100例非手术性根管再治疗病因分析

100例非手术性根管再治疗病因分析
朱琳虹;姜雨然;陆雪莲;张敬;张莹;郭飞行;林文慧;李艳青
【摘要】目的分析100例非手术性根管再治疗的病因,强调规范化根管治疗术的重要性.方法随机选取2014年10月-2017年2月我院收治需行非手术性根管再治疗患者100例、患牙184颗作为根管再治疗组,在我院行首次行根管治疗患者100例、患牙172颗作为对照组,分析行非手术性根管再治疗的病因,术后2年来我院复诊,并根据术后质控标准对患者愈后情况进行分析和比较.结果 184颗进行非手术性根管再治疗的患牙中,遗漏根管68颗,占36.95%;髓腔入路欠佳42颗,占21.89%;充填不完善26颗,占14.23%;C型根管20颗,占10.97%;底穿、根管侧穿13颗,占6.66%;冠渗漏8颗,占3.75%;器械分离4颗,占2.28%;根管内异物3颗,占2.90%.根管再治疗组治疗成功率(70%)低于对照组(86%)(χ2=10.244,P=0.001).结论根管再治疗病因多样,过程复杂,愈后相对于首次根管治疗较差,因此首次规范的根管治疗技术对于控制根管感染十分重要.
【期刊名称】《宁夏医科大学学报》
【年(卷),期】2017(039)008
【总页数】4页(P950-953)
【关键词】根管再治疗;根管侧穿;规范化根管治疗
【作者】朱琳虹;姜雨然;陆雪莲;张敬;张莹;郭飞行;林文慧;李艳青
【作者单位】宁夏医科大学总医院口腔医院牙体牙髓科,银川 750004;宁夏医科大学研究生学院,银川 750004;宁夏中卫市妇幼保健院计划生育服务中心口腔科,中卫755000;宁夏医科大学总医院口腔医院牙体牙髓科,银川 750004;宁夏医科大学总
医院口腔医院牙体牙髓科,银川 750004;宁夏医科大学研究生学院,银川 750004;宁夏医科大学研究生学院,银川 750004;宁夏医科大学总医院口腔医院牙体牙髓科,银川 750004
【正文语种】中文
【中图分类】R781.33
现代根管治疗术即通过清创、化学和机械预备彻底除去根管内感染源，并严密充填根管以促进根尖周病变的愈合或防止发生根尖周病变，它是目前治疗因根管感染而导致牙髓炎及根尖周炎的最佳方法，可提高患牙的保存率[1]。

但由于根管解剖形态复杂多变，使得根管治疗存在一定失败风险。

对根管治疗失败或不完善的患牙，可使用非手术性根管再治疗方法保存患牙，即行根管再治疗技术，消除临床症状，恢复牙体外形。

本文主要分析100例需行根管再治疗患牙的原因，观察非手术性根管再治疗与首次根管治疗患牙的愈后情况，强调规范化临床治疗的重要性，提高根管治疗术的医疗质量，减轻病人痛苦，确保医疗安全。

选取2014年10月至2017年2月到我科需行感染根管非手术性根管再治疗患者100例作为根管再治疗组，患牙184颗，其中前牙38颗，占20.65%；前磨牙46颗，占25.00%，磨牙100颗，占54.35%。

同时，选取行首次根管治疗患者100例作为对照组，患牙172颗，其中前牙41颗，占23.84%；前磨牙61颗，占35.47%；磨牙70颗，占40.70%。

在患者知情同意下，以下情况应首选非手术性根管再治疗技术：1）根管治疗后出现临床症状和体征的患牙，包括根管感染引起的疼痛、牙龈肿胀、瘘管、叩痛和压痛。

X线片检查患牙根管充填不良，经评估通过根管再治疗能够提高根管治疗的质量；2）由根管感染所引发根尖周新病损的根管治疗牙；3）根管治疗后4~5年根尖周病损仍持续存在的根管治疗牙；4）根管治疗牙旧的修复体出现破损和裂隙，
唾液进入根管系统超过30d，尽管原根充质量好，但在重新进行冠修复前需根管再治疗[2]。

对两组患者进行规范治疗，对根管再治疗组患者，首先去除引起再治疗的病因（如根管内异物、根管侧穿等）；之后两组患者的治疗是一样的，均依据现代化根管治疗标准进行相应治疗。

