中山市基本医疗保险办法

中山市基本医疗保险办法
（征求意见稿）
第一章总则
第一条为建立健全我市社会医疗保险制度，保障职工及其他社会成员的基本医疗待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规及政策规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条社会医疗保险实行多层次保障制度。

基本医疗保险实行普通门诊统筹和住院统筹相结合的方式。

参保人在参加基本医疗保险的基础上，可选择参加补充医疗保险。

有关补充医疗保险办法、大病医疗保险办法另行制定。

第三条市社会保险行政部门行使基本医疗保险行政管理职能，负责本办法的组织实施。

市社会保险经办机构负责全市基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇给付等业务。

市财政、税务、发展改革、卫生计生、食品药品监督、工商、审计、民政、农业、教育和体育、公安、编委办、金融等部门，按照各自职责协同实施本办法。

第四条基本医疗保险遵循建立全民医疗保障体系的原则；坚持“以收定支、收支平衡”的原则；坚持用人单位及个人缴费与集体扶持及政府补贴相结合的原则；坚持医疗保障水平与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应的原则；坚持公平与效率相结合、权利与义务相对等的原则。

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第五条本办法适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织、其他经济组织（以下统称用人单位），以及用人单位职工、本市户籍城乡居民（不含职工，下同）、各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生、按本办法参保累计缴费满6个月以上的参保人在本市义务教育阶段非本市户籍已积分入学的子女（以下统称参保人）。

第六条本市行政区域内所有用人单位的职工、按月领取本市失业保险待遇的失业人员、本市户籍一至六级残疾军人、与用人单位终止劳动关系并与我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级工伤职工,应参加基本医疗保险。

下列人员可参加基本医疗保险：
（一）本市户籍的城乡居民及灵活就业人员；
（二）在本市按月领取城镇职工养老保险待遇或达到法定退休年龄在本市办理了养老保险继续缴费的非本市户籍人员；
（三）本市行政区域内各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生；
（四）按本办法参保累计缴费满6个月以上的参保人在本市义务教育阶段非本市户籍已积分入学的子女；
（五）其它按国家及省市相关规定可以在本市参加基本医疗保险的人员。

第七条基本医疗保险缴费基数和缴费比例，可根据本市经
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济社会发展、职工工资增长、医疗消费水平以及基本医疗保险基金支出情况，由市社会保险行政部门提出方案，报请市政府批准后作相应调整。

市政府在基本医疗保险基金出现支付不足时，协调解决。

第二章基本医疗保险基金的筹集和管理
第八条设立基本医疗保险基金，基本医疗保险费实行全市统筹使用。

基本医疗保险基金由下列各项构成：
（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；
（二）个人缴纳的基本医疗保险费；
（三）财政补贴；
（四）基本医疗保险基金的利息；
（五）基本医疗保险费的滞纳金；
（六）依法纳入基本医疗保险基金的其他收入。

基本医疗保险不设置个人医疗账户。

第九条基本医疗保险费以前年度全市职工月平均工资为缴费基数（缴费基数取整至十位数，十位奇数下调到顺位偶数，个位数下调为零），按3.2%的比例进行缴纳，其中2.5%用于基本医疗保险住院统筹，0.7%用于基本医疗保险普通门诊统筹和家庭医生式服务的部分服务费用。

第十条用人单位、参保人分别按以下比例逐月缴纳，其中各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生按以下比
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例逐年缴纳。

（一）用人单位按缴费基数2.5％的比例缴纳，职工个人按缴费基数0.7％的比例缴纳；
（二）以个人身份参保的本市户籍灵活就业人员，按缴费基数3.2%的比例缴纳；
（三）除上述两类人群之外的本市户籍城乡居民个人按缴费基数1.7%的比例缴纳，市、镇（区）两级财政各按缴费基数的0.75%的比例对当月参保缴费的本市户籍城乡居民进行补贴；
（四）非本市户籍已积分入学的学生，个人按缴费基数1.7%的比例缴纳，市、镇（区）两级财政各按缴费基数0.75%的比例给予补贴。

学生就读学校所在镇（区）承担镇（区）级财政补贴部分；
（五）各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生个人按缴费基数1.7%的比例缴纳，并根据国家、省有关规定，按学校隶属关系，由同级政府财政按缴费基数1.5%的比例给予补贴。

第十一条本市户籍低保户、低收入家庭成员、城镇“三无人员”、丧失劳动能力的残疾人、农村五保户、严重精神障碍患者[精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等六种]、纳入扶贫助学范围的各类全日制高等学校和中等职业学校非本市户籍学生参加基本医疗保险，个人缴费部分由城乡
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基本医疗救助金全额补贴。

