住院病人营养状况评定

住院病人营养状况评定
北京协和医院临床营养科于康
营养评定（nutritionalassessment）是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。

一、人体组成
人体组成的研究可采用“五水平模式”，即将人体分为原子水平、分子水平、细胞水平、组织系统水平和整体水平进行评价。

1、原子水平——可在一定程度上反应整体水平。

2、分子水平——水、蛋白质、糖原、脂肪和矿物质等。

公式1总体脂肪（TBF =体重—去脂组织（FFM）
公式2: FFM =总体水（TBW）/0.732
3、细胞水平一一细胞、细胞外液体（ECF和细胞外固体（ECS
体细胞群（BMC）=（总体钾/150）X（1/0.80），或BMC=总体钾X 0.0083
4、组织—系统水平——由主要组织和器官组成。

5、整体水平——评定方法包括人体测量及人体组成测定，如总体密度、双能源X 线吸收法（DEXA 及生物电阻抗分析法（BIA 等。

二、人体测量
1 、体重
测定时必须保持时间、衣着、姿势等方面的一致性。

体重计的感量不得大于0.5 kg,测定前须先标定准确。

（1）现实体重占理想体重（IBW）百分比（％）=现实体重宁IBW X 100
(2)体重改变(%)=【通常体重(kg)—实测体重(kg)】一通常体重
(kg) x 10%
(3)体重指数(BMI)=体重(kg) /身高2 (m2)
体重减少是营养不良最重要的指标之一，但应结合内脏功能的测定指标。

当短期内体重减少超过10%，同时血浆白蛋白v 3.0 mg/dl时，可判定病人存在严重的蛋白质热量营养不良。

2、三头肌皮褶厚度
TSF正常参考值男性为8.3 mm,女性为15.3 mm。

实测值相当于正常值的90%以上为正常；介于80〜90%之间为轻度亏损；介于60〜80 %之间为中度亏损；小于60%为重度亏损。

3、上臂围与上臂肌围
( 1 )上臂围( AC)
(2)上臂肌围(AMC)= AC (cm)— 3.14 x TSFcm)
AMC的正常参考值男性为24.8 cm,女性为21.0 cm。

实测值在正常值90% 以上时为正常；占正常值80〜90%时,为轻度亏损；60〜80%时,为中度亏损；小于60%时,为重度亏损。

三、生化及实验室检查
1 、血浆蛋白
(1)血清白蛋白：持续的低白蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标。

(2)血清前白蛋白(PA):与白蛋白相比，前白蛋白的生物半衰期短，血清含量少且体库量较小,故在判断蛋白质急性改变方面似较白蛋白更为敏感。

应注意很多疾病状态可影响血清前白蛋白浓度。

造成其升高的因素主要包括脱水和慢性肾功能衰竭。

降低因素包括水肿、急性分解状态、外科手术后、肝脏疾病、感染和透析等。

（3）血清转铁蛋白（TFN）：TFN在肝脏合成，生物半衰期为8.8天，且体库较小，约为5.29g。

在高蛋白摄入后，TFN的血浆浓度上升较快。

TNF的测定方法除放射免疫扩散法外，还可利用TFN与总铁结合力（TIBC的回归方程计
（4）血清视黄醇结合蛋白（RBP : RBP在肝脏合成，其主要功能是运载维生素A和前白蛋白。

