糖尿病并发骨质疏松症的中医临床经验

糖尿病并发骨质疏松症的中医临床经验
程　建1,2,蔡建平2,吴晓东1,华　臻2,王　磊2,刘明明3
(1.南京中医药大学附属徐州市中心医院,江苏徐州221009;2.南京中医药大学研究生院,江苏南京210000;3.连云港市第二人民医院,江苏连云港222000)
[关键词]　糖尿病;骨质疏松症;病因病机;临床经验;中医药;从肾论治
doi :10.3969/j.issn.1008-8849.2020.23.027
[中图分类号]　R587.1;R681　[文献标识码]　A　[文章编号]　1008-8849(2020)23-2619-04 近年来,糖尿病的发病率逐年上升,据2017年
中国糖尿病防治指南报道,国内2型糖尿病的患病
率高达10.4%[1],患病人数居世界首位。

糖尿病是
一种代谢性疾病,其特征在于由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素抵抗引起的高血糖。

骨质疏松症也是一种难治性代谢性骨病,其特征在于骨量减少、骨微结构退化、骨脆性增加和易于发生骨折。

作为两种常见的代谢性疾病,糖尿病与骨质疏松症的相关性研究已成为近些年研究的焦点,现代研究认为糖尿病是骨质疏松症的高危风险之一。

随着糖尿病患者的迅速增加,糖尿病相关的并发症也日趋增多,糖尿病并发骨质疏松症越来越受到临床医生的重视。

然而,西医治疗该病多采用降糖药联合抗骨质疏松药,虽有一定临床疗效,但长期服药有较多不良反应,且费用昂贵,患者依从性较差。

中医从整体出发,在治疗
糖尿病并发骨质疏松症方面积累了丰富的临床经验。

中医治疗该病因具有毒副作用小、标本兼治、异病同治等特点,已成为糖尿病并发骨质疏松症临床治疗的热点。

本文查阅大量古代文献及近十年中医临床治疗糖尿病并发骨质疏松症的相关文献,对该病的病因病机及治疗经验进行探讨,发现中医治疗
[通信作者]　刘明明,E -mail :drliumingming@ [基金项目]　江苏省研究生科研与实践创新计划项目(KYCX18_1546);徐州市科技局应用基础研究计划项目(KC18039)
糖尿病并发骨质疏松症多“从肾论治”,兼顾“活血通络”之法。

员摇西医病因病机的认识
现代研究表明,糖尿病可能因为胰岛素抵抗、高血糖毒性、氧化应激反应以及糖尿病肾病、血管神经病变等糖尿病并发症,会引起机体骨代谢相关物质的代谢障碍,出现骨转换作用的失衡,成骨活性减弱,骨吸收增加,骨重建异常,从而导致骨质疏松[2-4]。

糖尿病并发骨质疏松症的病因虽尚未明
确,但现代医学研究发现,糖尿病肾病、微血管病变等并发症是导致骨代谢紊乱的主要原因。

当肾功能正常的糖尿病患者与健康人群进行比较时,两者之间骨密度无显著差异,而肾功能受损的糖尿病患者骨密度明显下降,表明糖尿病肾病可能是糖尿病患者并发骨质疏松的主要原因[5]。

迟海燕等[6]还发
现,糖尿病肾病患者肾功能的损害程度与骨质疏松的发生密切相关,随着肾功能损害的加重,骨密度显著降低,糖尿病肾病患者的血清N 端骨钙素低于正常蛋白尿的糖尿病患者,表明糖尿病肾病早期即开始出现成骨细胞活性降低,新骨形成减少;同时,糖尿病肾病患者β-胶原降解产物水平高于正常蛋白尿的糖尿病患者,同时表现出破骨细胞活性增加和骨质疏松程度加重。

国外亦有类似的报道,随着糖尿病患者肾脏病情及微血管病变的加重,骨质疏松症的患病率逐渐增高,且骨质疏松的严重程度与糖尿病肾病的病情成正相关[7-9]。

[36]王晶,赵魁彦,宋民喜,等.前列地尔注射液联合灯盏
细辛注射液治疗早期糖尿病肾病的临床观察[J].当代
医学,2014,20(10):127-128.
[37]刘卓,王祥.银杏达莫治疗糖尿病肾病的有效性及药理
作用研究[J].中国卫生标准管理,2017,8(17):57-59.[38]汪靓雯,邹新蓉,丁秀,等.肾康注射液治疗Ⅲ期糖尿
病肾病的系统评价和Meta 分析[J].临床肾脏病杂
志,2018,18(10):598-605.
[39]杜旭勤,谢春光,石立鹏,等.黄芪注射液治疗早期糖
尿病肾病的Meta 分析[J].中华中医药学刊,2019,37(4):869-872.
[收稿日期]　2019-05-20
. All Rights Reserved.
2　中医病因病机的认识
糖尿病属中医学“消渴”的范畴,但中医学对于“骨质疏松症”未提出明确的病名。

