季节_脏腑_经络_部位四位一体辨证治疗湿疹的体会_刘爱民

[作者单位]　1.河南省中医院皮肤科,河南中医学院皮肤性病研究所,河南郑州450002;2.河南中医学院2008级研究生,河南郑州450008;3.河南中医学院2009级研究生,河南郑州
450008
·中医中药·
季节、脏腑、经络、部位四位一体辨证治疗湿疹的体会
刘爱民1
,屠远辉2
,胡会丽
3
[摘　要]　湿疹是中医的优势病种。

其辨证目前通常仅仅根据皮损形态、舌脉象、自觉症状辨为某个证候,较少把
发病季节、皮损的部位及所属经络纳入证治体系,以致于对湿疹的病因、病机、涉及脏腑等不甚明了,辨证就显得不甚深入,得出的辨证结论也不太客观和真实,从而影响了临床疗效的进一步提高。

本文论述的季节、脏腑、经络、部位四位一体辨证是中医整体观念和辨证论治的综合体现,简要论述了四位一体辨证治疗湿疹的具体方法。

附四位一体辨证治疗湿疹的验案5则。

[关键词]　湿疹;辨证治疗;脏腑;经络
[中图分类号]　R 758.23 [文献标识码]　B [文章编号]　1001-7089(2011)04-0306-03E x p e r i e n c eo f E c z e ma S y n d r o m e D i f f e r e n t i a t i o na n dT r e a t m e n t f r o m S e a s o n ,Z a n g -f uO r g a n s ,Me r i d i a n s a n d L o -c a t i o n
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3(1.D e p a r t m e n t o f D e r m a t o l o g y ,H e n a nT r a d i t i o n a l C h i n e s e M e d i c i n e H o s p i t a l ,I n s t i t u t e o f D e r m a t o l o g y a n dV e n e r e o l o g y o f H e n a n T r a d i t i o n a l C h i n e s e M e d i c i n e C o l l e g e ,Z h e n g z h o u 450002,C h i n a ;2.G r a d e -2008g r a d u a t e o f H e n a nT r a d i t i o n a l C h i -n e s e M e d i c i n e C o l l e g e ,Z h e n g z h o u 450008,C h i n a ;3.G r a d e -2009g r a d u a t e o f H e n a n T r a d i t i o n a l C h i n e s e M e d i c i n e C o l l e g e ,Z h e n g z h o u 450008,C h i n a )
[A b s t r a c t ]　T r a d i t i o n a l C h i n e s e m e d i c i n e (T C M )i s o b v i o u s l yi n f l u e n t i a l i nc u r e o f e c z e m a .E c z e m a s y n d r o m ei s u s u a l l y
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g u e a n dp u l s e ,s u b j e c t i v e s y m p t o m s ,s e l d o mc o n s i d e r i n g s e a s o n ,l e s i o n s d i s -t r i b u t i o na n d m e r i d i a n s ,l e a d i n g t o
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j e c t i v e n e s s a n da u t h e n t i c i t y ,a s w e l l a s c u r a t i v e e f f e c t t o b e r a i s e d .E c z e m a s y n d r o m e t r e a t -m e n t d i f f e r e n t i a t i n g f r o ms e a s o n ,z a n g -f u o r g a n s ,m e r i d i a n s a n d l o c a t i o n p r e s e n t s b o t h h o l i s mc o n c e p t o f T C M a n ds y n d r o m e d i f f e r e n t i a t i o na n dt r e a t m e n t .T h e p a p e r d e s c r i b e s t h e s p e c i f i cm e t h o d s o f e c z e m as y n d r o m e t r e a t m e n t d i f f e r e n t i a t i n g f r o ms e a s o n ,z a n g -f uo r g a n s ,m e r i d i a n s a n dl o c a t i o n ,a n dp r e s e n t s f i v ep r o v e nc a -s e s ,p r o v i d i n g a s p e c i f i c a n a l y s i s .
[K e y w o r d s ]　E c z e m a ;S y n d r o m e d i f f e r e n t i a t i o na n dt r e a t m e n t ;Z a n g -F u o r g a n ;M e r i d i a n 湿疹是皮肤科常见病、多发病,也是中医的优势病种。

