他汀之中国剂量(一)(44)

·心血管临床热点漫谈·
一、他汀降LDL-C是硬道理
2013年7月国际动脉粥样硬化学会发布立场报告《全球血脂异常诊治建议》。

该建议开篇就旗帜鲜明地捍卫了百年胆固醇学说，即没有胆固醇升高就没有冠心病，也没有缺血性脑卒中和周围动脉疾病。

只要有LDL-C水平显著升高，即使无吸烟、高血压、糖尿病等危险因素，也可在早期患心肌梗死；若LDL-C处于理想水平，即使有其他危险因素，往往也不会出现早发的冠心病。

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的共同病理基础是动脉粥样硬化，LDL-C增高是ASCVD最重要的危险因素。

大量研究证实，他汀类药物是有效降低ASCVD风险的药物之一。

国内外多项指南和共识一致推荐他汀作为首选降低LDL-C的药物，但对预防和治疗ASCVD时他汀的剂量如何掌握，中外学者各有不同的观点和认识。

二、美国指南推荐中等剂量或大剂量他汀
对于ASCVD的一级预防，美国指南曾推荐使用小剂量或中等剂量的他汀（表1），但对二级预防则推荐中等剂量起步或直接用大剂量他汀。

2013年11月，美国《循环》杂志和《美国心脏病学学会杂志》发表ACC、AHA与美国心肺血液研究所联合制定的《2013 ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人ASCVD风险指南》。

该指南认为，无心血管疾病或糖尿病证据，但LDL-C介于1.8～4.8mmol/L （70～189mg/dl）间，且年龄为40～75岁者，需长期采用中等或高强度他汀类治疗；对ASCVD 10年风险≥7.5%的患者，采用高强度他汀类药物治疗为合理选择。

2015年6月美国《内科学年鉴》杂志刊登了美国退伍军人事务部与国防部联合制定的《降低心血管病风险血脂异常管理指南》。

该指南认为对于大多数A S C VD患者的二级预防，他汀起始治疗应采用中等剂量。

若考虑应用大剂量他汀，临床医生和患者都应认真考虑已知的危害及这种治疗有限的额外获益，并严格将大剂量他汀应用限制在如急性冠脉综合征、复发动脉粥样硬化性心血管事件、合并多个未控制危险因素等心血管病风险最高人群中。

该指南纠正了以往比较冒进的他汀剂量，提倡以中等剂量开始治疗，并首次提出取消胆固醇治疗目标值及血脂检测无须空腹的建议。

他汀之中国剂量（一）（44）薛松维心内科主任医师
三、中国指南推荐小剂量或中等剂量他汀
我国的情况如何呢？从2014年甚至更早，胡大一等教授就提出，中国应走自己的道路，结合国人的特点和医疗实践、借鉴国际指南和建议，不建议用大剂量他汀。

近年来，我国调脂治疗的理念和思路逐渐清晰，对大多数国人而言，选择小剂量或中等剂量和中等强度的他汀，即可达到治疗和改善的目的。

小剂量或低强度他汀治疗指LDL-C降低幅度＜30%的日剂量，如辛伐他汀10mg、洛伐他汀20mg、普伐他汀10～20mg、氟伐他汀20～40mg、匹伐他汀1mg。

表 1 美国医学会关于他汀用于成人一级预防的建议
人群①年龄：40～75岁；①年龄：40～75岁；①年龄：≥76岁；
②无心血管病史；②无心血管病史；②无心血管病史
③≥1项危险因素；③≥1项危险因素；
④ 10年心血管事件风险＞10%④ 10年心血管事件风险7.5%～10%
心血管病危险因素①血脂异常：LDL-C＞130mg/dl或HDL-C＜40mg/dl；②糖尿病；③高血压；④吸烟；⑤年龄；⑥性别；
⑦种族，并使用美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）汇总队列公式计算10年心血管事件风险
他汀作用机制抑制胆固醇合成，主要降低总胆固醇和LDL-C，轻度降低三酰甘油水平，同时具有抗炎和稳定斑块作用
严重不良反应癌症、肝酶升高、肌炎和肌病、糖尿病和认知功能障碍（如阿尔茨海默病和痴呆）
——随机对照试验发现用于心血管病一级预防的他汀类药物剂量大部分为低至中剂量，未发现与上述严重不良反应相关主要建议低至中剂量他汀治疗（B级证据）与患者协商后选择性使用低至中剂量他汀治疗不推荐（证据不足）
获益与否至少中等净获益轻度净获益证据不足
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急性心肌梗死16例误诊分析周兴其
急性心肌梗死常表现为胸痛、急性循环功能障碍及反映心肌损伤、缺血和坏死等心电图改变。