首先，用裂钻和球钻形成良好的便利型和根管入路；其次，使用protaper机和镍钛马达系统进行crown down的根管预备，同时配合17%EDTA及1%次氯酸钠进行根管润滑和冲洗。

完成根管预备后，封氢氧化钙糊剂2周。

最后，使用热牙胶连续波技术配合AHplus进行根管充填，使冠部及根尖部形成良好的封闭。

根充后应拍摄根尖X线片进行质量评价。

X线片显示根管内充填材料致密，距X 线片的根尖0.5~2.0mm、且根尖部无X线透射的根管影像，为恰填；根管内材料不致密，或距X线片的根尖＞2mm，为欠填。

欠填应重新进行根管预备和充填。

根管内充填材料不致密，根充材料超出根尖孔，应重新进行根管充填[3]。

治疗成功标准：无症状和体征、咬合功能正常、有完整的咬合关系，X线片显示根充严密合适、尖周投射区消失、牙周膜间隙正常、硬板完整；或无症状和体征，咬合功能良好，X线片显示根尖周投射区缩小、密度增加。

治疗失败标准：无症状和体征、咬合有轻度不适，X线片显示根尖周投射区变化不大；或有较明显症状和体征，不能行使正常咀嚼功能，X线片显示根尖周投射区变大或原来尖周无异常者出现了投射区[2]。

分析非手术性根管再治疗患者的原因；术后2年来我院复诊，并根据术后质控标准[3]对患者愈后情况进行分析和比较。

采用SPSS 20.0统计软件对结果进行分析，计数资料用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

根管再治疗组的184颗患牙中遗漏根管所致者占36.95%，其次是髓腔入路欠佳占
21.89%；原因详见表1。

根管再治疗组137颗患牙完成2年随访，患牙失访率为25.54%；对照组142颗
患牙完成2年随访，患牙失访率为17.44%。

根管再治疗组治疗成功率（70%）低于对照组（86%）（χ2=10.244，P=0.001）。

3.1.1 遗漏根管临床上易被忽视上颌磨牙近中颊根第二根管、下颌中切牙双根管、下颌前磨牙双根管，下颌磨牙近中3根管以及下颌第一前磨牙的“C”型根管[4]。

以往研究表明[5]，上颌磨牙近中颊根第2根管遗漏发生率在离体牙为
51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%。

下颌恒切牙双根管遗漏率达33%以上，上颌第一磨牙近颊根2个根管（MB2）占68%以上[6]。

下颌第一磨牙近中根存在3个根管（MM）及上颌第二磨牙4个牙根4个根管的情况[7]。

本研究中，治疗
此类病例共68颗（37.95%）。

22颗（32.35%）遗漏上颌第一磨牙MB2，19颗（27.94%）遗漏下颌前磨牙第二根管，16颗（23.53%）遗漏下颌第一磨牙的第
三个近中根，11颗（16.17%）遗漏下颌恒切牙第二根管。

这些遗漏的根管易发生感染，导致肿胀、疼痛、瘘管出现。

X线片示：感染根管根尖部暗影或暗影增大等，成为首次根管治疗失败的原因之一。

3.1.2 冠渗漏是诱发根管治疗失败的关键因素，其影响较根尖封闭更为重要[8]。

治疗术后冠根方向的封闭性是阻止微生物及毒素进入根管内、形成继发性感染的重要屏障。

Carratu的研究[9]表明，已完成根充而未行冠封闭的根管直接暴露于唾
液中，30d左右将再发生污染。

本研究中，发现，充填体脱落、松动、牙体组织
折断等未及时就诊而导致的冠渗漏者共8颗，占4.35%。

说明唾液通过溶解根充
糊剂，于根管壁和牙胶尖之间渗入根管系统，引起根管与唾液和细菌的接触，病原菌可在数日内重新感染已经充填的根管。

因此，建议我们根充后的患牙应尽早行永久性冠修复，有利于获得更高的治疗成功率。

3.1.3 器械分离本文有4例占2.17%。

常因为首次根管治疗过程中过度使用器械，
用力过猛、幅度过大、弯曲根管未做到充分疏通，未按照规范由细到粗、正确的扭矩及转速下循序使用器械，预备过程中未旋转进出根管，使器械的某一部分嵌于根管壁中。