其辨证目前通常仅仅根据皮损、舌脉象和自觉症状辨为某个证候,较少把发病季节、皮损的部位及所属经络纳入证治体系,从而影响了临床疗效的进一步提高。

笔者多年来采用季节、脏腑、经络、部位四位一体辨证的方法治疗湿疹,尤其是某些特殊部位的湿疹,临床疗效满意。

现总结如下。

1　四位一体　整体观念与辨证论治的综合体现
《素问·宝命全形论》云:“人以天地之气生,四时之法成。

”[1]《素问·皮部论》:“皮有分部……皮者,脉之部也。

”[2]人生于自然,必顺应于自然,季节的寒热温凉对人体施加影响,人体对四时的变化也有不同的反应,能顺之调节者,不病,反之则病。

脏腑在内,而其经脉络于皮表,十二经脉
皆有其皮肤分部。

脏腑-经脉-皮肤,乃是一个完整的组织功能系统。

就皮肤病而言,病生于外者,“邪气客于皮则腠理开,开则邪入客于络脉,络脉满则注于经脉,经脉满则入舍于腑脏也”[2]。

病邪由皮表通过经络侵入脏腑。

病生于内者,脏腑之病沿经脉外传于脏腑经脉所主之皮肤分部,发为各种皮肤疾患。

笔者把发病或加重季节、皮损形态、皮损部位、病变脏腑或所属经络分部等都纳入辨证要素,就会对湿疹的病因、病机、病性、病位等有一个很明晰的认识,治疗也就更加讲究方法和策略,谴方自然就有君臣佐使之别。

可见,季节、脏腑、经络、部位四位一体辨证,是祖国医学整体观念和辨证论治的综合体现,也是对疾病较全面的客观认识,从而衍生出正确的治疗措施,疗效必将显著提高。

目前,仅仅把皮损形态、舌脉
象、自觉症状作为辨证依据,忽略了湿疹的发病季节和加重季节,也忽略了湿疹的发病部位及经络体表分部,以致于对湿疹的病因、病机、涉及脏腑等不甚明了,辨证就显得不甚深入,影响了临床疗效的进一步提高。

2　辨证与论治方法
2.1　季节　不同的季节,气温不同,湿度不同,侵犯人体的邪气也不同。

冬季发作的湿疹,通常与风寒和人体阳气不足有关;夏季发作的湿疹一般与外界湿热和体内的湿热有关。

春季、秋季发病的湿疹也有其一定的特性,注意春季风寒、风热,秋季的湿热、风寒的致病因素,用药时适当疏肝、宣肺。

所以,询问发病季节或发病时的当地气温及湿度,对辨证是非常重要的。

2.2　皮损部位、经络、脏腑　湿疹发于人体的某个部位是有其内在机制的,《灵枢·百病始生篇》云:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。

”[3]疾病的形成一般是内外合邪或邪犯其虚,两虚相得,乃客其形。

也有脏腑病变循经发于皮表者。

皮损发于某处,表明其处所主的脏腑经络不健康,故外邪择“虚”而犯之。

发于耳部的多与少阳胆经有关;发于面部的多与肺经有关;发于腹部、手部的多与脾经有关,等等。

临床首先应注意分辨皮损是发于伸侧(阳经所主)还是屈侧(阴经所主),发于阳经者,多属实证;发于阴经者,多属虚证。

虚实不同,治疗方法当然是不同的,虚则补之,实则泻之,这是原则性问题。

例如湿疹发于手背的患者,皮损为密集丘疱疹,手背为手三阳经所过之处,夏季发病者,多属于湿热蕴肤,宜苦寒清利;冬季发病者,多属于风寒束表,水湿聚集,当用辛温发散之剂。

