（八）四逆散——下利，肠炎溃疡，五更泻

（八）四逆散——下利，肠炎溃疡，五更泻
61下利——张志民医案
患者男性，四岁。

初诊：一九六一年九月十五日。

饮食不慎，忽作吐泻，日八、九次，便下如米泔，色白质稀，有酸臭味，小便不利，腹痛拒按，手足不温，厌食，人瘦神疲，舌尖红，苔白，脉弦细数而任按。

证属肝气乘脾，肠胃积滞。

宜疏肝和胃：北柴胡6克、白芍8克、枳实3克、甘草3克、茯苓9、陈皮3克、焦三仙6克、薤白6克。

服一剂。

二诊：九月十六日。

吐止，泄泻减，知饥索食，舌脉同前。

续上方两剂。

三诊；九月二十日。

泻止。

予小柴胡汤两剂以和胃而愈。

《伤寒论方运用法》
论：本案属伤食，四逆散，也能治小儿积食。

小儿三焦火虚，所以脾胃气弱而土缓不足，一有饮食不慎，即升降倒行而吐泻。

四逆散，疏甲乙二木，以建中气。

62腹痛下利——池绳业医案
吴某，男，31岁，农民。

1965年12月17日初诊。

患者数天来大便溏泄不爽，日2~3次，腹痛肠鸣，心下痞塞，饮食少思，体倦神
疲，小便不利。

察其舌白微腻，诊得脉象弦缓。

证系肝脾气滞，湿阻致泄。

治拟升清降浊，调和肝脾，佐温中调气渗湿利水之品。

处方：柴胡、白芍、炒枳实、炙甘草、薤白头各4.5克煨木香2.4克白茯苓9克
服药2剂，腹泄止，脘痞、腹痛、肠鸣显著减轻，神情纳食转佳，停药自愈。

池绳业：应用四逆散的点滴经验和体会，浙江中医杂志7141，1966《伤寒论方医案选编》
论：腹痛，小便不利，此为提纲主症。

加茯苓，还可以加附子。

63慢性肠炎——陈瑞春医案
周某，女，28岁，干部。

1984年4月2日就诊。

病者腹痛泄泻已近半年。

现症见腹痛，左下腹部痛甚，便前尤剧，大便初硬后溏，并有里急后重感，有时大便有黏液泡沫，间或有不消化食物渣滓。

脉缓而弦，苔薄润。

柴胡10g 炙甘草5g 枳壳10g 白芍10g广木香10g 神曲10g每日1剂，水煎分2次温服。

二诊：4月9日。

服上药7剂后，腹痛消失，大便软而成形，食纳增加。

脉缓而软，舌苔薄润。

守原方继进5剂。

8月间因月经不调来诊，询及旧病未复发，近期疗效满意。

按：本案泄泻，当是木强侮土，肝木失于疏泄，贼害脾土，以致肝脾不和而泄泻，故取四逆散原方以调和肝脾，加广木香、神曲温以行气止泻，收到近期疗效。

《伤寒实践论》
论：腹痛泄泻，现在用西医的挂水，能止泄也能止痛，可是不能疏肝建中，所以会有气结不舒之遗证。

病证轻者，可以无碍，若是泻重，必用中医。

64慢性胃炎——聂惠民医案
杨某，女，34岁。

1999年6月18日初诊。

自诉胃病史二年，近二个月胃痛加重，食欲减退。

胃脘隐隐灼痛，纳呆乏味，神疲乏力，时有烧心、吞酸，口干不欲饮。

舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

胃镜检查：黏膜病变（+++）、活动炎症（++）、慢性炎症（++）。

病理
活检：炎症（++）、腺体萎缩（++）、肠腺化生（++）。

胃液分泌测定：基础胃酸0.46mmol/h，最大胃酸7.89mmol/h，高峰胃酸12.20mmol/h。

幽门螺杆菌抗体检测（+）。

中医辨证：胃阴亏虚之胃痞。

病理诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。

经四逆散化裁治疗二个月复查：临床症状消失；胃镜检查：黏膜病变（+）、活动性炎症消失，慢性炎症（+）；病理活检：炎症（+）、腺体萎缩恢复、肠腺化生消失；胃酸分泌测定：基础胃酸0.96mmol/h，最大胃酸8.93mmo/h，高峰胃酸13.31 mmol/h；幽门螺杆菌抗体检测（-）。

