儿童烟雾病临床特征及其脑硬膜颞浅动脉融通术疗效分析

儿童烟雾病临床特征及其脑硬膜颞浅动脉融通术疗效分析朱兵;暴向阳;段炼
【摘要】目的：探讨儿童烟雾病临床特征及实施脑硬膜颞浅动脉融通术( EDAS )的预后。

方法根据患者第1次手术时的年龄,将2004年1月-2010年12月317例接受EDAS的儿童烟雾病患者分为3组：幼儿组(年龄<3岁,16例),学龄前组(年龄3~6岁,42例),青少年组(>6~17岁,259例)。

回顾性分析患者的临床资料并对手术疗效进行评估。

结果(1)3组患者中,手术干预前脑梗死发生率幼儿组(81．2%,13/16)和学龄前组(69．0%,29/42)显著高于青少年组
(48．3%,125/259),差异有统计学意义(χ2=11．741,P<0．01)；(2)手术干预前原脑梗死体积增大或在不同部位脑梗死再发率幼儿组(62．5%,10/16)高于学龄前组(31．0%,13/42)和青少年组(3．9%,10/259),差异有统计学意义
(χ2=77．437,P<0．01)；(3)总体预后优良率为86．4%(274/317),3组间比较,差异有统计学意义(χ2=9．026,P<0．02)。

结论烟雾病幼儿患者病情进展迅速,临床预后差；对儿童烟雾病患者及早实施EDAS安全有效。

%Objective To investigate the clinical features of moyamoya disease in children and the prognosis of encephaloduroarteriosynangiosis ( EDAS) . Methods According to the age of first operated patients,317 children with moyamoya disease who received EDAS from January 2004 to December 2010 were divided into 3 groups:infant group (n=16,<3 years of
age),preschool group (n=42,3 to 6 years of age),and adolescent group (n=259,6 to 17 years of age). The clinical data and the efficacy of operation of the patients were analyzed retrospectively. Results (1) Among the 3 groups of patients,the incidences of cerebral infarction in the infant group
(81. 2%,13/16) or the preschool group (69. 0%,29/42) before procedure were significantly higher than the adolescent group (48. 3%,125/259). There were significant differences (χ2 =11. 741,P<0. 01). (2) Before surgical intervention,the infarct volume enlargement or the recurrence of infarction rate at different parts of brain in the infant group (62. 5%,10/16) was higher than that of the preschool group (31. 0%,13/42) and adolescent group (3. 9%,10/259). There was significant difference (χ2 =77. 437,P <0. 01). (3) The overall rate of favourable prognosis was 86. 4% (274/317). There were significant differences between the 3 groups (χ2 =9.
026,P<0.02). Conclusion The conditions of children with moyamoya disease progresses rapidly and their clinical prognosis is poor. It is safe and effective to perform EDAS early moyamoya disease in children.
【期刊名称】《中国脑血管病杂志》
【年(卷),期】2014(000)006
【总页数】5页(P284-288)
【关键词】脑底异常血管网病;儿童;脑梗死;预后;脑硬膜颞浅动脉融通术
【作者】朱兵;暴向阳;段炼
【作者单位】100071 北京，军事医学科学院附属解放军第三○七医院神经外
科;100071 北京，军事医学科学院附属解放军第三○七医院神经外科;100071 北京，军事医学科学院附属解放军第三○七医院神经外科
【正文语种】中文
nangiosis
烟雾病是以双侧颈内动脉末端进展性狭窄或闭塞，同时伴脑基底形成异常血管网为特征的脑血管疾病。

儿童患者常表现为反复发作的肢体无力、失语、头痛等短暂性脑缺血发作 (TIA)症状[1-4]。

由于烟雾病属于进展性、不可逆性的脑血管疾病，患者脑缺血状态在得不到自身代偿和外界干预改善的情况下，常导致脑梗死的发生。

发生脑梗死的患者通常出现神经功能缺损症状，生活质量随之下降。

目前，手术治疗儿童烟雾病已得到广泛认可[5]，及早手术治疗可以逆转患者的病程。

然而，有
研究指出低龄儿童患者，尤其<3岁的患儿，其病情进展快、手术干预前脑梗死发生率高，预后差[6]。

为探讨国内儿童烟雾病患者临床特征，观察手术治疗效果，
我们回顾性分析了接受脑硬膜颞浅动脉融通术(encephaloduroarteriosynangiosis,EDAS) 317例儿童患者的临床资料，对患者临床特征及手术预后进行评估。

