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方/账册销毁申请表
申请部门
申请日期
销毁类别
麻醉处方第一类精神药品处方专用账册其他
序号
起始日期
终止日期
数量
交回人
合计
销毁方式
申请人
药学部门负责人意见
年 月 日
分管院长意见
年 月 日
销毁人1： 销毁人2：
备注：
