肺结核的影像学表现2讲课文档

检查
○ 稳定期
– 病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性 – 空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上
○ 属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床 痊愈。
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临床分型
○ 原发性肺结核（原发综合征及胸内淋巴结结核） ○ 血行播散性肺结核（急性、亚急性、慢性血行播散性肺结
核） ○ 继发性肺结核（浸润性、纤维空洞、干酪性肺炎）
血行播散型肺结核
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血行播散型肺结核
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血行播散型肺结核
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属继发性
浸润型肺结核
多发生于两肺尖及锁骨上 下区
结核空洞性病变
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○ 伴随肺外症状：相应部位临床表现
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临床分期
○ 进展期
– 新发现活动性病变 – 病变较前增大增多 – 新出现空洞或空洞增大 – 痰内结核菌阳性
○ 以上任意一项都属进展期
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临床分期
○ 好转期
– 病变较前缩小 – 空洞闭合或缩小 – 痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法
少肿块：渗出为主病灶影像以云雾状、斑片状、磨玻璃状为 CT特征；空洞为主病灶可呈无壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞、
干酪空洞、厚壁空洞等形态；结核球为主病灶则呈一圆球形，由 于球形干酪灶的周围有一层纤维包膜，所以特别光整，很容易与 不规则的肺癌灶鉴别。
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不常见肺结核的影像表现
直径大于4cm以上的结核瘤
多灶融合可有分叶（40%） 胸膜粘连带（18%）、“卫星灶”、“病灶内部密
度”—不均、钙化
CT、HRCT对诊断及鉴别诊断有帮助 需与肺癌鉴别：>4cm周边癌常见
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正确答案：肺结核
主要征象：右上 叶后段不规则结 节，边缘分叶， 可见粗毛刺，周 围见卫星灶。病 变临近胸膜及右 下叶肋胸膜梭形 增厚，右侧胸腔 积液。
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讨论
一个肺野或两个肺野 广泛的纤维索条 病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶 纵隔向患侧移位 无病变区呈代偿性肺气肿 合并肺心病
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慢性纤维空洞型肺结核
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结核性胸膜炎
结核性干性胸膜炎
肺结核支气管播散
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肺结核支气管播散
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小结
好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维化、钙化） 球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征。
鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰检、支气管镜 检查。
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病例
病史：
男，18岁。发现有肺结节3个月，抗痨治疗1个月， 复查无明显改变。
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肺结核
鉴别诊断： 球形影与周围型肺癌鉴别。 肺叶肺段阴影（肺结核、中央型肺癌、慢性肺
炎） 粟粒或结节状阴影（肺结核、肺泡癌或肺转移
瘤、炎症）
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右中下肺结核支气管播散
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肺结核支气管播散
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原发综合征
原发肺结核—胸内淋巴结结核
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血行播散型肺结核
急性粟粒型肺结核 “三均匀”
亚急性或慢性粟粒型 肺结核：“三不均匀”
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均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核
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均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核
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○ 肺段性结核浸润：超出小叶范围，见于浸润性肺结 核，原发综合征
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基本病理改变
○ 增殖性病变
○ 结核结节为典型的增殖性病变，小者为粟粒，大超 过小叶，梅花瓣状为典型的腺泡增殖性病变
○ 变质性病变
○ 结核菌毒力较强，机体变态反应高，坏死成干酪样， 引流支气管排出成空洞；可经支气管、血管播散
肺结核的影像学表现
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优选肺结核的影像学表现
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肺结核的病理改变及演变
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基本病理改变
○ 渗出性病变