市、镇（区）政府（办事处）或参保单位可根据自身经济情况，对个人缴费部分给予补贴。

第十二条本市户籍一至六级残疾军人，在职职工个人缴费部分和非在职职工缴纳的基本医疗保险费由优抚对象医疗保障金全额补贴，个人不缴纳基本医疗保险费。

第十三条参加失业保险的参保人失业后，在按月领取失业保险金期间应缴纳的基本医疗保险费，从失业保险基金划转，个人不缴纳基本医疗保险费。

第十四条与用人单位终止劳动关系，并与我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级工伤职工缴纳的基本医疗保险费从工伤保险基金划转，个人不缴纳基本医疗保险费。

第十五条基本医疗保险费基本医疗保险费非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

第十六条市、镇（区）财政部门应将本级财政承担的基本医疗保险费补贴纳入当年财政预算。

镇（区）承担的本级财政补贴部分，由市财政在返还税收分成中予以扣收，并按时统一划入市社会保险基金财政专户。

实行一级财政管理体制的镇（区），政府财政补贴部分由镇（区）财政全额承担。

第十七条用人单位参保人达到法定退休年龄时，实际缴费年限累计满25年，且在本市实际缴费年限累计满10年的，退休
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后不再缴纳基本医疗保险费，按本办法规定享受基本医疗保险待遇。

基本医疗保险缴费年限按参保人实际缴费月份计算。

本办法实施前以职工身份（含以个人身份参保的本市户籍灵活就业人员）参加基本医疗保险的缴费年限，可累计计算。

以城乡居民身份参加基本医疗保险的缴费年限，不累计计算。

以个人身份参保的本市户籍灵活就业人员达到法定退休年龄时，参照用人单位参保人缴费的有关规定执行。

在我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级工伤职工和本市户籍一至六级残疾军人在职职工达到法定退休年龄时，按照用人单位参保人缴费的有关规定执行。

第十八条用人单位参保人达到法定退休年龄时，缴费未达上述规定年限的，按以下方式缴纳至规定年限：
（一）逐月缴纳基本医疗保险费方式。

1、达到法定退休年龄，但未能按月领取社会养老保险待遇的本市户籍参保人，按缴费基数3.2%的比例逐月缴纳基本医疗保险费;
2、达到法定退休年龄，在我市办理了养老保险继续缴费的非本市户籍参保人，按缴费基数3.2%的比例逐月缴纳基本医疗保险费;
3、属行政事业单位编制内的退休人员，由所在单位按缴费基数3.2%的比例逐月缴纳基本医疗保险费；
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4、在我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级工伤职工，由工伤保险基金按缴费基数3.2%的比例逐月划转基本医疗保险费；
5、本市户籍一至六级残疾军人退休人员，由优抚对象医疗保障金按缴费基数3.2%的比例逐月缴纳基本医疗保险费。

（二）一次性缴纳基本医疗保险费方式。

参保人按月领取我市社会养老保险待遇的，可按办理年度缴费基数3.2%的比例一次性缴纳不足月份的基本医疗保险费。

本办法实施前已办理一次性缴费的退休人员，不再缴纳基本医疗保险费，按本办法规定享受基本医疗保险待遇。

第十九条用人单位缴纳的基本医疗保险费按现行财政体制及国家有关财务规定列支。

第二十条基本医疗保险基金纳入市社会保险基金财政专户管理，专款专用。

退休人员按本办法规定一次性缴纳的基本医疗保险费在基本医疗保险基金中单列核算，并按补缴月份逐月平均划入当月基本医疗保险费收入。

第二十一条基本医疗保险基金及其营运收益、基本医疗保险各项待遇，按国家规定免征税、费。

第三章基本医疗保险待遇
第二十二条参保人按规定缴纳基本医疗保险费后，自缴费月的次月1日起，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。

参保人
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停止缴纳基本医疗保险费的，自停止缴费月的次月1日起，不再享受基本医疗保险待遇。

第二十三条参加基本医疗保险的参保人，按规定享受基本医疗保险普通门诊统筹待遇、住院待遇、特定病种门诊医疗费用报销待遇；未参加职工生育保险或缴纳职工生育保险未满12个月的，按规定享受基本医疗保险生育医疗费用报销待遇。

第二十四条基本医疗保险普通门诊统筹待遇
（一）参保人每次就诊发生属报销范围内的普通门诊医疗费用，在选定的社区定点医疗机构就医的，基本医疗保险基金支付80%，个人自付20%；在选定的镇（区）级定点医疗机构就医的，基本医疗保险基金支付20%，个人自付80%；到其它定点医疗机构就医发生的费用，基金不予支付。

（二）参保人连续缴纳基本医疗保险费不满1年的，基本医疗保险普通门诊统筹年度累计支付限额为前年度全市职工年平均工资的0.05倍；连续缴纳基本医疗保险费满1年以上（含1年）的，基本医疗保险普通门诊统筹年度累计支付限额为前年度全市职工年平均工资的0.1倍（年度累计支付限额取整至个位数，小数点后位数下调为零）。

