护理文书书写规范 (3)11 ppt课件

② 体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填 入测得数值，不需要填写数据单位。
③ 脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“ 脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。
④ 呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内 填入测得数值，不需要填写数据单位.
（4）小便
• ①单位：毫升（ml）或次/日。 • ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应
日期栏内,每隔24小时填写1次。护理记录单要记24h 尿量病人。（CCU转入病人，转下来后医嘱记24h尿 量，总结时，应加上CCU的尿量一起统计）。 • ③小便已解用“+”表示，未解填写“0”。“※” 表示小便失禁。
② 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗 单等，由执行护士签名，不归于病历。
• （二） 临时医嘱单
① 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住 院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱 内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页 码。（电脑自动形成）
② 由医师在电脑开出临时医嘱内容，护士打印出来 执行，由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签 名。
① 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
② 手术后天数：手术当天用红墨水笔在40℃～42℃ 以上相应时间栏内填写“手术”（不写时间）。 自手术次日开始计数，连续填写7天记为“1”， “2”，“3” … ，若在7天内进行第2次手术， 则将第一次手术天数当做分母，第二次手术作为 分子填写。（外科体温单）
（8）空格栏
• 可填写需要增加的观察内容和项目，如身高﹑腹 围等情况。
•
身高
Hale Waihona Puke • ①单位：厘米（cm）。
• ②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，
余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。
三、 医嘱单记录要求
1. 长期医嘱有效时间在24h以上，如果医生未停止 ，则一直有效。临时医嘱有效时间在24h之内， 一般执行一次就失效。
护理文书书写规范 (3)11 ppt课件
护士全面减负
把把 时士 还还 给给 护病 士人
内容结构
一、基本原则和要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、病危（病重）患者护理 记录要求
5. 书写应当使用中文、医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6. 书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上 ，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。每班护理人员有审查和修改上一班护理人员 书写记录的责任。修改时用同色笔签名
• （一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、
年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。
• ●科室： 13病区心内科●年龄：28岁●床位：08 ，18，加1 ● 入院日期：2011-09-04，病人首页护 理记录单及跨年度第1日护理记录单需填写年-月日（如：2011－07－06 11：00）。以后每页护理记 录单的第1行需填写月-日（如07-06 11：00） ● 入院诊断：首页以入院第一诊断为准，病历有更 新时换页修改。
（1）血压
• ①单位: 毫米汞柱（mmHg）。 • ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 • ③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，
余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血 压需标注。（三测单上每星期要有一次）
（2）入量
• ①单位：毫升（ml）。 • ②记录频次：将24小时总入量记录在相应
2. 护士查对过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行 临时医嘱后及时签上全名及时间。
3. 抢救结束后医生补记的口头医嘱，执行护士应及 时签全名和执行时间。
【填写说明】
• （一） 长期医嘱单
① 长期医嘱单内容包括：患者姓名、科别、床号、 住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长 期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士 签名、页码。（电脑自动形成）
④ 物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时 内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温 度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连， 体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将 复测的体温记录于护理记录单上。
⑤ 新病人入院后连测9次，体温正常的情况下，患 者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术 、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专 科护理常规处理。
③ 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，以红 “○”表示心率，以红“●”表示脉搏，二者之 间用红直线填满。
（3）呼吸
① 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，相邻两次上 下错开，先上后下，记录在呼吸栏目内。
② 使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单 相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。
• 4.特殊项目栏包括：血压、入量、出量、尿量、 大便、体重、青霉素过敏史，空格栏（身高、 腹 围）等需观察和记录的内容。
⑧ 吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏 内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式， 如鼻导管、面罩等。
• 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述 ，不书写计量单位。
• 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新 书写。
【填写说明】
1. 楣栏项目包括：姓名、科室、床号、性 别、年龄、住院病历号（或病案号）、 入院日期，均使用正楷字体书写。（电 脑输入除外）
2. 一般项目栏包括：住院天数、日期、时 间、手术后天数等。
（二）项目内容
① 出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括： 使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折 算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注 的营养液等。出量项目包括：小便、大便、呕吐 物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医 嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的 具体时间，晚班19：00小结一次，夜班7：00总结 一次。记24小时出入水量病人，因故停止或更换 液体时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量，在 数字前加“—”如：（-100），并在病情观察栏 内说明原因。
⑤ 血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接 在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据 单位。
