术后病人烫伤不良事件PDCA循环分析
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2014年11月1日，平昌县人民医院外四科A区走廊 +15床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除术，12:30 返回病房，13:10当班护士× × ×查房时发现患 者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤，烫伤部 位有一约2cm×2cm大小水泡，周围皮肤发红。 当班护士立即给予相应处理，并及时向科室护士 长上报。
伤
制度因素
环境因素
外四科防止手术患者术后热水袋烫伤的规范化措施
1、加强手术病人管理，合理安排床位。 2、提供便民措施，如使用空调、给病人添加棉被等。 3、责任护士做好术前宣教，为病人及家属详细讲解使用
热水袋的方法及注意事项。 4、手术结束前添加棉被，并置热水袋于被窝，术后即刻 拆除热水袋。 5、认真观察病情，必要时若需用热水袋，则应加强巡 视，并严格交接班。
案例呈现
事件经过： 冬季的某一天某医院普外科，一走廊加床病人在 持硬麻醉下行了阑尾切除术,于12:30返回病房， 13:10当班护士查房时发现患者左侧足后跟被家属 给予的热水袋烫伤，烫伤部位有一约2cm×2cm大 小水泡，周围皮肤发红。当班护士立即给予相应 处理，并及时向科室护士长上报。
案例具体化
2
3
2
2
2
33
33
2
2 27
18
制度 知识培训不到位
2
2
1
3
2
33
22
2
2 24
19
陪伴管理不规范
2
2
2
2
2
22
21
2
2 21
20
奖惩制度不健全
2
3
2
3
2
12
23
3
2 25
备注：组员按照原因重要性1-3分，1分为不重要，2分为一般，3分为很重要，参会人员11人，总分33分，
以80/20定律，26分以上为要因，共选出6个要因。
伤
制度因素
环境因素
热水袋烫伤要因评分表
问题
组员评分（11人）
编号
要因
组员1 组员2 组员3 组员4 组员5 组员6 组员7 组员8 组员9 组员10 组员11 总分
1
健康宣教不到位
3
3
3
3
3
13
33
3
3 31
2
护士 巡视病房不到位
131
1
2
23
22
1
3 21
3
安全意识差
222
3
2 33
33
3
3 29
鱼骨图原因分析
家属
不配合 频繁更换陪护 知识缺乏
护理人员
病人
主动防护意识差
差 安全意识差
健康宣教不到位 巡视病房不到位
责任心不强
安全意识差
手术病人管理不规范 范 奖惩制度不健全
人力资源配置不足 知识培训不到位
陪伴管理不规范
无警示标识
床位紧张
手
下肢感觉差
术
自身体质差
患
者
热
水
便民措施不到位
袋
烫
无中央空调
项目 1 2 3 4 5 6
热水袋烫伤原因分析
原因
影响次数
护士宣教不到位
12
手术病人管理不规范
10
护士安全意识差
8
便民措施不到位
6
人力资源配置不足
2
构成百分比
32% 26% 21% 16% 5%
累计百分比 0% 32% 58% 79% 95%
100%
次X坐标轴 0.16666667 0.33333333
4
责任心不强
313
1
2 33
33
2
3 27
5
下肢感觉迟钝
133
2
1 12
32
3
2 23
6
病人 自身体质差
121
2
1 22
23
1
1 18
7
安全意识差
222
3
2 33
22
2
2 25
8
主动防护意识差
2
2
3
2
2
13
22
3
2 24
9
不配合
家属
10
知识缺乏
221
2
3 22
21
3
2 22
233
3
2 13
22
2
1 24
真因找出来了
家属
不配合 频繁更换陪护 知识缺乏
护理人员
病人
主动防护意识差
差 安全意识差
健康宣教不到位 巡视病房不到位
责任心不强
安全意识差
手术病人管理不规范 范 奖惩制度不健全
人力资源配置不足 知识培训不到位
陪伴管理不规范
无警示标识 床位紧张
手
下肢感觉迟钝
术
患 自身体质差
者
热
水
便民措施不到位
袋
烫
无中央空调
11
频繁更换陪伴
221
2
2 23
33
3
2 25
12
便民措施不到位
3
3
1
3
2
23
33
3
2 28
13
无警示标识
环境
14
床位紧张
222
3
3 23
23
3
1 26
231
3
2 13
33
2
1 24
15
无中央空调
221
2
1 12
32
2
1 19
16
手术病人管理不 规范
2
2
3
3
3
33
33
3
2 30
17
人力资源配置不 足
0.5 0.66666667 0.83333333
1
影ห้องสมุดไป่ตู้次数
