一例甲亢合并白细胞减少患者的药学监护
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2018-03-06 血培养（左、右侧） 2018-03-06 厌氧菌血培养（左、右侧）
2018-03-07
∙ 生化检查：总蛋白 51.8g/L ↓ ，白蛋白29.2g/L ↓ ，甘油三酯0.53mmol/L ↓ ，
总胆固醇2.38mmol/L ↓ ，高密度脂蛋白0.71mmol/L ↓ 空腹葡萄糖6.60mmol/ L ↑
2. 碘化钾38mg/d与MMI 15mg/d 联合应用，更好控制甲亢，副作用少。 3. 不推荐左甲状腺素片与MMI合用“阻断-替代”法，因为其副作用风险高
------2016版《甲状腺功能亢进和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》
ATD不良反应
0.3%
主要不良反应：粒细胞缺乏，肝脏毒性[1,2]，血管炎 常见不良反应：痒疹，黄疸，无胆色粪，茶尿，关节痛，腹痛，恶心，呕吐， 严重疲惫，发热，咽痛等
∙ 糖化血红蛋白测定：HbA1a 2.5%， HbA1b 1.1%， HbA1c 5.3 %
胰岛素 55.72pmol/L，C肽 0.58nmol/L 餐后2小时血糖 7.67mmol/L
空腹血糖受损
实验室检查与患者用药
甲状腺功能进一步评估 2018-03-07 ， 甲 状 腺 相 关 抗 体常 规 检 查 ： TG-Ab 123.1IU/ml ↑ ， TPO-
10mg*100片
20mg*24片*2 板
0.25g，48片
po，tid po，tid po，tid
10mg 20mg 1.0g
克林霉素磷酸酯注射液 2ml：0.3g Igvtt，q12h 0.6g
酪酸梭菌活菌片
20片/盒
po，tid
1片
双氯芬酸钠栓
50mg*10粒 塞肛，once 0.3粒
氯化钾注射液
（2）甲状腺弥漫性肿大（触诊或者B超） （3）血清中TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高 （4）眼突和其他浸润性眼征 （5）胫前粘液水肿 （6）TRAb或甲状腺刺激抗体（TSAb）阳性
Graves甲亢
用药一览
药品 碳酸锂缓释片
规格 0.3g，100片
用法 po，bid
用量 0.3g
盐酸普萘洛尔片 利可君片 益血生胶囊
Ab>1300.0 IU/ml ↑ 。 TRAb 8.57 IU/L ↑ 。 2018-03-08，甲状腺显像：甲状腺弥漫性肿大伴摄取功能明显增强 ，摄锝率 30.70% （正常值范围0.32%-3.12%），符合甲亢表现。
甲亢
甲亢（Graves）诊断
（1）临床甲亢症状和体征：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、 消瘦、食欲亢进、大便次数多或腹泻，女性月经稀少等。
10ml
Igvtt，once 7.5ml
用药时间 3.6-3.14 3.6-3.14
3.7-3.14 3.7-3.9, 3.11-3.14 3.7-3.11 3.7-3.14
3.6 3.6-3.7
目的 甲亢 甲亢，心悸 升白细胞
贫血 抗感染 止泻 解热 补钾
甲亢（Graves）主要治疗方法
1. 一线用药：抗甲状腺药物（ATD）：甲巯咪唑（MMI）- 初始（MMI）10-20mg/d， 维持5-10mg/d；丙硫氧嘧啶（PTU）- 初始50-150mg，3次/日，维持50mg， 2次/ 日或3次/日
一例甲亢合并白细胞减少患者的药学监护
金华市中心医院 范蕾
2018-03-30
基本信息
性别：女性 年龄：44岁 身高：160cm 体重：45kg BMI: 17.5 体表面积：1.458m2
入院时间：2018-03-06 出院时间：2018-03-14
主述
怕热、多汗、手抖再发1余年，发热4天
