房颤伴室内差传与房颤伴室早的鉴别

房颤伴室内差传与房颤伴室早的鉴别
房颤伴室内差传与房颤伴室早的鉴别
我国房颤的病因常见于风湿性心瓣膜病和高血压，其次为冠心病、肺源性心脏病、甲亢等，部分病人的原因不明，属特发性。

房颤对病人的危害包括以下3个方面：
（1）给病人带来不适：不论是持续性或永久性房颤，还是阵发性房颤，由于房颤发作时室律绝对不规则，表现为乏力、心悸、胸闷或头晕等。

（2）诱发或加重心功能不全：房颤时心房的泵血功能减弱或消失，使心室充盈血量减少约20％，降低心排出量，可出现心功能减退或使原有的心衰症状加重。

（3）潜在的血栓形成和栓塞危险：特别是脑动脉、肠系膜动脉、肾动脉等栓塞。

在动态心动图监测过程中，快室率房颤常伴有宽QRS波出现，这种宽QRS波最多见的是室内差异性传导（差传）和室性早搏（室早）。

在某些情况下（如服用洋地黄时），正确鉴别房颤伴差传与房颤伴室早显得十分重要。

如在洋地黄使用过程中房颤病人出现频发室早或室早二联律，应高度警惕洋地黄过量或中毒，此时应监测洋地黄血药浓度，同时停用洋地黄制剂，以免引起更严重的心律失常。

如快室率房颤伴室内差异性传导，则应注意洋地黄用量不足。

1、房颤伴差传的特点
1.1 房颤伴差传的发生机制
室内差传即不完全性室内干扰，又称室内迷路传导。

当室上性激动抵达心室时，若一束支或分支（常为右束支、左前分支）正处于前次激动的相对不应期，则此激动主要循另一束支及（或）分支下传，造成室内传导异常。

室内差传属于生理性室内传导变化，造成心室除极顺序改变，心电图显示QRS 波异于正常。

室内差传多与心率加快有关，属于生理性室内3度传导阻滞，除见于房颤外，尚可见于房早、阵发性房速、交界性早搏和交界性心动过速中，也可见于不完全房室脱节的心室夺获和并行心律中。

房颤伴室内差传易发生于心功能不全、甲亢、贫血、发热和体力活动等情况。

房颤的R-R间期长短很不规则，传导系统的相对不应期随之变化。

较长的R-R间期后，相对不应期略有延长，若接着而来的R-R间期较短，则QRS波群便会落在相对不应期，极易发生室内差传。

因此，长R-R间期后较早出现的QRS波应考虑是室内差传所致的宽QRS波群，QRS波前半部分的形态与基本波群相同。

房颤的异位激动在前向传导中遇到部分室内传导系统的生理性不应期，而只能以较慢的速度下传至心室，或从已脱离不应期的其他部分传至心室，这样，心室除极和复极就和平常不同了。

房颤伴差传以右束支传导阻滞型最多见（图1），占室内差传的70％，且常伴有左前分支阻滞图形，单纯右束支阻滞型约占室内差传的30％。

图1房颤伴室内差传（右束支传导阻滞型）
快室率房颤伴连续的室内差传称为蝉联现象。

当两侧束支传导时间互差超过40~60ms时，下传激动可经传导较快的一侧束支穿过室间隔隐匿性逆传到对侧束支使其除极，由此引起的相应心电图变化，即为蝉联现象。

图2房颤伴室内差传（蝉联现象）
1.2 房颤时室内差传产生的条件包括：
1.2.1 激动发生得越早（联律间距越短），室内差传的可能性越大，差传的程度也越重。

房颤的室率越快，室内差传则越容易发生。

激动发生提早得少或房颤室率不太快时出现的差传，其形态仅有轻微变化，不能辩别是哪一分支阻滞；随着提前程度或室率的增加，可相应出现不完全性右束支阻滞型、完全性右束支阻滞或伴左前分支阻滞。

一般认为，联律间距小于基础周期的50％时易出现室内差传。

1.2.2 房颤时一个长周期后出现的激动，将有一个较长的不应期，其后的激动易发生室内差传。

1.2.3 房颤的联律间距缩短到一定程度时，室内差传也会消失，此因房室结的传导速度减慢可使室内差传不易发生。

1.3 房颤伴室内差传的心电图特点：
（1）常表现为房颤长间期后出现的提早（短间期后）的畸形QRS波；
（2）70％的室内差异传导在V1中呈3相波的右束支阻滞；
（3）右束支阻滞型差传的起始向量常与基本（窦性）心搏相同；
（4）房颤伴差传后常无长间歇；
（5）室内差传多出现在快室率房颤时，尤其在未使用洋地黄前；
（6）若房颤的基本QRS波畸形，则发生室内差传时QRS波更加宽大畸形。

