骶尾部藏毛窦的外科治疗进展

骶尾部藏毛窦的外科治疗进展
张　林1,2,许明月1,顾立强1,陈　硕1,吐尔洪·买买提明2
(1.天津市人民医院,天津300121;2.新疆和田地区人民医院,新疆和田848000)
[关键词]　骶尾部藏毛窦;伤口开放技术;中线闭合技术;偏离中线闭合技术
doi :10.3969/j.issn.1008-8849.2020.16.026
[中图分类号]　R753.3　[文献标识码]　A　[文章编号]　1008-8849(2020)16-1817-03 藏毛疾病是人体毛囊在皮肤的褶皱区域出现的
一种慢性感染性疾病,最常见于天生的裂隙部位[1],尤其常见于骶尾部。

骶尾部藏毛窦是指发生在臀裂区域的毛囊感染,常呈慢性间歇性发作,亦可表现为急性脓肿形成,很难自愈,是一种常见疾病,好发于青年,男性多于女性。

1833年,Herbert Mayo 首先描述了含有毛发的窦道这一概念,但直到1880年此类疾病才被Hodge suggest 正式命名,在拉丁文中pilus 为毛发nidus 为巢,藏毛窦故由此得名[2]。

国外统计其发病率大约为26∶100000,主要影响成年男性的工作和学习[3]。

许多因素与病因有关,如
过多的体毛、臀沟深度、肥胖、久坐、旅行或驾驶、家
族史、毛囊炎以及卫生条件差等[2]。

骶尾部藏毛窦一旦确诊,手术治疗是唯一治愈的方法[4]。

现就目前骶尾部藏毛窦外科治疗研究进展作一文献回顾。

1　急性期手术治疗
骶尾部藏毛窦急性期表现为脓肿形成或窦道引流不畅导致感染,两者均应选择相对简单的处理方
案———切开引流。

脓腔一般延伸至臀沟的两侧,切口应尽量选择偏离中线并深达皮下组织,打开脓肿分隔,确保引流通畅。

周围皮肤应每周刮一次毛,以防止毛发再次进入。

激光长效脱毛也被认为是有效的控制办法[5]。

但即使这样,也有相当一部分患者
出现复发或慢性窦道形成,最终需要接受进一步手术治疗。

2　慢性期手术治疗
2.1　切除病灶,伤口开放(open healing)技术　可先用探针探查窦道走行方向,大致确定藏毛窦病变范围大小,合理设计切口。

沿窦道及皮肤瘢痕外,完整切除病灶至正常皮肤及皮下组织,深达骶骨筋膜。

彻底止血,纱布填塞伤口。

此方法操作简单,伤口二期愈合需要长期换药护理。

Berthier 等[6]在一项随机研究的荟萃分析中报道,伤口开放技术并没有增加术后复发率。

Al -Khamis 等[7]学者通过一项对2530例患者的研究发现,伤口开放技术的复发率低于其他类型手术。

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[收稿日期]　2019-05-25
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2.2　切除病灶,伤口一期中线闭合(midline clo⁃sure)技术　切除病灶方法与伤口开放法相同,然后在中线处逐层间断缝合关闭皮下组织及皮肤。

Zagory等[8]回顾性分析了60例21岁及以下的藏毛窦患者,平均年龄15.0岁(13~20岁),一期缝合与伤口放开、皮瓣移植相比,复发率低、住院时间短,认为在儿科人群中切除病灶一期缝合是最好的选择。

但在成年患者中,此技术在复发率和术后伤口并发症方面,与伤口开放技术和偏离中线闭合技术相比,明显处于劣势[3,6,9]。

2.3　偏离中线闭合(off-midline closure)技术2.
3.1　Karydakis皮瓣　1965年希腊人Karydakis 开始用此技术治疗骶尾部藏毛窦。

他认为中线缝合会在臀肌使用过程中产生相当大的张力,应转移切口以优化伤口愈合[10]。

他的同名技术包括根据病灶的位置,在中线旁至少1cm处做一偏中线的椭圆形切口,斜形完整切除病灶病变组织、脂肪至骶骨筋膜;充分游离靠近中线侧皮瓣;移动皮瓣至对侧、侧方缝合:可分层间断缝合,避免残留死腔。

他对7471名患者进行2~20年随访显示复发率低于1%[10]。

随后其他学者运用此术式也得到了较低的复发率[11-12]。

2.3.2　Limberg皮瓣　Limberg皮瓣也称为菱形皮瓣,手术步骤包括在藏毛窦病变区域做好菱形标记;完整切除病变达骶骨筋膜;游离一个包含皮肤、皮下组织和覆盖臀大肌的筋膜的皮瓣;将皮瓣提起和旋转,以覆盖中间菱形缺损。

此皮瓣为伤口提供了一个正常皮肤下的无张力愈合。

Kanlioz等[13]研究报道在476例藏毛窦患者中,292例患者实施Limberg 皮瓣转移术,184例患者给予一期缝合术,随访(4.38±2.12)年后,Limberg皮瓣术后复发率仅为7.87%,而一期缝合术后复发率是Limberg皮瓣术后的三倍多。