现病史：患者23年前诊断为“甲亢”，自述丙硫氧嘧啶联合中药治疗半年后痊愈。近1余 年内有怕热多汗，情绪易怒，伴明显手抖，乏力，活动时心悸、气短明显，失眠，多食 易饥伴体重减轻7公斤。4天前出现发热，最高体温38.7℃，伴畏寒寒战，无咳嗽咳痰， 伴心悸、腹泻，纳差。 遂至我院就诊，内分泌门诊查“2018-03-05，甲状腺功能常规检 查：T3 10.51nmol/L ↑ ，T4 346.20nmol/L ↑ ，TSH<0.01mIU/L ↓ ，FT3>30.80pmol/L ↑ ， FT4 87.89pmol/L ↑” ，为进一步诊治，收住我院。 过敏史：青霉素，左氧氟沙星过敏， 表现为皮疹。服用丙硫氧嘧啶后出现白细胞急剧下降。 查体：T37.6℃，P110次/分，R20次/分，BP120/62mmHg。神清，精神可，对答切题，全 身浅表淋巴结未及肿大。无突眼，无结膜充血、水肿，无泪阜水肿。颈软，甲状腺I度肿 大，未闻及血管杂音，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，有心音增强，无病理 性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双手震颤阳性。
2. 静息心率超过90次/min或者伴发心血管疾病老年患者：β-受体阻滞剂（普萘洛尔，阿 替洛尔，美托洛尔）
3. 131I 治疗 ------2011版《甲状腺功能亢进和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》
1. 一线用药：FT4正常上限1.0-1.5倍，MMI起始量5-10mg/d； FT4正常上限1.5-2.0倍， MMI起始量10-20mg/d； FT4正常上限2 -3 倍，MMI起始量30-40mg/d。
白细胞减少（<4.0ⅹ109/L），但中性粒细胞>1.5ⅹ109/L，通常不需要停药，加 用一般升白细胞药物，减少抗甲状腺药物剂量。当中性粒细胞<1.5ⅹ109/L，应立 即停药 关节痛时（ATD关节炎综合征），应立即停药。
1.Wang MT. Br J Clin Pharmacol, 2014. 2.Yang J.,Li LF, Xu Q.Thyroid ,2015
入院诊断：甲状腺机能亢进
实验室检查与患者用药
2018-03-06
∙ 发热，体温最高39.3℃ ↑ ∙ 降钙素原 0.548ng/ml ↑ ∙ 急诊血常规+超敏CRP：超敏CRP 43.4mg/L ↑ ，白细胞2.4ⅹ109/L ↓ ，嗜中
性粒细胞数 1.5ⅹ109/L ↓ ，红细胞 3.93ⅹ109/L ↓ ，血红蛋白 103g/L ↓ ， 红细胞压积30.9% ↓ ，平均红细胞体积 78.6fL ↓ ，平均血红蛋白量 26.2pg ↓ ，血小板 71ⅹ109/L ↓ ；
2018-03-07
∙ 生化检查：总蛋白 51.8g/L ↓ ，白蛋白29.2g/L ↓ ，甘油三酯0.53mmol/L ↓ ，
总胆固醇2.38mmol/L ↓ ，高密度脂蛋白0.71mmol/L ↓ 空腹葡萄糖6.60mmol/ L ↑
2. 碘化钾38mg/d与MMI 15mg/d 联合应用，更好控制甲亢，副作用少。 3. 不推荐左甲状腺素片与MMI合用“阻断-替代”法，因为其副作用风险高
------2016版《甲状腺功能亢进和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》
ATD不良反应
0.3%
主要不良反应：粒细胞缺乏，肝脏毒性[1,2]，血管炎 常见不良反应：痒疹，黄疸，无胆色粪，茶尿，关节痛，腹痛，恶心，呕吐， 严重疲惫，发热，咽痛等
∙ 糖化血红蛋白测定：HbA1a 2.5%， HbA1b 1.1%， HbA1c 5.3 %
胰岛素 55.72pmol/L，C肽 0.58nmol/L 餐后2小时血糖 7.67mmol/L
空腹血糖受损
实验室检查与患者用药
甲状腺功能进一步评估 2018-03-07 ， 甲 状 腺 相 关 抗 体常 规 检 查 ： TG-Ab 123.1IU/ml ↑ ， TPO-
10mg*100片
20mg*24片*2 板
0.25g，48片
po，tid po，tid po，tid
10mg 20mg 1.0g
克林霉素磷酸酯注射液 2ml：0.3g Igvtt，q12h 0.6g
酪酸梭菌活菌片
20片/盒
po，tid
1片
双氯芬酸钠栓
50mg*10粒 塞肛，once 0.3粒
氯化钾注射液
（2）甲状腺弥漫性肿大（触诊或者B超） （3）血清中TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高 （4）眼突和其他浸润性眼征 （5）胫前粘液水肿 （6）TRAb或甲状腺刺激抗体（TSAb）阳性
Graves甲亢
用药一览
药品 碳酸锂缓释片
规格 0.3g，100片