RBP主要在肾脏代谢，其生物半衰期仅为10〜12小时, 故能及时反映内脏蛋白的急剧变化。

但因其反应极为灵敏，即使在很小的应激反应下，其血清浓度也会有所变化。

胃肠道疾病、肝脏疾病等均可引起血清RBP浓度的降低。

因此目前RBP在临床的应用尚不多，其正常值标准也未确
2、氮平衡
氮平衡（NB）是评价机体蛋白质营养状况的可靠与常用指标。

氮平衡的计算要求氮的摄入量与排出量都要准确地收集和分析。

氮的摄入包括经口摄入、经肠道输入及经静脉输入，其摄入量均可测定。

最好采用经典的微量凯氏定氮法定量，亦可采用一些较新而方便的方法，如化学荧光法等测定。

3、肌酐身高
指数（CHI）
肌酐系肌肉中的磷酸肌酸经不可逆的非酶促反应，脱去磷酸转变而来。

肌酐在肌肉中形成后进入血循环，最终由尿液排出。

肌酐身高指数是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标，其优点在于：（1）成人体内肌酸和磷酸肌酸的总含量较为恒定。

（2）运动和膳食的变化对尿中肌酐含量的影响甚微。

（3）经K40计数测定，成人24小时尿肌酐排出量与瘦体组织（LBM）量一致。

（4）在肝病等引起水肿等情况而严重影响体重测定时，因为CHI不受此影响，故显得价值
更大。

CHI测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐平均值并与相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得的百分比即为CH。

若CHI>90%为正常；80〜90%表示瘦体组织轻度缺乏；60〜80%表示中度缺乏；V 60%表示重度缺乏。

4、血浆氨基酸谱
在重度蛋白质热量营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降。

不同种类的氨
基酸浓度下降并不一致。

一般来说，必需氨基酸(EAA下降得较非必需氨基酸 (NEAA 更为明显。

在EAA中，缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，而赖氨酸与苯丙氨酸的下降相对较少。

在NEAA中，大多数浓度不变，而
酪氨酸和精氨酸出现明显下降。

个别氨基酸(如胱氨酸等)浓度还可升高。

北京协和医院采用水解方法测定了42 例正常人和18例营养不良患者的血浆氨基酸谱，结果：在正常情况下，EAA/NEAA>2.2。

如果EAA /NEAX 1.8,则说明存在中度以上的营养不良。

四、临床检查
通过病史采集及体格检查来发现营养素缺乏的体征。

体格检查的重点在于发现下述情况：( 1)恶液质； ( 2)肌肉萎缩；( 3) 毛发脱落；( 4)肝肿大；( 5)水肿或腹水；( 6)皮肤改变；( 7)维生素缺乏体征；( 8)必需脂肪酸缺乏体征；( 9)常量和微量元素缺乏体征等。

五、综合营养评定
1 、预后营养指数( PNI)
PNI (%)= 158—16.6 (ALB —0.78 (TSF —0.20 (TFN —5.80 ( DHST
ALB:血清白蛋白(单位：g%) ; TSF三头肌皮褶厚度(单位：mm );
TFN:血清转铁蛋白(单位：mg%), DHST迟发性超敏皮肤反应试验(硬结直径〉5 mm 者，DHST= 2；v 5 mm 者，DHST= 1;无反应者，DHST= 0)。

评定标准：若PNI V30%,表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小；若
30% < PNt 40%，表示存在轻度手术危险性；若40% < PNt 50%，表示存在中度手术危险性；若PNI>5%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。

2、营养危险指数( NRI)
NRI= 10.7 (ALB + 0.0039 (TLQ + 0.11 (Zn)—0.044 (Age)
ALB:血清白蛋白；TLC淋巴细胞计数；Zn：血清锌水平；Age:年龄。

评定标准：若NRI>60，表示危险性低；若NRI W 55表示存在高危险性。

3、营养评定指数( NAI)
NAI = 2.64 (AMC) + 0.60 ( PA) + 3.76 ( RBP + 0.017 (PPD)—53.80
AMC:上臂肌围(单位：cm); PA:血清前白蛋白(单位：mg%);
PPD用纯化蛋白质衍生物进行延迟超敏皮肤试验(硬结直径〉 5 mm者，PPD
=2；v 5 mm 者，PPD= 1;无反应者，PPD= 0)。