热水袋烫伤原因分析
38 34.2 30.4 26.6 22.8
19 15.2 11.4
7.6 3.8
0 0%
32%
护士宣教不到位手术病人管理不规范
58%
79%
95%
护士安全意识差
便民措施不到位 人力资源配置不足
不良项目
100% 80% 60% 40% 20% 0%
伤
制度因素
环境因素
外四科防止手术患者术后热水袋烫伤的规范化措施
1、加强手术病人管理，合理安排床位。 2、提供便民措施，如使用空调、给病人添加棉被等。 3、责任护士做好术前宣教，为病人及家属详细讲解使用
热水袋的方法及注意事项。 4、手术结束前添加棉被，并置热水袋于被窝，术后即刻 拆除热水袋。 5、认真观察病情，必要时若需用热水袋，则应加强巡 视，并严格交接班。
案例呈现
事件经过： 冬季的某一天某医院普外科，一走廊加床病人在 持硬麻醉下行了阑尾切除术,于12:30返回病房， 13:10当班护士查房时发现患者左侧足后跟被家属 给予的热水袋烫伤，烫伤部位有一约2cm×2cm大 小水泡，周围皮肤发红。当班护士立即给予相应 处理，并及时向科室护士长上报。
案例具体化
2
3
2
2
2
33
33
2
2 27
18
制度 知识培训不到位
2
2
1
3
2
33
22
2
2 24
19
陪伴管理不规范
2
2
2
2
2
22
21
2
2 21
20
奖惩制度不健全
2
3
2
3
2
12
23
3
2 25
备注：组员按照原因重要性1-3分，1分为不重要，2分为一般，3分为很重要，参会人员11人，总分33分，
以80/20定律，26分以上为要因，共选出6个要因。
伤
制度因素
环境因素
热水袋烫伤要因评分表
问题
组员评分（11人）
编号
要因
组员1 组员2 组员3 组员4 组员5 组员6 组员7 组员8 组员9 组员10 组员11 总分
1
健康宣教不到位
3
3
3
3
3
13
33
3
3 31
2
护士 巡视病房不到位
131
1
2
23
22
1
3 21
3
安全意识差
222
3
2 33
33
3
3 29
鱼骨图原因分析
家属
不配合 频繁更换陪护 知识缺乏
护理人员
病人
主动防护意识差
差 安全意识差
健康宣教不到位 巡视病房不到位
责任心不强
安全意识差
手术病人管理不规范 范 奖惩制度不健全
人力资源配置不足 知识培训不到位
陪伴管理不规范
无警示标识
床位紧张
手
下肢感觉差
术
自身体质差
患
者
热
水
便民措施不到位
袋
烫
无中央空调
项目 1 2 3 4 5 6
热水袋烫伤原因分析
原因
影响次数
护士宣教不到位
12
手术病人管理不规范
10
护士安全意识差
8
便民措施不到位
6
人力资源配置不足
2
构成百分比
32% 26% 21% 16% 5%
累计百分比 0% 32% 58% 79% 95%
100%
次X坐标轴 0.16666667 0.33333333
4
责任心不强
313
1
2 33
33
2
3 27
5
下肢感觉迟钝
133
2
1 12
32
3
2 23
6
病人 自身体质差
121
2
1 22
23
1
1 18
7
安全意识差
222
3
2 33
22
2
2 25
8
主动防护意识差
2
2
3
2
2
13
22
3
2 24
9
不配合
家属
10
知识缺乏
221
2
3 22
21
3
2 22
233
3
2 13
22
2
1 24
真因找出来了
家属
不配合 频繁更换陪护 知识缺乏
护理人员
病人
主动防护意识差
差 安全意识差
健康宣教不到位 巡视病房不到位
责任心不强
安全意识差
手术病人管理不规范 范 奖惩制度不健全
人力资源配置不足 知识培训不到位
陪伴管理不规范
无警示标识 床位紧张
手
下肢感觉迟钝
术
患 自身体质差
者
热
水
便民措施不到位
袋
烫
无中央空调
11
频繁更换陪伴
221
2
2 23
33
3
2 25
12
便民措施不到位
3
3
1
3
2
23
33
3
2 28
13
无警示标识
环境
14
床位紧张
222
3
3 23
23
3
1 26
231
3
2 13
33
2
1 24
15
无中央空调
221
2
1 12
32
2
1 19
16
手术病人管理不 规范
2
2
3
3
3
33
33
3
2 30
17
人力资源配置不 足
0.5 0.66666667 0.83333333
1
影ห้องสมุดไป่ตู้次数
热水袋烫伤原因分析
38 34.2 30.4 26.6 22.8
19 15.2 11.4
7.6 3.8
0 0%
32%
护士宣教不到位手术病人管理不规范
58%
79%
95%
护士安全意识差
便民措施不到位 人力资源配置不足
不良项目
100% 80% 60% 40% 20% 0%