三明医改十年的精髓到底是什么？

三明医改十年的精髓到底是什么？
作为目前国内唯一成体系的医改模式，三明医改是对现行医疗模式彻底变革，是促进医疗回归医学本质，实现医疗保障向健康保障转变的卓有成效的经验探索与成果总结。

下面我将根据相关资料，结合自身认识，对三明医改十年的精髓作出详细阐述，以供大家学习与借鉴三明经验。

一、改革理念-“三回归”与“大健康”
三明医改是一项与时俱进、不断完善的系统工程，其始终坚持以人民为中心公益化的改革理念，经历了从“三回归”医疗公益化改革到“以健康为中心”健康保障体系建设的理念提升。

1.“三回归”
医改可分为公益与市场两大路线，三明医改始于对医疗市场化改革弊病的纠偏。

始于上世纪八十年代医疗市场化改革，导致公立医院深陷逐利泥潭，逐渐偏离公益本质；药品耗材价格虚高，滋生回扣空间，药品耗材被当作普通商品一样带金销售；医务人员在绩效与回扣双重激励下，重收益而轻疗效拜金现象严重，用药只选贵的不选对的，不但加重了患者就医经济负担，更因药品、耗材及治疗滥用，给患者造成医源性损伤而损害患者健康利益。

过度治疗不但加重患者就医负担，更造成医保资金入不敷出，正是职工医保资金巨额亏空倒逼才催生如今名闻天下的三明医改。

三明医改的初始目标很明确，那就是“三回归”：让医生回归看病角色、让药品回归治病功能、让医院回归公益性。

2.“大健康”
“三回归”将医疗重新拉回公益轨道，仅仅是对医疗市场化矫枉，公立医院与医务人员收益只来自于治病，自然希望患者越多越好，必然会诱导医务人员小病大治开发病源，健康守护者却希望人民不健康，这是一个现实的医疗悖论。

为走出上述困境，让公立医院与医务人员真正以提升人民健康为己任，三明紧紧围绕健康中国建设战略，通过整合辖区公立医疗机构
成立健康管护组织-总医院，拓展医保资金用途，从只能支付医疗到支付医疗与健康，将医保资金总额打包给总医院，实行“结余留用、超支自负”的激励约束机制，引导公立医疗机构从多治病挣钱的医疗模式向合理医疗与管健康省钱的健康模式转变。

与此同时，深入推进公立医院薪酬改革，建立科学的健康绩效考评体系，让医务人员薪酬逐步与医疗业务收入脱钩，而与管护人群健康水平挂钩，真正引导医务人员树立以“人民健康为中心”的服务理念，打造公益、高效的新时代健康保障体系。

二、改革方法-“三医联动”
改革之前三医面临的困境如同一团乱麻。

药品耗材价格虚高导致在公立医院收入结构占据半壁江山的药品耗材收入，其利润大部分流失于医疗体系之外，造成有限医疗经费的巨大浪费，而且药品耗材虚价也挤占了医疗服务定价标准提升空间，导致医疗服务价格标准长期徘徊在上世纪90年代水平，医务人员服务价值难以获得体面回报，转而从药品耗材销售回扣中补偿，从而进一步推高药品耗材价格虚价，如此恶性循环。

同时医保管理体制混乱，职工医保、城镇居民医保、新农合分属人事与卫健部门，难以有效监管；医保支付按服务项目支付为主，助推了大处方、大检查与大治疗，医保对医疗费用过快上涨难以形成有效约束。

三明医改最成功之处，也是推广最大难点就在于实现了医疗、医药、医保精妙的联动改革。

要推动三医协同改革，必须有强力的领导体制支撑。

三明医改由一位领导统管医疗、医药、医保，背后有党委、政府一把手大力支持，将医改责任纳入对下级政府绩效考核，以此获得冲破险阻推动改革的源动力。

通过推行医保管理行政体制改革，整合分散于卫健、人事、民政等部门的医保管理职能，成立医保管理中心与医保管理局，除医保资金管理权之外，还赋予其药品耗材采购与议价权及医疗服务定价权，通过实施药品耗材集中限价采购及重点药品耗材监控，挤压药品耗材价格虚高水分，腾出费用空间，通过先后9次医疗服务价格调整，转化为提升医务人员阳光收入的利润来源；同时，实施公立医院薪酬改
革，核定公立医院工资总额标准，推动医务人员目标年薪制改革，让医务人员薪酬只与医务性收入挂钩，而与检查检验、药品耗材等非医务性收入脱钩，引导医疗逐步回归公益。

