老高糖规范管理

目标1
目标2
全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸 烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例 达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少 年不超过8%。
高血压患者健康管理服务规范 中国慢性病防治工作规划目标（2015年）
人群监测指标
高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群 血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度 控制在5%以内，死亡率下降5%；
–
– – –
高血压患者健康管理服务规范

原发性高血压患者健康管理
每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。
每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 血压、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动 功能等粗测。
高血压患者健康管理服务规范
分类干预
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、

mmHg以下； mmHg以下；
– 老年（≥65岁）患者的收缩压降至150
– 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心病
患者舒张压低于60mmHg时应引起关注。

在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素， 并适当处理病人同时存在的各种临床。
高血压患者健康管理服务规范
高血压治疗的基本原则：
血压患者，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和 联合用药。 随访时除患者主观感觉外，还要作必要的化验检查（ 非免费项目），以了解靶器官状况和有无药物不良反 应。 对于非重症或急症高血压患者，经治疗血压被控制并 长期稳定达一年以上，可以考虑试探减少剂量，目的
–
–
为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。
疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡

高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，
专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。
高血压患者健康管理服务规范
中国慢性病防治工作规划目标（2015年）
人群监测指标
慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上 成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心
血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临 床疾患，需要进行综合干预。

抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者
需长期、甚至终身坚持治疗。

定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实 现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。
高血压患者健康管理服务规范
出、登记、治疗及长期系统管理的主要责任。
高血压患者健康管理服务规范 高血压防治对策

有条件的地方应建立或加强统一的电子化的心脑血管 疾病管理及专家咨询网络。

建立并实施监督考核制度，和以考核成绩为指导的资 源分配与人事安排的卫生服务政策。
高血压防治的合作机制
预防保健机构
患者筛查
患者随访管理、
不良生活方式干 预、指导用药、 发现并发症，转 诊前处理等 防治规划制订
2013年我省高血压考核指标： 高血压患者健康管理率≥50% 高血压患者规范管理率≥60% 高血压患者血压控制率≥康管理档案）
1. 居民健康档案封面 2. 个人基本信息表（如果居民个人的信息有所变动，可
在原条目处修改，并注明修改时间。）
3. 健康体检表（一年一张）
（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/
年内辖区内高血压患者总人数×100％。
（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压
患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数 /已管理的高血压人数×100％。
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高血压患者健康管理服务规范
疾病确诊
确定治疗方案 疑难病症诊治
技术指导
监督落实 考核评价等
危重患者救治等
基层医疗卫生服务机构
医院
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高血压患者健康管理服务规范
基层医疗卫生服务机构 高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范

基层医疗卫生服务机构管理高血压的重要性及任务
加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范
–
个体化治疗
高血压患者健康管理服务规范 降压药选择
–
医生应对每一患者进行个体化治疗，考虑安全有效，
使用方便，价格合理的原则，根据具体情况选择药。
–
首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患 者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了 解降压效果和不良反应。
–
考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重 要。
34
高血压患者健康管理服务规范
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症 中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服 务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受 服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
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高血压患者健康管理服务规范 考核指标
老年人、高血压、糖尿病健康管理
服务规范
涪城区促进基本公共卫生服务均等化指导中心办公室
2013年12月
1
主要内容
1
高血压患者健康管理服务规范
2
2型糖尿病患者健康管理服务规范
老年人健康管理服务规范
3
2
高血压患者健康管理服务规范
高血压的介绍
高血压患者健康管理服务规范 高血压概念
高血压基本定义
高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行
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高血压患者健康管理服务规范 高危人群
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年龄≥55岁； 血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～ 89mmHg）； 超重(BMI24 ～27.9kg/m2)或肥胖(BMI ≥28kg/m2),和（ 或）腹型肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒[每日饮白酒≥100ml(2两）]； 长期膳食高盐
（一）高血压非药物治疗
1 坚持预防为主
2 非药物治疗有轻度降压作用
3 具体内容：
合理膳食
适量运动
限盐少脂
控制体重
戒烟限酒
心理平衡
高血压患者健康管理服务规范
非药物疗法内容和目标
内容 减少钠盐摄入 合理饮食 规律运动 每人每日食盐小于6克； 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 每周3–5次中量运动； 目标
和/或
和/或 和/或 和/或 和
≥90
90-99 100-109 ≥110 <90
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者心血管风险水平分层
血压（mmHg)
其他危险因素和 病史
无
1级高血压 SBP140-159 或DBP90-99 低危
2级高血压 SBP160-179 或DBP100-109 中危
3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110 高危
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高血压患者健康管理服务规范 服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合
，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续
性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过 本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条 件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》 对高血压患者进行健康管理。
高血压患者健康管理服务规范 剂量的调整
–
对大多数非重症或急症高血压患者，要寻找其最小有
效耐受剂量药物，也不宜降压太快。
–
故开始给小剂量药物，经2-4 周后，如疗效不够而不
良反应少或可耐受，可增加剂量；
–
如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。
高血压患者健康管理服务规范 剂量的调整
–
随访期间血压的测量应在每天的同一时间，对重度高