《聂氏伤寒学》
论：胃为阳腑，何谓胃阴虚？虽能治愈，但胃阴虚者，应为错论。

65肠胃炎——张成和医案
李某，女，60岁。

发病前曾食肥甘腻食品，昨夜突觉胸闷，腹痛，呕吐，即下大便数次，来诊前又泄泻1次，腹阵痛，小便短少。

舌苔白糙而厚、质红，脉弦实有力。

此属饮食不节、升降失调致清浊不分，脉弦实而有力。

处方：柴胡6克，白芍9克，枳实9克，甘草6克，
神曲9克，川棟子9克，以消导清肝止痛，服后吐泻止，腹痛除。

（张成和，四逆散及其临床运用广东医2.国医版，1965，2：35）按：《黄帝内经》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。

”此例因恣食肥甘，致食阻肠胃，土壅木郁，升降失调而发生吐泻。

四逆散功专调和肝脾，破滞消积，升清降浊，所以吐泻诸疾服之覆杯而止。

《经方临证集要》
论：小儿有伤食，大人有伤腻。

先虚于中，食而后伤。

脉弦实有力，此不为虚，而为木郁气结不舒之象，四逆散，疏木建中，散其滞气也。

66十二指肠溃疡——陈瑞春医案
何某，男，49岁，干部。

1995年12月10日就诊。

病者经胃镜检查为十二指肠溃疡。

自觉胃脘及脐以上满胀不舒，腹中雷鸣，大便稀薄，食纳少，食之则胀痛，形体消瘦，脉细弱，舌淡苔薄润。

处方拟以四逆散合良附丸加味
柴胡10g 白芍10g 枳壳10g 炙甘草5g高良姜10g 香附10g 神曲15g 厚朴10g每日1剂，水煎分2次温服。

二诊：12月18日。

服上方7剂后，满闷胀痞之感完全消失，肠鸣亦显著减轻，大便成形偏软，食欲感明显增强，食量增加，脉缓有力，舌淡红，薄润苔。

拟用原方加白术10g，嘱再进7剂。

煎服法同前。

三诊：12月26日。

服前方7剂后，病者自谓其病如失，胃舒畅，食量倍增，精神好转，脉缓有力，舌淡润如常。

拟守上方再加山药15g，扁豆15g，嘱服10剂，以资巩固。

元旦后随访，病者谓，十二指肠溃疡虽多时困扰，前后近20日的治疗，症状消失，基本恢复病前的状况，要求善后调治。

按：十二指肠溃疡属于肝脾不和、虚寒气滞者屡见不鲜，缘何不用六君补益，而先用四逆合良附丸？因为胀闷不舒，理应先调肝脾，兼佐温运行气。

侯肝气舒，脾胃调，再议补，这样先调理肝脾，再补益脾胃，不会塞滞气机。

临床上胃炎、十二指肠溃疡、肠炎等胃肠功能失调的疾患，先从肝论治，再议脾胃用药，体现治标治本的层次先
后，有临床指导意义。

《伤寒实践论》
论：厚朴生姜甘草半夏人参汤——胀腹满者，汗后脾胃虚也。

四逆散——胃脘胀满不舒，中焦相火虚，枢机不利，土郁而木贼，则胀满不舒。

67十二指肠溃疡——陈瑞春医案
张某，男，43岁，司机。

患十二指肠溃疡多年，曾服用调理脾胃，行气止痛药未效。

主诉胃脘痛牵连两胁胀痛，腹胀气滞，食后更甚，大便不畅，口苦黏腻，舌黄白相兼，脉象弦实。

诊为肝郁气滞，拟疏肝行气合辛开苦降法，方用四逆散合小陷胸汤加味。

柴胡6克，白芍9克，枳实9克，黄连6克，法半夏9克，瓜蒌壳1克，木香9克，佛手片12克，甘草6克。

服上药10余剂后，疼痛消失，大便通畅，食欲倍增，收到近期疗效。

继以六君子汤加味，调理善后，半年内病未复发。

（陈瑞春·略论胃痛从肝论治.新中医，1979，3：20）
按：患者脘腹胀痛，得食增剧，连于两胁，脉象弦实，显系肝郁横逆脾土，湿热积滞留中之候。

所以，予四逆散调和肝脾，加小陷胸汤清热开结，合兵共进，10剂而克，据本文报道用上法治疗肝郁气滞型溃疡多例，均获良效。