评定标准：若NAI》60表示营养状况良好；若40w NA t 60,表示营养状况中等；若NAI V 40,表示营养不良。

4、住院病人预后指数( HPI)
HPI= 0.92 (ALB) —1.00 (DH)—1.44 (SEP + 0.98 (DX)—1.09
ALB:血清白蛋白(单位：g/L); DH:延迟超敏皮肤试验(有1种或多种阳性反应，DH= 1;所有均呈阳性，DH= 2); SEP败血症(有败血症，SEP= 1;无败血症，SEP= 2); DX表示诊断患有癌症(有癌，DX= 1;无癌，DX= 2)。

评价标准：若HPI为+ 1,表示有75%的生存机率；若HPI为0,表示有50%的生存机率；若HPI为—2,表示仅有10%的生存机率。

5、微型营养评定( MNA)
MNA 评价内容包括：( 1)人体测量;( 2)整体评定;( 3)膳食问卷;
(4)主观评定等。

上述各项评分相加，若MN爺24，表示营养状况良好；若17< MNAC 23.5表示存在发生营养不良的危险；若MNA v 17,表示有确定的营养不良。

6、主观全面评定( SGA)
特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。

其理论基础是，身体组成改变与进食改变、消化吸收功能的改变、肌肉的消耗、身体功能及活动能力的改变等相关联。

在重度营养不良时，SGA与身体组成评定
方法有较好的相关性。

此方法简便易行，适于在基层医院推广。

7、营养风险评价法( nutritional risk screening，NRS)
欧洲肠外肠内学会（ESPEN于2002年推出住院患者的营养评定，其中突出对
是否存在营养不良的风险进行评价，并由此确定是否需要进行营养支持。

NRS
（ 2002）的特点为简便、易行、无创、费用低。

（1）NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即：疾病严重程度评分+ 营养状态低减评分＋年龄评分（若70 岁以上加 1 分）
（2）NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：
0 分：定义――正常营养状态
轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的
50 〜75%
中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25〜50%
重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMIV 18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0〜25%
（注： 3 项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准）
（3）NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：
1 分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。

病人虚弱但不需卧床。

蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补；
2 分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；
3 分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。

（4）评分结果与营养不良风险的关系：
总评分》3（或胸水、腹水、水肿且血清白蛋白v 35 g/L者）表明患者有营养不良或有营养不良风险，即应该使用营养支持；
总评分v 3分：每周复查营养评定。

以后复查的结果如果>3分,即进入营养支
持程序。

如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（>3分）。

病例：
李某某，男，18岁，于1997年11月起无诱因出现腹泻每日4〜10次，大便中含有大量脂肪，进食鱼、肉后腹泻加重。

1999年 2 月，患者病情加重，腹泻每日30 多次，伴腹胀，上腹部可见局限性隆起，自行催吐大量黄绿色液体后腹胀减轻。

腹泻量随进食量的多少而增减。

家族史：患者有一姐一妹，其姐姐12 岁时出现类似症状，在外院曾被诊断为“小肠动力障碍”，并于起病 5 年后行小肠部分切除术（切除小肠 1.1 米），手术后即反复呕吐，无腹泻，回家后病情恶化，术后一年因重度营养不良而死亡。

其妹妹现十二岁亦开始出现类似症状，经北京协和医院诊断为特发性假性肠梗阻。

入院检查：体温37C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压95/55 mmHg, 身高160 cm,体重30 kg,血红蛋白98 g/L,总蛋白5.6 g/dl，白蛋白3.5 g/dl, 血清钙8.2 mg/dl, 24小时大便脂肪定量64.8 g。

连续三次大便常规检查报告含有大量脂肪。

上胃肠压力测定显示：胃肠动力不足可能与神经病变有关。

胃电图：餐前、餐后每分钟3 次节律百分比均低于正常范围，餐前与餐后功率比大于1 。

肠电图：空腹肠电节律全部为缓慢。

营养状况诊断：中至重度蛋白质热量营养不良。