第二十五条基本医疗保险住院待遇
（一）住院起付额标准。

参保人每次住院需自付住院起付额标准以下（含本数）的医保费用。

住院起付额标准为一级医院600元，二级医院800元，三级医院1000元，市外上级定点医院1200
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元。

（二）医保基金支付比例。

参保人因病住院发生超过住院起付额标准部分的医保费用，在市内一级定点医院（含社区卫生服务中心）住院的，基本医疗保险基金支付92%，个人自付8%；二级定点医院住院的，基本医疗保险基金支付90%，个人自付10%；在市内三级定点医院住院的，1万元以下（含本数）的医保费用，基本医疗保险基金支付80%，个人自付20%，1万元以上部分的医保费用，基本医疗保险基金支付85%，个人自付15%；转市外上级定点医院住院的，1万元以下（含本数）的医保费用，基本医疗保险基金支付78%，个人自付22%，1万元以上部分的医保费用，基本医疗保险基金支付83%，个人自付17%。

（三）年度累计支付限额。

参保人连续缴纳基本医疗保险费不满1年的，基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额为前年度全市职工年平均工资的2倍；连续缴纳基本医疗保险费满1年以上的，基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额为前年度全市职工年平均工资的6倍。

参保人在一个社保年度内，不论一次或多次住院治疗，基本医疗保险基金累计支付不能超过年度累计支付限额。

跨社保年度住院的，按出院日期的社保年度核定年度累计支付限额。

第二十六条基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销待遇参保人在市社会保险经办机构办理了特定病种认定，在选定定点医院治疗所发生符合报销范围内的医保费用，每季度累计一
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次，按本办法规定的市内三级定点医院住院起付额标准及基本医疗保险基金支付比例，以住院方式进行结算，基本医疗保险基金支付的累计费用部分在参保人基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额中予以扣减，超过基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额的部分，由参保人个人自付。

参保人患精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病（含两种以上），按规定登记备案后在选定的定点医疗机构发生符合医保支付范围的门诊医疗费用，在一、二级定点医院（含社区卫生服务中心）就医的，基本医疗保险基金支付90%、个人自付10%；在三级定点医院就医的，基本医疗保险基金支付80%、个人自付20%；基本医疗保险基金支付的累计费用部分在参保人基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额中予以扣减，超过基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额的部分，由参保人个人自付。

第二十七条基本医疗保险生育医疗费用报销待遇
未参加职工生育保险或缴纳职工生育保险未满12个月的参保人，发生符合计划生育政策的分娩医疗费用，按以下定额标准由基本医疗保险基金支付：连续缴纳基本医疗保险费满12个月，经产道分娩的，一次性支付3000元，剖宫产、多胎的，一次性支付4000元；连续缴纳基本医疗保险费满6个月不满12个月，经产道分娩的，一次性支付900元，剖宫产、多胎的，一次性支
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付1200元；连续缴纳基本医疗保险费不满6个月，不能享受生育医疗费用报销待遇。

第二十八条基本医疗保险费补缴待遇
（一）用人单位依照本办法规定应当参加基本医疗保险而未参加或未按时缴纳基本医疗保险费的，由用人单位和参保人按照规定补缴应当缴纳的基本医疗保险费和滞纳金后，参保人补缴的实际月份计入累计缴费年限，自补缴次月1日起按本办法有关规定享受相应的医疗保险待遇。

（二）参保人中断缴费3个月以内，重新参保缴费的，视为连续参保；中断缴费3个月以上，重新参保缴费的，视为重新参保，连续缴费时间自缴费之日重新计算。

第二十九条本市户籍婴儿出生3个月内参加基本医疗保险的，允许其补缴基本医疗保险费，补缴应当自出生月份补起，补缴期间所发生的符合报销范围内的医保费用，按本办法规定由基本医疗保险基金予以支付。

第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当从职工生育保险基金中支付的；
（三）应当由第三人负担的；
（四）应当由公共卫生负担的；
（五）在香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的，或者在国外就医的；
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（六）国家和省规定的其他不予支付的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。

基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第三十一条参保人同一次就医不得同时享受两个以上基本医疗保险统筹地区社会医疗保险待遇，医疗保险待遇不得重复申领。

第四章基本医疗保险管理
第三十二条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称社会医疗保险定点医药机构）管理。

定点医疗机构是指与市社会保险经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构；定点零售药店是指与经市社会保险经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药等零售服务的药店。

第三十三条市社会保险经办机构根据本办法和服务协议的有关规定和约定，对社会医疗保险定点医药机构执行基本医疗保险政策及提供医疗服务情况进行不定期检查、专项检查和定期检查。