此是一般规律,临床还需注意个体差异。

体质强壮,内无明显不调者,只需驱邪即可;若素体不足,脾的功能虚弱,则应在驱邪的同时,补气健脾或温阳健脾。

还要判断发病是外邪为主或是内虚为主,抑或是内外相当,用药自然就有轻重法度的区别。

若湿疹发于手掌及手指屈侧者,皮损多为深在性密集小水疱,冬季多系脾阳不足,湿邪不化,宜温阳健脾除湿;夏季则多属脾虚湿蕴或湿困脾土,当健脾化湿或燥湿健脾。

如兼化热者,均可酌情加入苦寒清热之品,寒温并用或补泻兼施。

3　典型病例
3.1　急性泛发性湿疹案　患者男,43岁,2009年10月29日初诊。

全身密集丘疱疹,剧痒半月余。

半月前不明原因全身出现密集丘疱疹,剧痒,自服扑尔敏等无效,在某中医院吃中药几天反见加重,后到某医院皮肤科就诊,服用强的松已4天(20m g/ d),皮损无明显好转,现仍在服用强的松。

诊见全身密集丘疱疹,面部、耳部较重,痒甚,痛苦异常。

纳食可,二便如常,形体壮实,性格豪爽。

舌淡红,苔白腻,脉浮弦有力。

诊断:泛发性湿疹。

患者发病于深秋之际,风寒外束肌表,腠理闭塞,肺失宣畅,津气不得敷布,聚集而为湿热,则为丘疱疹及瘙痒,舌淡红,苔白腻乃属内无热,湿邪蕴育之征,形体壮实,脉浮弦,说明正气不虚,秋寒束表。

风寒乃致病之因,湿热是其标也。

证属外寒束表,湿热蕴肤。

治应辛温通散,除湿清热。

方药:生麻黄9g,桂枝12g,防风20g,苍术15g,生薏苡仁30g,陈皮10g,黄柏10g,生黄芪18g,生桑皮15g,白鲜皮30g,通草9g。

3剂,水煎服。

停服强的松等西药。

2009年11月2日二诊:服药半剂即明显见效,3剂服完,皮损全部消退,痒止,停止服药,随访1年,未见复发。

本例发病于深秋季节,风寒为致病之因,肺主皮毛,又为秋之所主之脏,风寒令毛窍、腠理闭塞,肺之宣发、敷布津气的功能失常,本应成为“雾露”之津气聚而形成水湿、水疱,发为湿疹。