1.1 对象
2004年1月—2010年12月在军事医学科学院附属解放军第三〇七医院神经外
科诊断为烟雾病或烟雾综合征并住院行EDAS的317例烟雾病儿童患者(≤17岁)，男163例，女154例，年龄为9～204个月，平均(108±45)个月。

入组患者中，279例行双侧EDAS，分期实施手术，经评估后先对一侧手术，3个月后在对侧手术。

38例接受单侧EDAS(未进行对侧手术23例，全脑DSA只发现一侧大脑半球异常13例，外院已完成一侧手术2例)。

1.2 方法
手术参照松岛术式进行[7-8]。

在全身麻醉下，游离出约1 cm宽、7 cm长的颞浅动脉筋膜条，分开颞肌做3 cm×8 cm游离骨瓣，切除1 cm×6 cm硬膜，将带颞浅动脉的筋膜条贴敷在蛛网膜表面，边缘缝合于硬膜，还纳骨瓣、关闭切口。

术后给予常规抗炎、补液治疗。

1.2.1 诊断标准和分组：根据影像学诊断，参照日本厚生省制定的诊断标准[5]，烟雾病的诊断符合：(1)病因未明，在DSA或MR血管成像(MRA)上显示颈内动脉末端或大脑前动脉/大脑中动脉起始部狭窄或闭塞；(2)脑基底出现异常血管网；(3)大脑双侧均符合前两项的表现。

只有一侧符合前两项表现或在前两项的基础上合并一种疾病(如自身免疫性疾病、唐氏综合征、甲状腺功能亢进、神经纤维瘤病等)的患者诊断为烟雾综合征。

本组除1例青少年患者和4例幼儿患者因对比剂过敏或不
能配合麻醉未行DSA检查外，其余患者术前均行全脑DSA检查确诊为烟雾病或
烟雾综合征。

对未行DSA检查的5例患者根据MRA和CT血管成像(CTA)表现确诊。

根据首次手术时的年龄将患者分为3组，幼儿组(年龄<3岁，16例)，学龄前组(年龄3～6岁，42例)，青少年组(>6～17岁，259例)。

1.2.2 临床特征分析：通过对比患者临床症状和手术干预前、后影像资料，统计各组患者术前是否发生脑梗死、脑梗死是否再发以及与手术相关的脑梗死的发生情况。

通过查阅病史发现术前已发生脑梗死的患者起病急骤、入院时体格检查可见神经功能缺损。

入院后的影像检查结果提示脑梗死灶已呈陈旧性、液化性改变。

术前再发脑梗死包括已有梗死体积明显增加，或在不同部位出现新的梗死灶，所有再发脑梗死均经过与新近发生脑梗死时影像学表现(CT、MR、正电子发射体层摄影)对比，并与首发脑梗死影像比较，同时具有相应的脑梗死症状与之对应。

手术相关性脑梗死指手术后2周内发生的脑梗死，具有相应临床症状和影像学表现的支持。

1.2.3 手术预后分析：利用患者住院时预留的联系方式和术后到我院复查的机会进行随访，平均随访时间为46个月(25～106个月)。

参照已有研究的评估标准将临
床预后分为4个水平，优秀：术前症状消失，无遗留神经功能缺损；良好：术前
症状消失，神经功能缺损仍存在；一般：症状有所缓解；差：症状不能缓解甚至加重[9-10]。

1.3 统计学分析
使用SPSS 17.0统计软件包，对3组患者术前脑梗死发生率、术前脑梗死再发率、手术相关性脑梗死发生率、预后优良率进行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 术前临床特征
3组患者术前均以TIA合并脑梗死为主要临床表现，脑出血少见，幼儿组和学龄前组中未发现脑出血患者，在青少年组中发现17例患者脑出血。

3组患者性别比例
接近，术前脑梗死发生率差异有统计学意义(χ2=11.741，P<0.01)。

幼儿组和学
龄前组术前脑梗死发生率高于青少年组，其中幼儿组和学龄前组比较，差异无统计学意义(χ2=0.864，P=0.353)；学龄前组和青少年组比较，差异有统计学意义
(χ2=6.249，P=0.012)；幼儿组和青少年组比较，差异有统计学意义(χ2=6.559，P=0.010)。