○ 小叶性渗出性病变：如同一般的支气管肺炎，小斑 片状，中央密度高，多呈支气管分布，称为小叶性 结核性肺炎（干酪性肺炎）
○ 大叶渗出性病变：渗出性病变迅速产生组织坏死， 形成以变质为主的病变（液化区、溶解区），这种 空洞的出现是结核性肺炎的特征
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不常见肺结核的影像表现
两肺多发大小不等片状阴影 结合临床病史及实验室资料、痰检结核菌
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不常见肺结核的影像表现
纵隔、肺门淋巴结增大 支气管内膜结核 老年人肺结核
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支气管内膜结核
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螺旋CT表现为气管或大支气管管壁增厚、管 腔不规则变窄及息肉样肿块、支气管周围软组 织增厚、淋巴结肿大。这些病变均可引起支气 管管腔的不同程度的狭窄和阻塞，造成远端肺 的实变和不张，易与中央型肺癌相混淆 。
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结核性胸膜炎
结核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超过1cm，胸膜面
光滑，以肺底部明显，纵隔胸膜增厚的程度明显小于其他 部位胸膜 ，可合并明显胸膜粘连
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结核性胸膜炎
右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层 胸膜增厚，胸膜面光滑
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结核性胸膜炎
右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层 胸膜环形增厚，厚度大于1cm，纵隔胸膜受累。 胸膜活检证实
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结核性胸膜炎
右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及 心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚
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结核性胸膜炎
右侧结核性胸膜炎伴纵隔淋巴结肿大。主肺动 脉窗内见多个肿大淋巴结
不常见肺结核的影像表现
肺段、肺叶阴影
多见于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及左舌叶； 多无支气管狭窄或梗阻 肺叶、肺段体积缩小，密度多不均 病变内可见空洞、支扩有助于诊断 肺门多无淋巴结肿大
与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别
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不常见肺结核的影像表现
特殊形态的空洞
薄壁空洞内有液平面 空洞内有球形内容物 较大厚壁空洞
○ 结核性胸膜炎（结核性干性、渗出性、脓胸 ） ○ 其他肺外结核
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肺结核的影像表现
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原发性肺结核
1.原发综合征 ；2.胸内淋巴结结核
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现在十四页，总共七十四页。
现在十五页，总共七十四页。
原发综合征
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多态性：即所谓“通病异影”。因为肺结核的病理演变可随机 体免疫功能的变化及抗结核药物治疗而发生改变。CT影像上可 出现多种形态：浸润渗出、增殖结节、干酪坏死、薄壁空洞、 纤维粘连、支扩疤痕、肉芽钙化、粟粒播散、网状结构及磨玻 璃样变。
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讨论
多钙化：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一。无论 经过治疗或未经治疗的结核病灶在浸润渗出向吸收好转的发 展过程中首先可出现小颗粒状钙化，继而增多，常由中央延 向周围，钙化总容积应大于20%。
现在二十八页，总共七十四页。
现在二十九页，总共七十四页。
现在三十页，总共七十四页。
现在三十一页，总共七十四页。
现在三十二页，总共七十四页。
现在三十三页，总共七十四页。
现在三十四页，总共七十四页。
28f/y,咳嗽、 午后低热（1）
现在三十五页，总共七十四页。
28f/y,咳嗽、 午后低热（2）
无渗液：听诊可闻及胸膜摩擦音
影像：胸部可无异常表现；患侧膈肌运动受限；膈肋角变 钝
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结核性胸膜炎
结核性渗出性胸膜炎
游离性少量胸腔积液
中等量至大量胸腔积液
局限性积液 “肺底积液”、“胸壁包裹积液”、“叶间积液”
并发支气管胸膜瘘时
出现液气胸及包裹性液气胸
晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化
空洞
树丫征
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28f/y,咳嗽、 午后低热（3）
诊为：活动性肺结核气道播散
现在三十七页，总共七十四页。
浸润型肺结核
结核球；干酪性肺炎
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现在三十九页，总共七十四页。
现在四十页，总共七十四页。
现在四十一页，总共七十四页。
慢性纤维空洞型肺结核
肺结核是以干酪坏死、纤维化和钙化为特征的 慢性肉芽肿样的病变过程。
病理上分为渗出、增殖、干酪、空洞四个时期。 在肺结核的CT诊断中，要强调重视“三多”、
“三少”的特征。即结核的多灶性、多态性、 多钙化、少肿块、少堆聚、少增强。
现在七十二页，总共七十四页。
讨论
多灶性：病灶周围可出现卫星灶，其余肺叶、段可因干酪性病灶 通过支气管播散出现类似病灶，甚至向胸膜浸润，形成胸水、胸 膜增厚、粘连或向纵隔淋巴结发展。
现在五页，总共七十四页。
病理演变
○ 干酪样坏死：渗出凝固性坏死 ○ 液化和空洞形成：液化坏死空洞 ○ 结核的愈合：消散；纤维化；钙化
现在六页，总共七十四页。
肺结核的临床表现
现在七页，总共七十四页。
临床表现
○ 可无任何临床症状 ○ 局部症状：咳嗽、胸痛、咯血
○ 全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗 汗