高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危 险因素之一。 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危 险因素。 我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较 低，分别低于50%、40%和10%。 „„
我国高血压的负担
• 中国每年350万人死于心血管病，其中一半与高血压有
4. 高血压患者随访服务记录表
1-2个其他危险 因素
≥3个其他危险 因素，或靶器官 损害 临床并发症或合 并糖尿病
中危
高危
中危
高危
很高危
很高危
很高危
很高危
很高危
高血压患者健康管理服务规范 高血压的治疗
高血压治疗目标

高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑 血管病发病率及死亡率； 目标血压：
– 普通高血压患者血压降至140/90
高血压患者健康管理服务规范
我国人群高血压流行情况及防治对策
高血压患者健康管理服务规范
我国人群高血压流行情况
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范 我国人群高血压流行情况

我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势。目前全 国约有2.66亿高血压患者 ，每10个成年人中有2人患有 高血压。
无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的
患者，预约进行下一次随访时间（约三个月一次）。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的 患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、 更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
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控制体重
戒烟 限酒
BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm；
坚决戒烟； 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒 小于2两；啤酒小于5两； 调节情绪，缓解压力。
心理平衡
高血压患者健康管理服务规范 （二）高血压药物治疗
高血压药物治疗的原则：
– – –
小剂量开始 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压，尽量用长效、复方制 剂
高血压患者健康管理服务规范
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难 以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者， 建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一
起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
高血压指标解释
高血压患 者建立健 康档案 至少进行 一次随访 高血压患 者健康管 理
高血压患者 规范管理 对确诊的高血压患 者提供每年至少4 次的面对面随访。 管理档案完整和真 是，并及时更新记 录。
每年至少应进行1次 较全面的健康检查， 可与随访相结合。
高血压患者健康管理服务规范
∷促进基层医疗卫生服务可持续发展∷
关； • 高血压是我国心脑血管病最主要的危险因素； • 高血压的主要并发症是脑卒中及心脏病； • 70%的脑卒中和50%的心梗发作与血压升高有关。
• 全国每年高血压医药费400亿。
• 高血压占慢性病门诊人数的41%，居首位。
高血压患者健康管理服务规范
我国高血压防治的主要任务

提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治
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高血压患者健康管理服务规范 分类分层
分类 正常血压 正常高值
血压水平的定义和分级
收缩压(mmHg) <120 120-139 和 和/或 舒张压（mmHg) <80 80-89
高血压
1级高血压(轻度) 2级高血压(中度) 3级高血压(重度) 单纯收缩期高血压
≥140
140-159 160-179 ≥180 ≥140
性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心 脑血管病最主要的危险因素。
非同日（一般间隔1-2周）三次测量，血压≥140
和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。
高血压患者健康管理服务规范
高血压的诊断评估
高血压诊断---非同日3次血压测量，血压均≥140和/ 或≥90mmHg。 高血压鉴别诊断—排除继发性高血压 高血压检查评估 危险分层
管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率 、治疗率和控制率的根本。
基层主要任务为疾病筛查和健康管理。
高血压患者健康管理服务规范

服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

服务内容
筛查
辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测 量血压。 发现异常，复查或转诊。 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务 人员的生活方式指导。
目标3
资料来源：2010年中国慢性病及其危险因素监测
高血压患者健康管理服务规范 高血压防治对策

应将高血压的预防及治疗纳入当地医疗卫生服务政策
中。在资源分配、服务体系的运作及人事制度上为高
血压的防与治提供政策层面的支持。

高血压一旦发生，就需要终生管理。基层医疗卫生服
务部门是高血压防治的第一线，必须担负起高血压检