用法 po，bid
用量 0.3g
盐酸普萘洛尔片 利可君片 益血生胶囊
Ab>1300.0 IU/ml ↑ 。 TRAb 8.57 IU/L ↑ 。 2018-03-08，甲状腺显像：甲状腺弥漫性肿大伴摄取功能明显增强 ，摄锝率 30.70% （正常值范围0.32%-3.12%），符合甲亢表现。
甲亢
甲亢（Graves）诊断
（1）临床甲亢症状和体征：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、 消瘦、食欲亢进、大便次数多或腹泻，女性月经稀少等。
10ml
Igvtt，once 7.5ml
用药时间 3.6-3.14 3.6-3.14
3.7-3.14 3.7-3.9, 3.11-3.14 3.7-3.11 3.7-3.14
3.6 3.6-3.7
目的 甲亢 甲亢，心悸 升白细胞
贫血 抗感染 止泻 解热 补钾
甲亢（Graves）主要治疗方法
1. 一线用药：抗甲状腺药物（ATD）：甲巯咪唑（MMI）- 初始（MMI）10-20mg/d， 维持5-10mg/d；丙硫氧嘧啶（PTU）- 初始50-150mg，3次/日，维持50mg， 2次/ 日或3次/日
一例甲亢合并白细胞减少患者的药学监护
金华市中心医院 范蕾
2018-03-30
基本信息
性别：女性 年龄：44岁 身高：160cm 体重：45kg BMI: 17.5 体表面积：1.458m2
入院时间：2018-03-06 出院时间：2018-03-14
主述
怕热、多汗、手抖再发1余年，发热4天
现病史：患者23年前诊断为“甲亢”，自述丙硫氧嘧啶联合中药治疗半年后痊愈。近1余 年内有怕热多汗，情绪易怒，伴明显手抖，乏力，活动时心悸、气短明显，失眠，多食 易饥伴体重减轻7公斤。4天前出现发热，最高体温38.7℃，伴畏寒寒战，无咳嗽咳痰， 伴心悸、腹泻，纳差。 遂至我院就诊，内分泌门诊查“2018-03-05，甲状腺功能常规检 查：T3 10.51nmol/L ↑ ，T4 346.20nmol/L ↑ ，TSH<0.01mIU/L ↓ ，FT3>30.80pmol/L ↑ ， FT4 87.89pmol/L ↑” ，为进一步诊治，收住我院。 过敏史：青霉素，左氧氟沙星过敏， 表现为皮疹。服用丙硫氧嘧啶后出现白细胞急剧下降。 查体：T37.6℃，P110次/分，R20次/分，BP120/62mmHg。神清，精神可，对答切题，全 身浅表淋巴结未及肿大。无突眼，无结膜充血、水肿，无泪阜水肿。颈软，甲状腺I度肿 大，未闻及血管杂音，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，有心音增强，无病理 性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双手震颤阳性。
2. 静息心率超过90次/min或者伴发心血管疾病老年患者：β-受体阻滞剂（普萘洛尔，阿 替洛尔，美托洛尔）
3. 131I 治疗 ------2011版《甲状腺功能亢进和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》
1. 一线用药：FT4正常上限1.0-1.5倍，MMI起始量5-10mg/d； FT4正常上限1.5-2.0倍， MMI起始量10-20mg/d； FT4正常上限2 -3 倍，MMI起始量30-40mg/d。
白细胞减少（<4.0ⅹ109/L），但中性粒细胞>1.5ⅹ109/L，通常不需要停药，加 用一般升白细胞药物，减少抗甲状腺药物剂量。当中性粒细胞<1.5ⅹ109/L，应立 即停药 关节痛时（ATD关节炎综合征），应立即停药。
1.Wang MT. Br J Clin Pharmacol, 2014. 2.Yang J.,Li LF, Xu Q.Thyroid ,2015
入院诊断：甲状腺机能亢进
实验室检查与患者用药
2018-03-06
∙ 发热，体温最高39.3℃ ↑ ∙ 降钙素原 0.548ng/ml ↑ ∙ 急诊血常规+超敏CRP：超敏CRP 43.4mg/L ↑ ，白细胞2.4ⅹ109/L ↓ ，嗜中
性粒细胞数 1.5ⅹ109/L ↓ ，红细胞 3.93ⅹ109/L ↓ ，血红蛋白 103g/L ↓ ， 红细胞压积30.9% ↓ ，平均红细胞体积 78.6fL ↓ ，平均血红蛋白量 26.2pg ↓ ，血小板 71ⅹ109/L ↓ ；