封存病历委托书

委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系方式：（电话号码）
住址：（详细地址）
受托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系方式：（电话号码）
住址：（详细地址）
鉴于委托人因工作、学习或其他原因，无法亲自到医疗机构查阅、复制或封存其病历资料，现委托受托人代为办理相关事宜。

为确保委托事项的合法、有效，特此签订本委托书。

一、委托事项
1. 受托人受委托人全权代理委托人办理以下事项：
（1）到委托人曾经就诊的医疗机构查阅、复制或封存委托人的病历资料；
（2）与医疗机构沟通，了解委托人病历资料的存储情况，确保病历资料的完整性和真实性；
（3）在医疗机构工作人员的见证下，对委托人病历资料进行封存，并妥善保管；
（4）在委托人需要时，向委托人提供病历资料的查阅、复制或封存情况。

2. 受托人在办理上述事项时，应遵守国家法律法规、医疗机构的相关规定以及委托人的意愿。

二、委托期限
本委托书自签订之日起生效，有效期为一年。

委托期满后，委托人有权解除委托关系。

三、委托人的权利与义务
1. 委托人应向受托人提供真实、准确的个人信息，确保委托事项的顺利进行。

2. 委托人有权要求受托人及时报告办理委托事项的进展情况。

3. 委托人有权对受托人的工作提出意见和建议。

4. 委托人应承担因受托人办理委托事项而产生的合理费用。

四、受托人的权利与义务
1. 受托人应按照委托人的要求，认真办理委托事项，确保委托事项的合法、有效。

2. 受托人在办理委托事项时，应严格遵守国家法律法规、医疗机构的相关规定以
及委托人的意愿。

3. 受托人有权要求委托人提供办理委托事项所需的必要信息和资料。

4. 受托人应保守委托人的秘密，不得泄露委托人的个人信息。

五、违约责任
1. 若受托人未按照委托人的要求办理委托事项，委托人有权解除委托关系，并要
求受托人承担相应的违约责任。

2. 若受托人在办理委托事项过程中泄露委托人的个人信息，委托人有权要求受托
人承担相应的法律责任。

六、争议解决
本委托书在履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向委托人所在地人民法院提起诉讼。

本委托书一式两份，委托人、受托人各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

委托人签字（或盖章）：
受托人签字（或盖章）：
签订日期：____年____月____日。