三、改革路径-三阶段
一是整治以赚钱为中心阶段，以赚钱为中心的特征是实行企业按劳分配、计件工资制，在此阶段，三明医改紧抓主要矛盾，着力整治回扣和不正确医疗行为。

二是回归以治病为中心阶段，特征是医务人员薪酬与医疗收入脱钩，与医疗行为和病人数量无关，医疗回归救死扶伤的医学本质，不过度治疗。

在此阶段，三明市政府主动承担办医责任，改体制建机制。

三是建设以健康为中心阶段，特征是病人越少老百姓越健康，医务人员薪酬还越高，医务人员希望老百姓不得病、少得病、迟得病。

在此阶段，三明着力建设健康保障体系，让医保基金不仅用于治病，更要用于健康，实现以健康为中心。

四、改革脉络-“六个头”
1.管好医院户头。

医疗是政府向社会提供的民生保障，公立医疗机构是政府为人民群众提供医疗健康保障的民生部门，真正做到“既让院长不愁没钱花，也让院长有钱不能乱花”。

一方面，增强医疗民生责任。

公立医疗机构书记（院长）、总会计师年薪由政府发放，代表政府对公立医疗机构进行精细化管理；基本建设和大型设备购置、
重点学科发展、公共卫生服务等由政府负责，对改革前符合要求的债务纳入政府性债务统一管理，本息由各级政府承担。

另一方面，增强监督管理责任。

启动医保在线监控，规范医疗机构合理医疗行为。

严肃财经纪律，严禁公立医疗机构举债建设；规范专项基金、结余资金的使用管理，将全市公立医疗机构往年累计折旧及上年度结余全额划入同级财政专户用于健康事业发展。

2.斩断药品抽头。

药品耗材价格、数量双虚高是导致医药总收入大幅增长、看病贵和不正确医疗行为的重要原因。

三明医改以治药控费为先手棋，挤压药品耗材虚高水分，实行药品零差率销售，建立三明联盟进行联合限价采购;加强监督管理，对辅助性、营养性、高回扣、“疗效不确切、价格很确切”的“神药”进行重点监控，对被发现有回扣品种的药品生产企业和配送企业列入黑名单，对收取回扣、不正确医疗的违规医师提供医疗服务产生的医疗费用，医保基金不予支付。

据统计，截止2020年药品耗材费用按16%增长计算，将达到206.30亿元，实际82.20亿元，相对节约124.10亿元。

3.激励仁心笔头。

医务人员是促进老百姓健康的主力军，通过“腾笼换鸟”理顺医疗服务价格，逐步提高体现医务人员劳动价值的医疗服务收入，先后9次调整医疗服务收费标准8420项，因价格调整等因素转移增加医疗服务收入达57.39亿元，医疗服务收入占比从改革前18.4%提高到41.5%；彻底打破用包含药品耗材和检查化验收入在内的医疗总收入来计算提成的绩效工资制度，建立工资总额核算下的全员目标年薪制、年薪计算工分制，提高医务人员阳光待遇，医院工资总额由2011年3.82亿元增加到2021年19.56亿元，调动医务人员积极性，增强了职业认同感和社会责任感。

4.用好基金寸头。

医保在医改中具有基础、杠杆、引领作用，三明医改牢牢牵住这个“牛鼻子”，改革医保管理体系。

实行“三保合一”，在全国率先将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合；实行“招采合一”，将药品集中采购职能并入医保，切断医院与药品耗材供应商之间的资金往来，解决了医院、药品供应商、医保机构之间的“三角债”关系；实行按疾病诊断相关分组收付费方
式改革，明确病种支付标准，倒逼提高医院管理水平。

实行医保基金打包支付，医保基金结余部分纳入医疗服务性收入，健康促进经费从医疗机构的成本中列支，增强公立医疗机构节约成本提高效能的内生动力。

2020年受疫情影响，12家总医院（医共体）医药总收入同比下降4.08%，但医保基金打包支付后实际增加医院工资总额1.51亿元。

5.减少病人床头和延长健康年头。

改革红利要惠及百姓。

三明医改把减少病人床头和延长健康年头作为增强老百姓医改获得感的重要内容，作为医改的出发点和落脚点，并设置具体指标进行量化对比，真正为老百姓提供全生命周期卫生与健康服务。

五、改革举措-全方位
•改革政府领导体制，医疗医保医药“三医”归口管理；
•改革部门管理制度，进行医保职能整合，“三保合一”，成立医疗保障管理中心与医疗保障局；
•政府承担办医责任，建设、管理、监督医院；
•改革医院运行机制；促使医疗机构制定广大医务人员医疗行为和患者利益同向而行的运行机制。