⑥ 血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不 需要填写数据单位。
⑦ 意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、 嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、 谵忘状 态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可 在意识栏内记录“镇静状态”。
• 2. 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情 对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
• 3. 病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性 别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、 诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察 、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、 页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并 书写，以简化、实用为原则。
进11：00胡丽琼
如（患者10：00禁食流质200ml）“禁”划双横线 改成“进”
7. 每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔 迹者重抄。
8. 因抢救患者未能书写护理记录时，当事的护士
应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 。
9. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或 未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构 具有合法执业资格的护士审阅并签名。
• （1）体温单
① 体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝 “×”表示，肛温以蓝“○”表示。
② 每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘 制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线 相连。新入院患者体温超过40 ℃ ，仍画在相应 位置。
③ 体温不升时，用蓝墨水笔在35 ℃ 以下顶格用 “↓”表示， “↓” 占2~3小格。
（5）大便
• ①单位：克（g）或次/日。 • ②记录频次：将24小时大便次数记录在相应日期
栏内,每隔24小时填写1次。 • ③其他情况：患者无大便，以“0”表示；※”
表示大便失禁和人工肛门。灌肠用“E”表示， 分子记录大便次数如：“1／E”表示灌肠后解大 便一次， 0/E表示灌肠后无排便，“1，2／E”表 示灌肠前解大便一次，灌肠后又解大便二次。 “※／E”表示清洁灌肠后解大便多次。
日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小 时按实际时间记录如：13小时24分钟总结 ，1800 ml 。
（3）出量
• ①单位：毫升（ml）。 • ②记录频次：等于尿量+大便量。将24小
时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小 时填写1次。不足24小时按实际时间记录如 ：13小时24分钟总结，2000 ml 。
如：胡丽琼（有合法执业资格者）/肖苏（未取 得合法执业资格者）。
⑩ 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能 力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求
• 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征 绘制栏、特殊项目栏。 (输入电脑除外）
• 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同 色笔书写。(输入电脑除外）
⑥ 患者因故外出，回病房后补测的体温记录在相应 时间栏内。
（2）脉搏
① 脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分 ，相邻的脉搏以红直线相连。
② 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔 在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝 “○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝 “●”外画红“○”表示。
• 4. 按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项 数值并记录。
• 5. 每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足 24小时按实际时间书写，用红笔在时间和量对应的地方上 、下划线标识（如24h总结 2500ml 下划线〓），于末栏 签全名，然后记录在体温单上。
• 6. 抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救 护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。
③ 输血需两人核对后方可执行，核对人均在“执行 签名栏”内签名。
④ 要求立即执行的“st “医嘱,需在15分钟内执行。
⑤ 医嘱取消时，医生在需要取消的医嘱上用红墨水 笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔 签全名。
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⑥ 因故不能执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔 标明“未执行”，并用蓝或黑笔在签名栏内签名 ，原因要在护理记录单说明。
• 7. 病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。
【填写说明】
• 总原则：
简化护理记录,把时间还给护士。 “病危” 、“病重”病人，第一次是在医生下“病危”
、“病重”医嘱的时间在病情一栏内写上，“重” 、” 危“，以后每页的第一行写。 病危患者无病情变化每班一次，病重病人无病情变化一 天一次，心电监护病人无病情变2小时一次。 医嘱监测生命体征Q4h、Q2h 、Q1h,请按时记录，不能推迟 。 卷面整洁，字迹工整，无涂改。
3. 生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记 录区。
① 40℃－42℃之间的记录：用红笔在40℃－42℃之 间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手 术、转科 、分娩、出院、死亡等。除手术不写 具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟， 转入时间由转入科室填写，死亡的时间以“死亡 于¤时¤分”方式表述。书写不可超过40℃，如 “入院九时十分”。我科规定三测单上入院时间 是在医生开医嘱时间之前15分钟。
（6）体重
• ①单位：公斤（kg）。 • ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记
录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。 • ③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者
，新入院患者写”平车“，住院患者在体重栏内 可填上“卧床”。（每星期应有一次）
（7）药物过敏栏
• 患者有药物过敏史，应要体温单首页相应栏内用 红笔写过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次 填写。入院后发现药物过敏（含皮试阳性）时在 相应日期栏内填写药名。
⑦ 各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验 ，其结果记录在医嘱的末尾，用圆（ ）加标示 符号表示：阳性结果用（+）表示，阴性结果用 （-）表示。其执行时间签做皮试的时间。
⑧ 今晚、明晨禁食的医嘱由负责护士通知患者并签 名，执行时间为通知患者时间。
四、护理记录单书写要求
• 1. 适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护 的患者。