第三十四条参保人凭本人社会保障卡在社会医疗保险定点医疗机构就医，并凭本人社会保障卡进行费用结算。

第三十五条享受普通门诊统筹待遇的参保人门诊就医，原
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则上应到社区定点医疗机构诊治；病情需要的，可到镇（区）级定点医疗机构就医。

参保人应选定镇（区）内存在管辖关系的一家镇（区）级定点医疗机构及一家社区定点医疗机构就医。

参保人如需变更就医点的，应按有关规定办理变更手续，自办理变更手续的次月起，到变更后的定点医疗机构就医，按规定享受相应的医保待遇。

参保人选择的就医点所在镇（区）未设镇（区）级医疗机构的，只能选择一家社区定点医疗机构就医，不能再选择其他镇（区）的镇（区）级定点医疗机构就医。

市级医疗机构下辖的医疗门诊部，暂不纳入基本医疗保险普通门诊定点医疗机构范围。

第三十六条基本医疗保险普通门诊统筹实行门诊费用包干制度。

市社会保险经办机构根据各镇（区）级定点医疗机构或镇（区）主管社区卫生服务站的机构申报的包干参保人数，全额拨付其统筹分配。

质量保证金按门诊医疗包干费的5%计算。

本办法实施前已办理一次性缴费的退休人员，其门诊医疗包干费由基本医疗保险基金支付。

第三十七条参保人因疾病需要住院治疗，应首先选择市内定点医疗机构；确因病情需要转往市外上级定点医院诊治的，应由具有转院资格的我市定点医院办理转院手续后，才能转往市外上级定点医院诊治，所发生的医疗费用按有关规定予以支付。

参保人未按规定办理转院手续自行到市外上级定点医院诊治所发生
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的医疗费用，按本办法规定的实际报销费用的70%予以支付，其余50%由参保人个人自费；自主选择到外市医保定点医疗机构诊治所发生的医疗费用，按本办法规定的实际报销费用的50%予以支付，其余70%由参保人个人自费。

参保人在外市非医保定点医疗机构发生的医疗费用，除急诊、抢救外，基本医疗保险基金不予支付。

第三十八条异地居住的退休人员及在异地用人单位工作（学习）连续达6个月以上的参保人，可选择居住地3所社会医疗保险定点医院作为本人就医地点，并到市社会保险经办机构备案。

自办理备案手续的次月起，由市社会保险经办机构按月将门诊医疗包干费划入其个人银行账户包干使用，不再按本办法规定享受相应的基本医疗保险普通门诊统筹待遇。

参保人因病发生的住院医疗费用(含特定病种)，可持有关资料到市社会保险经办机构审核报销。

本办法实施前已办理一次性缴费的异地居住参保人，不划拨门诊医疗包干费。

第三十九条参保人到市外（不含赴港、澳、台地区及出国）因公出差、探亲等外出期间因急诊、抢救在当地医院就医所发生的医疗费用，可持有关资料到市社会保险经办机构审核报销。

第四十条基本医疗保险基金支付范围由国家、省、市制定的药品、诊疗项目和服务设施范围及支付标准等目录确定。

基本医疗保险普通门诊统筹支付比例、诊疗项目和服务设施范围及支
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付标准、基本医疗保险费用结算办法由市社会保险行政部门另行制定。

第四十一条我市基本医疗保险的监督按国家、省有关规定执行。

第五章法律责任
第四十二条用人单位未按规定办理社会保险申报手续的，由社会保险费征收机构或者其行政主管部门责令改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由社会保险费征收机构或者其行政主管部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第四十三条社会保险经办机构以及社会保险定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

社会保险定点医药机构，违反国家、省社会保险相关规定的，根据情节严重程度，暂停履行或者解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

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第四十四条以欺诈、伪造证明材料、冒用他人证件、虚构劳动关系等手段办理社会保险业务的，社会保险行政部门、社会保险费征收机构、社会保险经办机构不予办理，将有关情况记入其信用档案；情节严重的，处涉案金额一倍以上三倍以下的罚款。

以欺诈、伪造证明材料、虚构劳动关系或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退还已骗取的社会保险待遇，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第四十五条国家工作人员在社会保险基金监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，造成基本医疗保险基金、用人单位或者个人损失的，依法承担赔偿责任，并按有关规定给予处分；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十六条市社会保险行政部门、市社会保险经办机构、市社会保险征收机构、市财政部门等部门遵照国家、省社会保险法的相关法律各司其职，违反社会保险相关法律的，依法处理。

第六章附则
第四十七条本办法所称的社保年度是指当年1月1日至当年12月31日。

每月1日至25日为当月基本医疗保险参保缴费时间。

第四十八条本办法所称医保费用，是指纳入我市基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等目录内，属基本医疗保险基金支付范围的费用；参保单位是指已参加基本
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