根据其临床特征和疾病特点,多数医家将其归类为“骨萎”“骨枯”等范畴。

因此,糖尿病并发骨质疏松当属于“消渴”并发“骨萎”。

《素问·宣明五气》曰:“肾主骨”,《素问·阴阳应象大论》曰:“肾生骨髓”,肾为先天之本,肾脏的精气盛衰决定着骨骼是否强健。

中医理论认为,消渴的基本病机为阴虚内热,阴虚为本,燥热为标,病位在肺、胃、肾,以肾为关键。

骨萎的基本病机为肾精亏虚、骨失所养,病位在肾。

可见,消渴与骨萎的病位均在肾,具有一定的相关性,骨萎是消渴病发展到晚期出现的一种慢性并发症。

“消渴”并发“骨萎”的病因病机可归结为:消渴阴虚内热,日久不愈,耗气伤肾,肾气渐亏,而致气虚失摄,肾精虚衰,久则肾不主骨,骨失所养,骨枯髓减,最终导致骨质枯槁,发为“骨痿”[10]。

李富震等[11]通过研究中医药治疗该病的古今文献,认为其病机以脾肾等脏腑之虚为本,气血紊乱、脉络瘀滞而致的痰瘀互结为标,治以补肾健脾、活血通络。

李环宇等[12]从“虚”“瘀”的病机探讨防治消渴并发骨萎的方药,认为该病的病机主要以肾精亏虚为主,肾虚日久则易致脾虚,脾虚则气血生化无源,气虚而致血瘀,血不化精,精不生髓,髓空则骨失所养,因此将其病机概括为“脾肾两虚”和“血瘀”。

亦有医家综合目前中医关于该病的相关文献,结合古代相关医典,总结糖尿病性骨质疏松的病机为脾肾两虚与血瘀,以脾肾脏腑失调为本,瘀血阻络为标,本虚而标实[13]。

林玺等[14]则通过统计分析治疗“消渴”并发“骨萎”的常用中药,发现主要涉及补益药、活血祛瘀药、祛风湿药等,其中补益药的占比及使用频次最高,其次为活血祛瘀药。

以方测证,推测该病属于本虚标实之证,治疗以补虚为主、化瘀通络为辅。

进一步分析发现,补益药以补肾为主,兼顾肝脾,其中以补肾阳药最多,可见肾阳虚为该病的主要病理变化,治疗上以温补肾阳、滋补肝肾、活血通络为主,并通过统计学方法分析该病的病因病机,与前人经验较为符合。

3　辨证论治多“从肾论治”,兼顾“活血通络”
李娜等[15]采用随机对照方法观察骨痿方对糖尿病骨质疏松症患者骨密度的影响,并探讨其作用机制。

治疗3个月后,发现骨痿方可显著改善患者临床症状,增加骨密度,疗效优于单纯口服碳酸钙。

推测其作用机制可能与骨痿方可降低患者的血清骨特异性碱性磷酸酶水平从而抑制骨吸收有关。

方中淫羊藿、狗脊、骨碎补为君药,具有补肾阳、强腰膝的作用;臣药杜仲、续断可补肝肾、强筋骨,熟地黄滋阴填精益髓;同时佐健脾益气、活血化瘀、祛风止痛等中药。

全方共奏补肾健脾、强筋健骨、祛瘀止痛之效,能改善患者的腰背部疼痛、下肢痿软无力等症状。

林玺等[16]在分析该病病因病机的基础上,提出从补肾入手,阴阳双补,补骨通络,在传统补钙及降糖药物的基础上,自拟加味糖宁3号方治疗该病,该方组成主要为淫羊藿、熟地黄、补骨脂、黄精、海马、菟丝子等补肾温阳、填精强骨中药。