虽属复方，亦予录出，以备医者临证参考。

《经方临证集要》
论：脉象弦实，木结之象，不为虚象，土郁而木贼，四逆散主之。

68腹泻胀痛——张光华医案
柳某，男，58岁，住成都市。

初诊时间：2004年04月20日。

主诉：腹泻伴腹胀痛反复发作2年，复发10天。

2年前患者因工作紧张出现腹泻，每日3~6次，黄色稀糊状或水样便，时有少量白色黏液，伴腹胀痛，泻后痛减，不伴恶寒发热、恶心呕吐等症，经西药“思密达”、“丽珠肠乐”等及中药治疗病情无明显好转，患者上述症状常因工作紧张而复发，每年3~5次，每次持续1~2个月。

10天前因工作紧张致上述症状复发，大便每日4~6次，性状同前，肛门坠胀，纳减，为求中医治疗故来就诊。

刻诊：腹胀腹痛；每日3~6次，泄泻黄色稀糊状或水样便，时有白色黏液，泻后痛减。

舌苔黄厚腻，舌质正常，脉弦滑。

查三大常规、大便隐血及培养、腹部B超、肠镜均无异常。

西医诊断：肠易激综合征。

中医诊断：泄泻（肝气犯脾，湿热蕴结），治法：疏肝柔肝，除湿清热。

处方以四逆散加味：柴胡20g，枳壳30g，白芍30g，泽泻30g，茯苓20g，白术10g，猪苓10g，薤白20g，黄连10g，甘草5g，服前方1剂后泄泻减少，每日3~4次，痛止，仍胀，加厚朴10g，白芍减量为10g，再剂，胀减泻止，舌苔仍白厚，守方10剂，诸症消失，追踪2年未复发。

《经方验案评析》
69五更泻——孙溥泉医案
王某，女，45岁，教师。

患者每于黎明之前，腹痛即泻，泻后痛减，大便不成形，但非水泻，大便内有不消化食物。

病后曾按命门火衰泄泻应用四神丸及人参养脏汤治疗，效果不显。

诊其舌淡苔薄白，脉弦而缓。

据诉每逢情绪激动、工作紧张之时易犯。

认为属于土壅木郁之泄泻，乃肝木乘土、脾虚肝实，治应补土之虚并疏肝木之郁。

方用四逆散加减：柴胡6克，枳壳9克，白芍30克，甘草6克，陈皮9克，白术9克，砂仁9克，木香3克，水煎服。

服3剂后腹痛减轻，大便已逐渐成形；又服六剂后已无黎明前排便，腹痛已无，大便成形而愈。

按：命门火衰之五更泻，一般多有脾肾阳虚、六脉沉弱之象。

此
例脉弦缓，无虚象，乃木郁克土引起，故用四神丸不效，乃四逆散之证。

《经方研习》
71五更泻——刘可成医案
一周姓中年女老师，患病三年余，曾求治地县、地区医院，服药虽多，其病未愈，不分酷暑严冬，每至天亮发作，腹痛难忍，肠中如雷鸣，急则登厕，大便作泻，泻后舒畅，两胁时胀，舌面无苔，舌质淡红，两脉沉弦有力。

脉症合参，此乃肝气郁结，气机不利，横逆犯脾。

治宜调和肝脾，宣畅气机，透达郁阳。

方以四逆散（改汤）加味。

药用柴胡13克，枳实12克，白芍12克，甘草3克，广木香6克。

服第一剂后，患者腹痛未作，泄泻止，连服两剂，病告痊愈。

按：余数十年来在临床上遇到一些五更泻患者，用四神丸治疗罔效。

经细心诊察，发现有些患者除黎明前发作腹痛即泻、肠鸣、肢冷外，还有胸闷胁胀、舌淡红、脉沉弦有力等。

这些脉症的出现，与肝脾病变有关。

《伤寒论》少阴篇谓：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

患者五更泻之见症与本条之脉象及厥冷一致。

在四个或然症中，五更泻占两个，即腹中痛及泄利下重。

二者机制相同，故诊断为肝气不舒，木邪乘土，治宜宣畅郁阳、疏肝理气，方用四逆散（改汤剂）而临床取效。

（刘可成《长江医话》）《经方直解》
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