见表1。

2.2 术前再发脑梗死特点及手术时间
手术干预前，幼儿组9例已发生脑梗死的患者分别于首发症状后0.5～9.0个月在
其他部位再发脑梗死；1例患者的脑梗死体积在首发症状后1个月明显增大。

该组患者术前梗死体积增大或在不同部位出现新的梗死灶距首发症状的平均时间为3.7个月，首次出现症状与首次手术的平均时间为4.5个月。

学龄前组患者中，13例
患者术前原有梗死体积增大或在新的部位出现梗死，距离首发症状的平均时间为7.7个月，首次出现症状与第1次手术的平均时间为15.2个月。

青少年组患者中，10例术前原有梗死体积增大或在新的部位出现梗死，距离首发症状的平均时间为20.6个月，首次出现症状与第1次手术的平均时间为31.3个月。

见表2。

317例患者中，术前已有脑梗死体积增大或在其他部位再发脑梗死共33例(10.4%)，3组中以幼儿组最高(62.5%)，青少年组最低(3.9%)，差异有统计学意义(χ2=77.437，P<0.01)。

其中幼儿组与学龄前组比较，差异有统计学意义
(χ2=4.819，P=0.028)；学龄前组与青少年组比较，差异有统计学意义
(χ2=37.584，P<0.01)，幼儿组与青少年组比较，差异有统计学意义(χ2=77.464，P<0.01)。

见表2。

2.3 手术相关性梗死发生率及手术预后分析
全组患儿手术相关性脑梗死发生率为8.8%，幼儿组手术相关性脑梗死发生率高于学龄前组和青少年组，但总体比较差异无统计学意义(χ2=2.860，P>0.05)。

以脑
梗死发生率最高的幼儿组与最低的青少年比较，差异亦无统计学意义(χ2=2.467，P>0.05)。

见表3。

平均随访时间为46.2个月。

3组患者临床预后总优良率为86.4%，3组间比较，
差异有统计学意义(χ2=9.026，P<0.02)。

幼儿组与学龄前组比较差异有统计学意
义(χ2=4.641，P=0.031)，幼儿组与青少年组比较差异有统计学意义(χ2=13.390，P<0.01)；学龄前组与青少年组比较差异无统计学意义(χ2=0.886，P=0.352)。