利用中医辨证论治的优势,根据糖尿病与骨质疏松症相似的发病特点,异病同治,实现同时纠正内分泌失调和负钙平衡的目的。

临床观察发现,加味糖宁3号方不仅血糖控制良好,而且对患者的骨密度有明显改善,说明该方对患者的骨吸收有控制作用。

张增建[17]立补肾益气、理气活血、通络止痛为该病的治疗基本大法,创建芪薯糖骨汤。

方中重用黄芪以补元气,山药健脾滋肾,肉苁蓉、补骨脂、淫羊藿、骨碎补以补肾壮骨,熟地、鹿角胶、山萸肉、枸杞子填补肝肾之精气以充髓壮骨。

从组方看,重用补肾健脾、充髓健骨之品。

李万森[18]认为该病是在消渴的基础上发生的,以脾肾亏虚为本,肝郁、血瘀为标,其病位在肾,与脾脏和肝脏密切相关。

因此,治疗以补肾、健脾、活血为原则,自拟强骨合剂治疗该病,重用温补肾阳、强壮腰膝之补骨脂、杜仲。

熊和平等[19]从肾虚、血瘀病机入手,自拟补肾活血方联合降糖药和维生素D3治疗,结果表明,补肾活血方能显著改善患者的临床症状,骨密度与治疗前相比有明显增加。

补肾活血方中淫羊藿专补肾阳,地黄滋补肾阴,黄芪益气,以补阳为主,丹参、三七活血通络。

该方虚实共治,补肾与活血、益气并举,可达益肾填精、通络止痛之效。

李中锋等[20]采用补肾益骨方联合西药治疗2型糖尿病骨质疏松症,结果表明中西药联合应用能够改善中医症候评分,提高骨密度,效果优于单纯西药组。

其认为本病的治疗当以补肾填精为主,精充则髓满,髓满则骨健。

方中君药为淫羊藿、补骨脂,可补肾壮阳;佐以杜仲、山萸肉、桑寄生、牛膝、续断补肝益肾,强筋健骨;黄芪、熟地黄、白术益肾脾之精气;川芎、当归行气活血,全方共奏补肾填精益骨之功效。

纵观各医家的治疗经验,多从补肾入手治疗糖尿病并发骨质疏松症,组方主要作用为补肾壮骨,用药多选用淫羊藿、补骨脂、骨碎补、熟地黄等补肾
. All Rights Reserved.
填精中药;同时兼顾活血通络止痛之法,多佐以活血化瘀药物。

临床发现,不仅可以改善患者腰膝疼痛症状,还能够提高患者骨密度,效果良好。

源摇中成药治疗的经验
刘素荣等[21]认为骨萎是在消渴的基础上发生的,消渴为本、骨萎为标;“阳虚血瘀、气阴双亏”为消渴并发骨萎的主要病机,脾肾同调、阴阳并补为其主要治则。

采用强肾胶囊治疗消渴并骨萎,结果发现强肾胶囊可明显改善患者倦怠乏力和腰膝酸痛症状,还可以减少尿钙排出,提高患者骨密度。

强肾胶囊主要由熟地黄、生黄芪、菟丝子、山茱萸、龙骨、牡蛎、鹿角胶等药物组成。

熟地黄、生黄芪为君,二药相伍,一升一降,既滋阴补肾,又可益气健脾;山茱萸、鹿角胶二药合用,一阴一阳,既补肝肾、益精血,又能温补肾阳,助君药以达阴阳并补之功。

杜建茹等[22]采用以人工虎骨粉为主要成分的金天格胶囊治疗糖尿病肾病合并骨质疏松症的患者,结果发现金天格胶囊能够改善患者腰背部疼痛、下肢萎弱等症状,还能增加骨密度,对骨质疏松治疗效果好。