但部分患者临床症状、心电图表现不典型易误诊，现将我院2012—2017年收治的急性心肌梗死误诊患者16例资料分析如下：1 临床资料
16例中男14例，女2例；年龄40～85岁，平均65岁，60岁以上12例；合并症：胆囊结石6例，高血压3例，糖尿病、胃炎各2例；临床表现：腹痛10例，腹泻、恶心和呕吐6例，牙痛3例，胸闷、气促2例，颈肩部疼痛1例；误诊为胆囊炎及胆囊结石6例，胃肠炎5例，心力衰竭、牙周炎各2例，肩周炎1例；临床治愈14例，死亡2例。

2 讨论
2.1临床症状急性心肌梗死临床症状主要是胸痛，常位于胸骨后、心前区或前胸两侧，可向左肩或左前壁尺侧端反射，亦可反射至食管、上腹部、颈部及肩胛区等部位，50%以上的透壁性心肌梗死患者出现恶心和呕吐，可有腹泻，尤其多见于下壁心肌梗死患者；无痛性心肌梗死约占20%，尤其多见于糖尿病、老年人或服用β受体阻断药物者；不典型急性心肌梗死约占10%，疼痛可被充血性心力衰竭、脑血管意外、恐惧和精神紧张等症状所掩盖[1]。

2.2 误诊原因①老年患者痛阈增高，痛觉神经功能降低，敏感性和反应性较差，或冠状动脉病变广泛严重，侧支循环丰富，可出现无痛性急性心肌梗死；②糖尿病合并末梢神经炎，或心脏自主神经纤维变形、断裂、数量减
作者单位：322200 浙江浦江县人民医院急诊科
通信作者：周兴其，Email:745610209@ 少，导致痛觉障碍；③急性心肌梗死发作时，疼痛部位不典型而误诊，其疼痛表现为腹痛、牙痛、咽痛，心肌缺血、缺氧时，坏死心肌的代谢性产物刺激心脏交感神经传入纤维，经胸交感神经1～5，传至大脑产生痛觉，可向颈2至胸10部位反射所致；④临床医生缺乏对急性心肌梗死不典型症状的认识，只注重疾病表面现象，胸闷、气促考虑为“心力衰竭”，腹泻、呕吐诊断为“胃肠炎”，忽略了对疾病全面分析，缺乏详细病史询问及全面体格检查。

2.3 防治对策①中老年人出现以下病情时，必须排除急性心肌梗死可能：老年人无明显诱发因素突发急性心力衰竭，或慢性心力衰竭突发加重者；突发严重心律失常，活动或劳累后加剧，伴大汗者；无明显诱因突发周围循环衰竭者；有腹痛、恶心和呕吐等消化系统症状，但疼痛程度与体格检查不相符，不能完全用胃肠、肝胆疾病解释者；疼痛部位发生变异，如牙痛、下颌痛等不能用其他原因解释者。

②医生须全面收集临床资料，注重病史、体格检查，特别重视询问有无急性心肌梗死高危因素如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟。

③临床医生须重视心电图及心肌损伤标志物的检查，对于中老年人出现上腹痛、颈肩部疼痛，必须予以18导联心电图检查及心肌损伤标志物检查，对于高度怀疑急性心肌梗死而心电图及肌钙蛋白正常的，也不能马上排除，需动态2～4小时复查。

参考文献
[1]李春盛. 急诊医学高级教材（精装珍藏本）[M]. 北京：人民
军医出版社，2015：293.
（收稿：2018-01-07）
（发稿编辑：高燕）
2016年10月《中国循环杂志》发表《中国成人血脂防治指南（2016年修订版）》，这是根据我国国情制定的重要文件。

其中推荐他汀的药物剂量是中等强度（阿托伐他汀10～20mg、瑞舒伐他汀5～10mg、氟伐他汀80mg、洛伐他汀40mg、匹伐他汀2～4mg、普伐他汀40mg、辛伐他汀20～40mg、血脂康1.2g，每日剂量可降低LDL-C 25%～50%）和高强度（阿托伐他汀40～80mg、瑞舒伐他汀20mg，每日剂量可降低LDL-C≥50%）。

但文件特别注释：阿托伐他汀80mg国人经验不足，须谨慎使用。

这部中国指南重点提示：他汀类药是血脂异常治疗的基石；推荐将中等强度的他汀作为我国血脂异常人群的常用药；他汀不耐受或胆固醇水平不达标或严重混合型高脂者应考虑联用调脂药；注意观察调脂药物的不良反应。

（未完待续）
（收稿：2018-04-21）
（发稿编辑：张戈薇）
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