见表3。

正确诊断并及时手术干预对低龄儿童烟雾病患者的预后至关重要，其病情进展迅速不允许手术拖延。

Karasawa等[11]发现，术前发生脑梗死的烟雾病患者中大约36%<3岁。

当患儿发生脑梗死时，从首次发生脑梗死至脑梗死体积进一步增大或在新的部位再发脑梗死的平均时间<3个月。

另有研究认为，烟雾病患儿术前发生脑梗死会导致患儿预后差及智力损害[12]。

本研究显示，尽管幼儿组和学龄前组患儿发生脑梗死概率高、预后差，但及早实施手术治疗可获得较好的疗效。

有研究表明，对患儿进行手术后神经功能的恢复要优于成年人，可能因为未成熟的大脑可塑性较强的缘故[13]。

Matsushima等[14]也建议对儿童烟雾病及早手术，他们发现发病<2岁的烟雾病患儿智力的恢复非常差，即使确诊后1年内行间接血管融通术亦不能改善预后。

原因可能是患儿病情进展
迅速，短时间内发生了脑梗死。

由于患儿不能自诉病情，多由家长或其监护人发现异常后逐级就诊，往往不能在第一时间确诊烟雾病。

事实上，一旦确诊患者为烟雾病时，应及早对病情进行评估并作出相应的治疗计划。

如果患儿有双侧病变时，手术前需要评估对哪侧大脑半球先实施手术；若发生脑梗死时，要判断对梗死一侧还是缺血一侧先进行手术。

在发生大范围梗死时，我们往往先行对侧手术以保护完整一侧大脑半球；若梗死范围较小，则应先对梗死侧行手术治疗，将脑组织坏死带来的危害降至最低。

另外还应考虑两次手术的合理间隔。

有学者认为，间接血管吻合术后2周血流开始重建，术后3个月可通过影像学观察血流重建情况，术后6个
月时颅内血流较术前有显著增加[15-16]。

在我们的研究中，幼儿组患儿出现首发
症状与术前再发脑梗死的平均间隔为3.7个月，所有与手术有关的梗死均发生于术后2周内。

因此，若需进行两次手术，其间隔可为1～ 3个月。

本研究中，出现幼儿组手术相关性梗死发生率高于另外两组的现象，这可能与患儿对手术创伤引起的应激反应、脑血流动力学改变适应能力差等因素有关。

但无证据表明手术会对患儿的远期预后产生不良影响。

此外，有文献报道，儿童烟雾病患者大脑缺血严重，病情进展迅速，因而不能区分手术后2周内发生的脑梗死属于自
然病程还是与手术相关[17]。

总之，脑梗死在儿童烟雾病患者(尤其是幼儿患者)中发生率高，患儿病情进展迅速，预后差，应及早进行手术干预。

另外，本研究幼儿组手术相关性脑梗死的发生率高于学龄前组和青少年组，说明幼儿患者手术耐受性较差，围手术期应对患儿加强监护和管理。

及早实施EDAS对儿童烟雾病患者相对安全并且是必要的。

【相关文献】
[1]Ikezaki K,Han DH,Kawano T,et al.A clinical comparison of definite moyamoya disease between South Korea and Japan [J].Stroke,1997,28(12):2513-2517.
[2]段炼,孙伟建,杨伟中,等.国人烟雾病临床特征探讨[J].中国临床神经外科学杂志,2005,4(8):269-271.
[3]Kim SK,Cho BK,Phi JH,et al.Pediatric moyamoya disease:an analysis of 410 consecutive cases[J].Anna Neurol,2010,68(1):92-101.
[4]刘鹏,李德生,咸鹏,等.儿童出血型烟雾病的临床特征和手术疗效观察[J].中国脑血管病杂
志,2012,9(9):449-454.
[5]Smith ER, Scott RM.Spontaneous occlusion of the circle of Willis in children:pediatric moyamoya summary with proposed evidence-based practice guidelines.A
review[J].Neurosurg Pediatr, 2012,9(4):353-360.
[6]Kim SK,Seol HJ,Cho BK,et al.Moyamoya disease among young patients:its aggressive clinical course and the role of active surgical treatment[J].Neurosurgery,2004,54(4):840-846.
[7]Matsushima Y,Fukai N,Tanaka K,et al．A new surgical treatment of moyamoya disease in children:a preliminary report[J]．Surg Neurol,1981,15(4):313-320.
[8]Giatromanolaki A,Sivridis E,Brekken R,et al.The angiogenic vascular endothelial growth factor/flk-1(KDR)receptor pathway in patients with endometrial carcinoma:prognostic and therapeutic implications[J].Cancer,2001,92(10):2569-2577.
[9]Tripathi P,Tripathi V,Naik RJ,et al.Moyamoya cases treated with encephaloduroarteriosynangiosis[J].Indian Pediatr,2007,44(2):123-127．
[10]Fung LW,Thompson D,Ganesan V.Revascularisation surgery for paediatric moyamoya:a review of the literature [J].Childs Nerv Syst,2005,21(5):358-364.
[11]Karasawa J,Touho H,Ohnishi H,et al.Long-term follow-up study after extracranial-intracranial bypass surgery for anterior circulation ischemia in childhood moyamoya disease[J].J Neurosurg,1992,77(1):84-89.
[12]Ohtaki M, Uede T,Morimoto S,et al.Intellectual functions and regional cerebral haemodynamics after extensive omental transplantation spread over both frontal lobes in childhood moyamoya disease[J].Acta Neurochir (Wien),1998,140(10):1043-1053.
[13]Johnston MV.Plasticity in the developing brain:implications for rehabilitation[J].Dev Disabil Res Rev,2009,15(2):94-101.
[14]Matsushima Y,Aoyagi M, Masaoka H,et al.Mental outcome following encephaloduro- arteriosynangiosis in children with moyamoya disease with the onset earlier than 5 years of age [J].Childs Nerv Syst,1990,6(8):440-443.
[15]Kuroda S,Houkin K.Bypass surgery for moyamoya disease:concept and essence of surgical techniques[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2012,52(5):287-294.
[16]Patel NN,Mangano FT,Klimo P Jr.Indirect revascularization techniques for treating moyamoya disease[J].Neurosurg Clin N Am,2010,21(3):553-563.
[17]Duan L,Bao XY,Yang WZ,et al.Moyamoya disease in China: its clinical features and outcomes[J].Stroke,2012,43(1):56-60.。