虎骨具有固肾益精、强筋健骨、舒筋活血的功效,其含有丰富的骨胶原、钙、磷等,均是参与骨形成的重要物质。

其中多种镇痛肽、糖类及多种骨形成蛋白等,还可抑制骨吸收、促进骨形成,增加骨强度。

王丽敏[23]从“补骨、补肾”的角度出发,也采用金天格胶囊治疗该病,认为金天格胶囊联合西药治疗可以明显改善患者的临床症状,提高骨密度。

彭冉东等[24]认为“肾虚”“血瘀”为糖尿病性骨质疏松症的主要病机,从肾论治,以补肾壮骨、活血化瘀为主要治则,采用仙灵骨葆胶囊联合八段锦治疗该病。

仙灵骨葆胶囊主要由补骨脂、淫羊藿、丹参、续断、地黄等中药组成,组方主要药物为补肾填精中药。

方中补骨脂、淫羊藿可补肾填精、强筋健骨,续断强筋壮骨、补肾通络,丹参活血通络止痛,地黄滋阴补肾清热。

临床随访发现,除可改善患者骨质疏松症状,还可增加骨密度、改善骨钙素水平等骨代谢生化指标。

糖尿病并发骨质疏松症的中成药治疗目前主要选用强肾胶囊、金天格胶囊、仙灵骨葆胶囊等主要作用为补肾壮骨的药物。

通过回顾近十年糖尿病并发骨质疏松症的相关文献可以发现,糖尿病与骨质疏松症的病位均与“肾”密切相关,特别是糖尿病并发症患者,多处于糖尿病晚期,常并发骨质疏松症。

该病的中医基本病机可归纳为肾精亏虚、脉络瘀阻、骨失所养,其本为脏腑之虚,其标为血瘀络阻。

中医治疗该病多“从肾论治”“补肾益精”为其正治,兼顾“活血通络”之法。

从众多医家经验方及中成药的治疗经验也可以看出,多以补肾壮骨、强腰填精之中药为君,多用淫羊藿、补骨脂、骨碎补、杜仲、熟地黄等药。

从组方看,除重用补肾填精健骨之品外,同时兼顾活血通络止痛,以达到补而不滞、气血阴阳共调之功效。

现代医学研究也表明,补肾中药具有抑制骨吸收、调节骨代谢、改善骨微结构、增加骨矿物质含量和骨强度的作用[25-26]。

临床经验表明,“从肾论治”治疗糖尿病并发骨质疏松症取得了良好的功效,但同时不应抛弃中医“辨证论治”的精髓。

“从肾论治”虽有稳固的理论基础,临床治疗也取得了较好的效果,但应通观糖尿病病机以气阴两虚为本,糖尿病并发骨质疏松症可能涉及肺脾肾诸脏,同时应注意血瘀、痰湿等兼症,治本的同时勿忘治标,切不可一叶障目,以偏概全。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]
[1]　中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南
(2017年版)[J].中国实用内科杂志,2018,38(4):
292-344.
[2]　Abdulameer S A,Sulaiman S A S,Hassali M A A,et al.
Osteoporosis and type2diabetes mellitus:what do we
know,and what we can do?[J].Patient Preference&
Adherence,2012,6(1):435-448.
[3]　张淼,玉山江·艾克木,屈小青,等.糖尿病肾病合并
骨质疏松症的发病机制及临床治疗[J].甘肃医药,
2016,35(1):18-20.
[4]　Thomas M C,Woodward M,Neal B,et al.Relationship b⁃
etween levels of advanced glycation end products and their
soluble receptor and adverse outcomes in adults with type
2diabetes[J].Diabetes Care,2015,38(10):1891-
1897.
[5]　黄德芳,陈高翔,张松,等.在糖尿病肾病过程中血清
骨保护素及骨密度的变化[J].中国组织工程研究与
临床康复,2010,14(2):351-354.
[6]　迟海燕,周玉萍.2型糖尿病肾病不同分期骨代谢物
和骨密度的变化[J].山西医药杂志,2016,45(13):
1574-1576.
[7]　Seo S K,Lee B S,Cho S,et al.Renal function is associat⁃
ed with bone mineral density and arterial stiffness in
healthy postmenopausal women⁃Bone[J].Gynecologic&
Obstetric Investigation,2014,78(2):124-129. [8]　Yamada S,Inaba M.Diabetes mellitus and osteoporosis,
. All Rights Reserved.
Bone metabolic disorder in diabetic nephropathy [J ].Clinical Calcium,2012,22(9):1333-1341.
[9]　Coyne D W,Andress D L,Amdahl M J,et al.Effects of
paricalcitol on calcium and phosphate metabolism and markers of bone health in patients with diabetic nephropa⁃thy:results of the VITAL study[J].Nephrology Dialysis
