechanics:estensormechanism of the kee［J］.Current Orthop，1996，4(10):102.
［8］周正凯，雷文学，刘道德.关节清理术结合外侧支持带松解治疗膝关节骨关节炎［J］.临床骨科杂志，2007，10(5):450－451.
［9］刘洪涛，房清敏，修红闽，等.关节镜下髌骨外侧支持带松解治疗髌骨外侧压迫综合症［J］.中华物理医学杂志，1998，20(2):222.
［10］王思群，夏军，魏亦兵，等.全膝关节置换术围手术期疼痛的综合控制的临床研究［J］.中华关节外科杂志，2008，14(2):280－286.
［11］杨红梅，任海霞，赵春成，等.关节镜下髌骨外侧支持带松解在治疗膝骨性关节炎中的应用
体会［J］.临床骨科杂志，2010，13(1):28 －29.。