•斩断药品耗材灰色利益链条：“为用而采、临床上报、去除灰色、价格真实”，医保部门统一采购、统一支付，成立三明采购联盟，减少老百姓吃冤枉药、开冤枉刀、花冤枉钱；
•对 129 种“神药”进行重点监控；
•“腾笼换鸟”，进行 9 次医疗服务价格动态调整；
•组建总医院（紧密型医共体），实行县乡村人财物一体化管理，健康责任共担、利益共享；
•市医改领导小组每年对各总医院进行年度考评；
•市医改领导小组对12 个总医院的健康效益情况进行年度综合考评并核定工资总额，核定书记、院长、总会计师的年薪并由财政发放；
•实行全员目标年薪制，以80%-100%的医疗服务性收入核定工资总额（2013—2020 年）；
•实行全员岗位目标年薪制，基本年薪为主、绩效年薪为辅，基本年薪：主任医师 30 万、副主任医师 25 万、主治医师 20 万、住院医师15 万，绩效年薪总额（医疗服务性收入+医保基金结余）X10%（2021 年起实施）；
•改革医保支付制度，医保基金使用从治病上升为健康，实行“双打包”：按病种打包（C-DRG）、按人头年度打包；
•率先设立药事服务费和中西医同病同价；
•实行第三次精准补助，防止因病返贫、因病致贫和灾难性家庭发生；
•提高医疗技术水平，中山附医、广安门等医院对口帮扶；
•对医疗、医保、医药实行严格的诚信管理，严厉打击骗保行为；
•实施“六大工程”，三明医改再出发，使医疗资源（医疗医保医药）发挥最大的健康效益；
六、改革成效-四方共赢
1.老百姓得实惠。

2021年三明市人均医疗费用1871元，不到全国平均水平的一半，群众看病负担明显减轻，人均预期寿命80.02岁，高于全国和福建省人均预期寿命；
2.医务人员受鼓舞。

公立医院工资总额由2011年的
3.82亿元增加到2021年的19.56亿元，增加了
4.12倍；2021年三明地区公立医院医师平均年薪达19.34万元，其中主任医师平均年薪30.09万元，副主任医师23.19万元，主治医师17.73万元，住院医师12.32万元；
3.医院收入结构得优化。

医院可持续发展，增加得利25.01亿元，医疗服务性收入占医药总收入的比重从改革前18.37%提高到2021年43.05%。

4.基金使用效益得提升
5.医患关系得和谐
三明坚持人民至上、生命至上，通过推行医保资金总额打包与按疾病诊断组付费的“双打包”支付改革，保障医务人员通过合理医疗与管好健康能获得比既往多治病不低甚至更高的收入，真正实现医务人员诊疗行为价值取向与老百姓健康利益诉求同向，使医患关系真正得以和谐。

七、改革目标-四大体系
建设好新时代健康保障体系。

一是政府办医责任体系，二是医疗保障服务体系，三是健康管护组织体系，四是健康绩效考评监督体系。

建立正向的健康激励机制，促使政府、医院、医生、医保、医药、个人多方行为变革，让医务人员从过去希望病人越多越好收入才能越多，
转变到希望病人越少越好越健康收入还能越高，真正实现以健康为中心！
八、改革精髓
三明医改坚持以健康为中心进行三医联动改革。

改革精髓总结如下：
抓住关键“六个头”：“管好医院户头、斩断药品抽头、激励仁心笔头、用好基金寸头、减少病人床头、延长健康年头”。

这“六个头”是三明医改十年历程始终不变的改革脉络，首先解决看病难和看病贵的表象问题，进而解决医疗行为与医学本质不吻合的根本问题，彻底改革不合理的政府管理体制、不合理的管理制度，改变医院的运行机制。

党委政府一把手敢于担当，从领导体制到管理体制，再到运行机制进行全方位的改革。

政府承担办医责任，把医疗当作健康服务的民生保障部门，切实做到“既让院长不愁没钱花，也让院长有钱不能乱花”。

以健康为中心斩断药品耗材灰色链条；调整理顺医疗服务价格；实行岗位年薪制，大幅度提高医务人员阳光工资；建立健康管护组织，做到“四个明确”：明确管护主体、明确管护对象、明确管护责任、明确管护利益，实现健康责任共担经济利益共享、县乡村人财物一体化管理；改革医保支付制度，医保基金用于看病医疗只是基础，用于健康才是目的，把医保基金从只能支付医疗上升到医疗和健康管护，并按人头年度打包支付给健康管护组织，让白衣天使的医疗行为与老百姓的利益诉求
同向而行比过去不吻合甚至相背所得到的利益还更多，真正让医务人员“左手做预防、右手下处方”。

攻克 5 道难关：一是斩断药品耗材的灰色利益链条；二是提高医疗服务价格，实现“腾笼换鸟”;三是彻底打破过去用包含药品耗材和检查化验收入在内的医疗总收入来计算提成的绩效工资制度，建立以基本年薪为主、绩效年薪为辅的全员岗位目标年薪制;四是重新制定以健康为中心的医保支付制度;五是建好以健康为中心的健康管护组织，并建立一套对人民健康负责的健康绩效考核评价监督体系。