秋寒-皮毛(部位)-肺,是其发病机制,辛温散寒,宣肺除湿,则皮损很快消退。

可见,只要辨证正确,用药丝丝入扣,疗效常常优于西医之抗组胺药甚至激素类药且持久。

3.2　大鱼际湿疹案　患者女,19岁,2009年3月16日初诊。

双手掌大鱼际及上肢密集丘疱疹伴瘙痒1年余。

1年前右手掌大鱼际出现少量丘疱疹,色红,渐延及上肢和左上肢,抓后有渗出,曾在当地医院治疗数次,疗效欠佳。

畏寒,春季皮疹常加重,舌尖红,苔薄白,脉沉。

诊断:湿疹。

证属肺卫不足,湿邪留恋。

治法:益气温阳,除湿祛风。

方药:生黄芪18g,桂枝10g,防风15g,荆芥10g,苍术15g,生薏仁30g,白藓皮30g,地肤子30g,益母草15g,赤芍12g,陈皮9g,甘草5g。

15剂,日1剂,水煎服。

2009年3月31日二诊:皮损基本消退,轻痒,舌尖稍红,苔白,脉弱。

中药原方去赤芍、甘草、荆芥,加制附子9g(先煎)、黄芩12g,15剂,日1剂,水煎服。

2009年4月16日三诊:皮疹完全消退,无新发皮损。

舌淡红,苔薄白,脉平。

继服上方7剂,以巩固疗效。

随访至今,皮损无复发。

手太阴肺经“起于中焦,下络大肠……循臂内上骨下廉,入寸口,上鱼,循鱼际,出大指之端。

”郑州地处北方,3月依然是春寒之际,其皮损发于肺经所主之皮部,发病与外寒及肺之阳气不足有关,平素畏寒即其阳虚之象,故应益气温阳,辛温散寒,除湿祛风,不可见丘疱疹即清热除湿,而应考虑患者是素体阳虚复遇外寒所致,温阳益气复其正,辛温散寒除外邪,药证相合,1年多的湿疹很快治愈。