超过金属弹性极限、产生塑性形变，由此导致器械分离[10]。

另外，也可见于消毒引起的器械锈蚀等。

在操作时注意务必反复使用次氯酸钠及乙二胺四乙酸（EDTA）冲洗根管增加根管内的润滑；锉处于旋转状态时再进入根管内；不要向根尖方向用力施压；遇到阻碍立即撤出锉针，不要勉强施压推进，不要反复使用一支器械进入根管相同深度；预先使用手用锉检查根管是否通畅及其走向，使用后严格计数，超过规定数值的坚决弃之；每次使用后，请用显微镜或放大镜检查锉针是否有变形，若已经变形应立即更换。

3.1.4 底穿或根管穿孔规范的根管预备和对根管形态的正确掌握十分重要。

由于穿孔部位、穿孔周围污染情况、穿孔封闭的可能性、穿孔时间等的不同常会导致不同的愈后，尤其在根管形态异常、根管钙化和弯曲等因素存在的时候更易发生根管侧穿，而发生在牙体颈部的穿孔较发生在根尖部的更易受到感染[11]。

本文有13个根管侧穿及底穿患牙（占7.07%）。

3.2.1 根管预备根管治疗的关键是根管内感染物清除程度，良好的根管预备和完善的根管充填是治疗的关键。

Crown down技术又称为“根向技术”，敞开根管冠中1/3，降低中上段牙本质阻力，建立直线预备通路，使器械易于到达根尖，从而可有效减少器械分离、台阶、根管侧穿等并发症，有助于根管冲洗液的渗透，提高冲洗效率及抗感染能力[13]，较传统的逐步后退、标准法等预备效果更好。

临床上常使用根向技术进行根管预备。

3.2.2 根管冲洗根管冲洗液应能杀灭病原微生物、溶解坏死组织、润滑根管、去除玷污层、并对根尖周组织无害。

通过临床中发现，仍有部分医师常使用无菌生理盐水冲洗根管。

无菌生理盐水无去污作用、表面张力大及无抗菌作用等。

次氯酸钠是最常用的根管冲洗液，0.5%~5%次氯酸钠溶液有同样的消除根管感染作用。

低
浓度次氯酸钠可有效杀灭牙龈类杆菌和厌氧链球菌，但活性会很快下降，而高浓度次氯酸钠的清洁和消毒效果均较0.5%的好，但体内毒性大，会刺激影响生活组织[14]。

因此，建议用0.5%~1%的次氯酸钠频繁大量的冲洗根管，既达到消毒作用，又避免损伤根尖周组织[1]。

体外研究表明[15]，次氯酸钠加热后可增加其即时组
织溶解和抗菌作用，可更有效地去除有机碎屑。

60℃的1.0%次氯酸钠溶解组织能力比20℃的5.25%次氯酸钠更强。

应用专用冲洗液及器械和正确的手法，可取得良好的效果。

只有做到良好的根管冲洗，才能为清除根管内的感染提供重要保障，提高根管治疗的成功率。

3.2.3 根管封药根管预备成型后，应进行严密的根管封药，是临床中不可或缺的
步骤。

氢氧化钙消毒效果得到广泛认同。

其消毒作用有赖于与牙本质的直接接触。

有学者认为，氢氧化钙封药时间应至少达到2周以上才会起到杀菌的作用，且氢
氧化钙的封药时机应该至少在根管预备到扩大针25#及以上时才有效果[16]。

因此，正确的药物选择与封药的时机非常重要。

3.2.4 根管充填充填材料必须能封闭经过机械和化学清理成型后的根管系统；根
管充填物能保持完整、持久、致密，防止体液和细菌进入[2]。

为保证根管治疗的
质量，根管充填必须在严格隔湿条件下进行，如使用橡皮障。

根充材料与根管壁紧密贴合，无X线投射影像，根尖区的封闭良好可以有效避免根管再治疗的发生[17]。

本研究发现，仍有部分医师使用一根大锥度牙胶尖配合树脂类或氧化锌根充糊剂进行单尖充填并不进行严密加压处理，未按照规范进行根管预备，出现超填或欠填，导致根管充填不完善。

因此，无论用热牙胶充填技术或侧方加压充填技术，严密的加压是确保充填质量的关键[18]。

本研究根管再治疗组治疗成功率（70%）低于对照组（86%），根管再治疗与首
次根管治疗相比，成功率较低，操作难度大，因此首次规范的根管治疗技术对于控
制根管感染十分重要。

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