2、房颤伴室早的特点
2.1 房颤伴室早的发生机制
无论是缓慢性房颤，还是快速率房颤，均可伴发室早（图3）或室速（图4）。

房颤病人在使用洋地黄的过程中，若药物过量，也可出现室早，尤其是室早二联律。

洋地黄毒性反应所致的室早往往是由于部分心肌自律性增强所致。

房颤伴室早除发生于洋地黄中毒，尚可见于心肌劳损（如高血压性心脏病等）、心肌缺血（如不稳定型心绞痛和心肌梗死等）、心肌炎、心肌病等情况。

上述心肌受损和病变引起心室肌自律性增高、折返激动和/或触发活动时，即可促发室早。

图3 快速率房颤伴发室早
图4 快速率房颤伴发室速
2.2 房颤伴室早的心电图特点
（1）联律间距较固定，常呈二联律、三联律等有规则出现的畸形QRS波；
（2）房颤伴室早的起始向量常与基本（窦性）心搏不同；
（3）室早后常有较长的类代偿间歇；
（4）QRS波间期常大于0.14~0.16s；
（5）QRS波形态与既往室早形态相同；
（6）常在房颤心室率缓慢时出现；
（7）QRS波形态有以下特征：额面向量位于右上方；V1导联呈单相或双相，双相者R波大于R‘；V1与V6导联QRS波形态相似；V1-V6均以负向波为主；V1和I导联为QS型；QS波在V4导联最深；畸形QRS 波与左或右束支阻滞形态不同。

3、房颤时室早与差传的鉴别诊断
判别房颤时，畸形QRS波是室内差传还是室早有时较为困难，主要理由包括：
（1）少数具有“二联律法则”的室早也总在长间期后发生；
（2）少部分室早联律不等，可无规律地出现；
（3）6％的室早在V1导联中呈3相波的右束支阻滞；
（4）差传呈左束支阻滞型时难与室早相区别；
（5）室早呈类插入型时与差传的区别较难；
房颤病人在使用洋地黄的过程出现室早二联律，应考虑洋地黄过量或中毒；若出现室内差传，说明房颤的室率过快，洋地黄用量尚不足，应增加剂量以减慢心室率，因此在慢性房颤中确定宽QRS波的性质有重要的意义。

房颤时差传和室早的鉴别（见表1）。

动态心电图因记录时间长，能观察发生畸形QRS 波前后的情况、心率快慢影响以及重复出现的规律等，故较常规心电图易于鉴别房颤伴室早与室内差传。

室内差传和室性早搏的诊断并不总是相互排斥的，两者可同时存在。

房颤伴发的束支间蝉联现象需与连发的室早或室速相鉴别，这不仅与诊断有关，还影响着治疗和对预后的评估。

室早或室速的图形在V1导联94％以上呈单相（R）或双相（qR、RS或QR），在V6导联上8 5％有深S波。

另外，室早或室速后有类代偿间期，有室性融合波等特点。

房颤伴有束支间蝉联现象时，持续性功能阻滞的束支85％为右束支，这与右束支不应期比左束支不应期较长有关，也与正常情况下右心室内膜开始激动的时间比左心室内膜晚5~10ms的生理现象有关。

右束支功能性阻滞时，在V1导联QRS 波群70％显示三相波（rsR`、Rsr），仅30％QRS波群为单相或双相波，初始向量与激动正常下传时QRS 波相同。

而连发的室早、室速的QRS波群的初始向量96％与房室结正常下传的QRS波群起始向量不同。

室性异位心搏和室内差异传导的常见心电图见图5。

除心电图鉴别外，有时还需结合临床，房颤伴心衰的病人，洋地黄过量时易出现连发室早或室速，洋地黄不足时易发生室内差传或蝉联现象等。

图5 室性异位心搏和室内差异传导的常见心电图图型
房颤时发生的蝉联现象需与一般性单束支持续性功能性阻滞的情况相鉴别。

一般性单束支持续性功能性阻滞是由于过快的激动下传时连续遇到其有效不应期而发生，不伴有跨室间隔的束支间隐匿性传导。

鉴别时可用连续发生束支阻滞的最短R-R间期与较长时间记录的正常形态的R-R间期比较，前者比后者长时则可能为蝉联现象，相反时，有可能为伴隐匿性传导的一般性束支功能阻滞。