3.3　胫部慢性湿疹案　患者女,60岁,2009年6月8日初诊。

双胫部肥厚性皮疹,剧痒4年。

4年前冬季(2月)双胫部出现密集丘疹,渐扩大,甚则渗出,剧痒,曾在外院治疗,疗效欠佳,皮损为大片肥厚色沉性皮疹,纳可。

大便正常,少寐。

舌淡红稍暗,苔薄白,脉沉。

诊断:慢性湿疹。

证属湿热下注,血瘀血虚。

治法:除湿清热,通阳活血。

方药:苍术15g,生薏仁30g,川牛膝10g,黄柏10g,桂枝9g,陈皮9g,鸡血藤30g,赤芍12g,白藓皮30g,10剂,水煎服。

二诊皮损较前稍薄,舌脉同前。

药用原方加生黄芪15g,15剂,水煎服。

2009年7月30日三诊:皮损基本消退,痒止,皮损处变软薄,已基本恢复正常。

舌质暗有瘀斑,稍红,苔薄腻淡黄,脉沉稍弦。

中药初诊方去桂枝加生薏仁20g,丹皮15g,15剂,水煎服。

2009年9月7日患者来告,药后皮损消退,至今未出。

本例老年女性,阳气本已虚弱,冬季风寒束表,则皮损发于阳经所过之胫前。

因治疗不力及搔抓,皮损演变为肥厚性暗红斑块,迁延至夏季而不愈,表明局部已形成湿热瘀阻,而且阳气不足。

治疗除用“四妙丸”除湿清热外,更加桂枝通阳化湿,振奋阳气。

苦寒与辛温相伍,一阴一阳,互为其妙,湿邪方能流散。

湿热去,阳气复,瘀阻散,皮损很快痊愈。

临床体会:当局部湿热明显,而整体阳虚或阳气不通时,除用苦寒清利之品外,加入温阳或通阳之品,则湿热易化,水湿易除。

3.4　面部湿疹案　患者女,23岁,2009年10月5日初诊。

面部红斑及密集丘疹,痒1年。

1年前面部出现丘疹、红斑,脱屑,曾在多家医院治疗,疗效不佳。

现面部红斑脱屑及密集丘疹,痒,纳一般,大便干,常熬夜,舌尖红,苔薄白,脉细。

诊断:面部湿疹。

证属肺热肠燥,中气不足。

治法:清肺凉血,滋阴通腑,兼补中气。

方药:黄芩15g,枇杷叶12g,赤芍15g,防风12g,生地20g,栀子15g,大黄7g(后下),生黄芪18g,白鲜皮30g,甘草6g,7剂,水煎服。

2009年10月26日二诊:面部红斑变淡,瘙痒减轻,舌红,苔薄黄,脉细弱。

处方:黄精20g,生地20g,生石膏30g(先煎),知母10g,地骨皮15g,黄芩12g,丹皮15g,白藓皮20g,玄参15g。

10剂,水煎服。

2009年11月10日三诊:皮损完全消退,舌尖红,苔薄白,脉弱。

中药上方去玄参,加生甘草6g, 15剂,水煎服。

本例是典型的肺与大肠病变导致的面部湿疹。

肺主面,内有肺热,外兼风热之邪外袭,则面部出现红斑、丘疹、脱屑等皮损。

大肠与肺为表里关系,肺热则移于肠,肠热则传于肺。

该患者的治疗在清肺凉血的同时,佐以通腑,肺肠同治,使热自上下两条途径排出,收效甚快。

本例辨证是由皮损部位———肺、大肠的生理病理联系,与季节也有一定关系。

可见,无论皮肤病之轻重,辨证都要整体分析,不可只顾皮损,忘了整体。

3.5　大腿内侧湿疹案　患者男,64岁,全身密集丘疹、丘疱疹、瘙痒20余年。

20年前患者全身出密集丘疹,痒,曾在东北多家医院中西药治疗无效,迁延至今。

现为控制症状,每日服强的松10m g,扑尔敏4m g。

刻诊见双下肢尤其是大腿内侧密集丘疹,痒,可见抓痕及血痂,面色晦而不华,纳可,大便可,舌淡,苔薄白,脉右弦细,左沉弦。

有胃溃疡、胃炎病史多年。

诊断:湿疹。

辨证:肝脾虚寒。

治法:温肝健脾,除湿养血。

处方:炒吴茱萸6g,干姜9g,柴胡12g,白芍15g,防风18g,当归12g,苍术15g,地肤子20g,大枣5枚,炙甘草6g,7剂,水煎服。

二诊:密集丘疹基本消退,痒亦减轻。

舌淡,苔白,脉右沉细弦,左沉弦。

中药原方继服7剂,强的松减为5m g/d。

三诊:瘙痒基本消失,皮损消退,舌淡有齿痕,苔白,脉右细弦,左稍弦。

原方炒吴茱萸增为9g,再进7剂。

停强的松等西药。

四诊:皮损消退,无新疹出现,舌淡红,苔薄白,脉左稍弦。

处方:炒吴茱萸9g,干姜9g,柴胡10g,白芍15g,防风15g,苍术15g,当归15g,地肤子20g,生黄芪15g,甘草5g。

水煎服。

此方连服21付剂,皮损完全消退,无新发皮疹而愈,以附子理中丸和逍遥丸巩固疗效。

患者长期居住在东北寒冷之处,随孩子而迁居郑州。

初诊见其皮损部位属肝脾二经所过之处,又诊得脉弦,舌淡,面晦,肝脾虚寒之辨证油然而出。

季节-皮损部位-经络-脏腑四位一体,冬季东北寒冷,初诊时郑州亦属春寒,素体肝脾虚寒,又兼外寒相侵,其病乃发。

方用吴茱萸汤合逍遥散加减,肝脾得温,外寒驱散,皮损很快痊愈。

其之所以20余年多处治疗无效,考虑多是从湿热论治而致。

本例皮损为干燥之丘疹、红斑,无渗出,乃内外皆寒,阳虚不能气化,津气不得温润肌肤之故,并非血虚风燥导致。

临床体会:皮损对辨证有帮助,但要深究其形成之原因,不可冒然把表象视为本质。

通过多年的临床研究,笔者体会:湿疹的辨证首先应问询皮损发病或加重的季节,其次看皮损的部位和皮损形态,然后结合整体情况及舌脉象,综合辨为某证,是湿疹较为完善的辨证思路与方法,可以得到客观、正确的辨证结论,从而立法谴方,明显提高疗效。

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社,1963:121-123.
[收稿日期]　2010-10-29　[修回日期]　2010-12-02
(上接第293页)　科更容易接触到高危人群(如吸毒者、性传播疾病患者),是A I D S的前沿科室、窗口科室,医护人员应引起足够重视,以避免漏诊或误诊。

同时也警示要进一步完善相关管理措施,加强医护人员的职业暴露防护,防止暴露后感染H I V,将感染风险率降至最低。

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