(本申请书双面打印,盖骑缝章)

深圳市南山区科技创新奖申请书
(发明奖)
申请人：(签名) 职务：
所在单位（盖章）：
单位地址：
单位网址：传真：
申请人：联系电话：手机：
联系人：联系电话：手机：
填报时间：年月日
南山区科技创新奖评奖管理工作领导小组办公室
南山区科学技术局
二ОО九年编制
填表声明与保证
本申请人在填写本申请书之前，已经完全了解《南山区科技创新奖励暂行办法》及《南山区科技创新奖励操作规程》的相关规定，保证遵守其中的全部内容，并做出以下声明和保证：
一、本申请人所提交的申请资料是真实、准确和完整的。

本申请人同意，南山区科技局有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供，申请书将自动作废，本次申请无效。

二、本申请书内的资料如实反映了本申请人及所在单位的真实情况，在本申请书提交之后有实质性的变动的，本申请人事前以书面形式报南山区科技局，并执行区科技局的回复意见。

三、本申请人保证本人及所在单位的项目不会对其他单位及个人的知识产权构成实质或潜在的侵权。

四、本申请资料仅为向南山区科技创新奖评奖管理工作领导小组办公室(南山区科技局)申请南山区科技创新奖的目的而提交，本申请人清楚所有提交的材料均需提供专家评审且不予要求退还。

本申请人已对所有申请资料自行备份留底。

五、南山区科技局可以因组织专家评审而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本申请人的同意。

本申请人及所在单位清楚所有申报材料经过相关受理及评审程序，存在申报材料信息部分或全部泄露的可能，本申请人及所在单位确认南山区科技局对由此导致的后果不承担任何形式的责任。

申请人签字：申请人所在单位（盖章）
年月日
一、申请人基本情况表
二、申请人所在单位基本信息表
三、申请人所在单位经济效益表
三、申请人作为发明人(设计人)的专利申请、授权及参与标准研制
情况表
知识产权明细清单（包括专利、版权、集成电路布图设计）（不够可附页）
四、申请人专利技术产业化情况
五、申请人科研情况工作总结
六、申请单位推荐意见
七、专家组评审（考察）意见
八、领导小组审核意见
本申请所附材料清单
备注：1、本申请书双面打印，盖骑缝章。

所有证件类附件复印件及财务报表复印件均需要加盖单位公章；
2、区科技局保留校验所有附件原件的权利。