Transplantation,2013,28(9):2260-2268.[10]楚淑芳,赵恒侠,刘德亮,等.糖尿病性骨质疏松的中
医药防治[J].世界中医药,2018,13(7):1804-1808.[11]李富震,姜德友,白玉宾,等.基于古今文献试论中医
药治疗糖尿病骨质疏松症的思路[J].辽宁中医杂志,
2015,42(1):50-51.
[12]李环宇,张林.从“虚”“瘀”防治糖尿病骨质疏松症的
方药研究探讨[J].时珍国医国药,2015,26(2):417-418.
[13]陈郭勋,王明潮,许长鹏,等.中医药治疗糖尿病性骨质
疏松症研究进展[J].河北中医,2017,39(6):941-944.[14]林玺,许旭昀,陈子睿.统计分析糖尿病性骨质疏松症的
病机及用药规律[J].新中医,2016,48(7):261-263.[15]李娜,何慧,美娜,等.骨痿方治疗糖尿病骨质疏松症30
例临床观察[J].湖南中医杂志,2017,33(9):26-30.[16]林玺,吴帮泰,许旭昀,等.加味糖宁3号方治疗糖尿病并骨质疏松[J].吉林中医药,2017,37(1):41-44.
[17]张增建.芪薯糖骨汤治疗糖尿病骨质疏松症临床研究
[J].黑龙江中医药,2016,45(6):6-7.
[18]李万森.强骨合剂治疗糖尿病骨质疏松症疗效观察[J].山东医药,2009,49(35):91-92.
[19]熊和平,金连宁.补肾活血方治疗糖尿病骨质疏松29例[J].中国中医药现代远程教育,2014,12(14):54-55.[20]李中锋,徐浩军,李军杰,等.补肾益骨方联合西药治
疗老年2型糖尿病骨质疏松症40例[J].中医研究,
2018,31(7):12-14.
[21]刘素荣,程益春.强肾胶囊治疗糖尿病骨质疏松症临
床观察及机制研究[J].中华中医药学刊,2010,28(4):764-767.
[22]杜建茹,邵晋康.金天格胶囊治疗糖尿病肾病合并骨
质疏松症86例[J].内蒙古中医药,2015(2):36-37.[23]王丽敏.金天格胶囊治疗早期糖尿病肾病合并骨质疏
松症的临床观察[J].黑龙江医药科学,2018,41(4):
146-147.
[24]彭冉东,邓强,李中锋,等.仙灵骨葆胶囊联合八段锦
治疗绝经后2型糖尿病性骨质疏松症临床观察[J].河南中医,2018,38(5):769-773.
[25]叶丙霖,李盛华,王想福,等.补肾活血类中药治疗绝
经期骨质疏松症的研究进展[J].西部中医药,2018,
31(3):136-139.
[26]安方玉,刘永琦,颜春鲁,等.补肾中药温肾强身散对
去卵巢大鼠骨微结构和骨矿含量的影响[J].中国中
医基础医学杂志,2018,24(8):1082-1084;1121.
[收稿日期]　2019-05-20
(上接第2614页)
[21]陈格格.柴胡疏肝散加减治疗肝郁化火型女童特发性
中枢性性早熟的临床研究[D].武汉:湖北中医药大
学,2018.
[22]车艳玲,李晶,马艳春,等.栀早颗粒对肝郁痰结型
ICPP 女童性激素六项的影响[J].中医药学报,2016,
44(3):134-136.
[23]章昌敏.丹栀逍遥胶囊联合醋酸亮丙瑞林治疗儿童中
枢性性早熟疗效观察[J].新乡医学院学报,2017,34(12):1104-1106.
[24]刘瑜.柴胡疏肝散加减辅助治疗女童中枢性性早熟肝
郁化火型26例临床观察[J].中医儿科杂志,2019,15(2):52-55.
[25]张庆梅,尚清,马彩云,等.滋肾疏肝泻火方对特发中
枢性性早熟女童第二性征和生长发育的影响[J].南
京中医药大学学报,2016,32(6):524-527.
[26]石艳红,范文萃,徐雯.早熟方治疗特发性中枢性性早
熟患儿的临床疗效研究[J].广州中医药大学学报,
2019,36(7):982-987.
[27]许志荣.滋肾调肝法治疗女童性早熟36例[J].中医
临床研究,2017,9(11):118-120.
[28]胡蔚,董勤.滋肾疏肝法治疗性早熟女童68例[J].浙
江中医杂志,2017,52(4):268.
[29]毕美芬,张雪锋,盛丽.滋肾疏肝法对性早熟女童第二
性征和生长发育的影响[J].中医儿科杂志,2015,11(6):23-27.
[30]中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组《中华儿
科杂志》编辑委员会.中枢性性早熟诊断与治疗共识
(2015)[J].中华儿科杂志,2015,53(6):412-418.
[31]Leka⁃Emiri S,Chrousos G P,Kanaka⁃Gantenbein C.The
mystery of puberty initiation:genetics and epigenetics of
idiopathic central precocious puberty (ICPP)[J].J En⁃docrinol Invest,2017,40(8):789.
[32]吴洁,朱丽萍,吴久玲,等.女性性早熟的诊治共识[J].中国妇幼健康研究,2018,29(2):135-138.
[33]焦琼杰.胡淑萍治疗性早熟单纯乳房早发育经验举隅[J].湖北中医杂志,2016,38(7):28-29.[34]王丽,唐家彦.223例性早熟女童病因分析及临床研究
[J].中国妇幼健康研究,2018,29(5):602-605.
[收稿日期]　2019-07-15
. All Rights Reserved.。