更有研究表明在复发性骶尾部藏毛窦治疗中,Limberg皮瓣与Karydakis皮瓣相比较,在术后并发症、住院时间、早期复工、疼痛评分、患者满意度和伤口愈合时间方面存在优势[14]。

2.3.3　Bascom臀裂抬高术　先将两侧臀部挤压在一起,标记出两侧皮肤的接触缘;行椭圆形切口切除瘢痕皮肤及窦道;然后全层游离对侧皮瓣跨越臀沟;将邻近臀部肌肉的深部皮下组织缝合以拉平臀沟;缝合皮肤在中线以外,并放置皮下引流防止积液。

Bascom等[15]曾报道,其为30名其他手术失败的患者成功实施了Bascom臀裂抬高手术,并且在2年的随访中只有1例复发。

Dutkiewicz等[16]在对50例骶尾部藏毛窦患者进行了Bascom臀裂抬高术后,复发率为2.04%。

Bascom臀裂抬高手术在复发性骶尾部藏毛窦的治疗中,较伤口开放技术和一期缝合技术复发率更低;在原发性骶尾部藏毛窦治疗时,和
Limberg皮瓣在术后并发症及复发率方面疗效相当[17]。

2.3.4　V-Y皮瓣推进术　术前先标记好病灶切除范围及V型皮瓣位置,椭圆形切除病灶区域,游离皮瓣;将皮瓣向中线推进;间断无张力缝合推进皮瓣的边缘,消除了病灶切除留下的缺损区域,最后将皮瓣关闭为Y型。

Eryilmaz等[18]报道了在43例接受该技术治疗的骶尾部藏毛窦患者中,只有1例出现复发,但有90.7%的患者对伤口瘢痕不满意。

Demiryilmaz等[19]为34例原发性骶尾部藏毛窦患者和11例复发性骶尾部藏毛窦患者实施了V-Y皮瓣推进术,术后平均随访25个月,无皮瓣坏死及伤口裂开,2例出现血清肿,3例出现肛周区域伤口感染延迟愈合,手术后并发症及复发率低,同时缩短了住院时间和恢复工作的时间。

3　讨 论
骶尾部藏毛窦发病率较高,此病与局部摩擦刺激和藏毛囊肿形成有关[20]。

骶尾部藏毛窦的主要致病因素是天然的臀裂部位和皮肤中线小凹的存在。

在天生的臀沟裂隙区域,毛囊收集碎屑后,这些碎屑嵌入真皮下面,随着角蛋白的积累而导致毛囊膨胀,最终形成脓肿及慢性窦道。

骶尾部藏毛窦常用的手术方式分为伤口开放技术、一期中线闭合技术、偏离中线闭合技术三大类。

伤口开放技术的优点在于复发率低、术后并发症少,但需要较长的伤口愈合时间,长时间影响患者术后的学习和工作,但此技术不应与单纯切开引流相混淆,伤口开放技术的前提是病灶必须彻底切除。

一期中线闭合技术的优势在于伤口原位缝合后缩短了愈合时间和复工时间,但其缝合一般存在较大张力,术后复发率和伤口裂开等并发症高于偏离中线技术。

偏离中线闭合技术提供了很多不对称的转移皮瓣的方法来覆盖伤口缺损区域,其术后伤口愈合快、住院时间短、复发率低。

目前尚无证据提示某一种皮瓣转移技术较其他具有明显优越性,但很多学者经过大量研究证明Karydakis皮瓣和Limberg皮瓣为应用较为成功的皮瓣技术。

在复发性骶尾部藏毛窦的治疗上,Bascom臀裂抬高术显示出了可靠性。

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即使偏离中线闭合技术已被国内外学者广泛认可,但我国大部分地区仍以伤口开放技术和中线闭合技术为主要治疗方式。

分析其原因所在,笔者认为可能与外科/结直肠外科医生重视程度不足有关,地区发病率的高低、就诊人数及手术量的多少也有一定影响。

此病在新疆和田地区发病率高,多见于青年男性。

在疾病高发地区,治疗方式选择是否合理直接关系到患者的疗效、复工时间及所产生的医疗费用。

急性期患者应尽量选择单纯切开引流术,争取二次手术治愈。

如急性期合并病灶范围较小者,也可选择伤口开放技术,避免二次住院手术带来的痛苦和费用。

慢性期患者应尽量选择偏离中线闭合技术,皮瓣的选择尚存在争议,术前应考虑到患者对伤口瘢痕的满意度。

总之,骶尾部藏毛窦的治疗需要根据外科医生的经验、患者的偏好以及疾病的严重程度来决定。

快速的伤口愈合、降低术后并发症、最低复发率、缩短恢复期是所有医生和患者的共同目标。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。

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