医院(2016年试用)

处理
化疗方案减量、改变及中止理由：
备注：1、TNM 肿瘤分期有：临床、病理、新辅助治疗后、复发等，只需在分期前的空框内打钩，并将 T、N、M 中相应数字 （浸润范围及淋巴等情况）填入对应位置；其他分期排于 TNM 分期后，可将“I”更换或补充，如：IA，IIIc。
2、化疗的适应证、目的、禁忌证、疗效评估及毒副反应：只需选择相对应项目前空框内打钩√ 即可。
医院（2016 年试用）
实施肿瘤化疗的相关记录表
姓名
性别
年龄
床号
入院日期
住院号
身高(cm)
体重(kg)
体表面积(m2)
临床诊断：
肿瘤分期：□ c-T N M ，I ；□ p- T N M ，I ；□ r- T N M ，I ；□ yp- T N M ，I ；□
病理诊断：
化疗适应证：□ 辅助化疗；□ 姑息化疗；□ 根治化疗；□ 新辅助化疗；□ 联合放化疗；□ 化疗目的：□ 减少复发转移、提高治愈率； □ 延长生存时间、改善生活质量； □ 化疗可能治愈的；
应详细说明本方案出处、理由及相关依据；2、对为何选用现今实际用量的理由）：
疗效 评估 或 复查
毒副 反应
评估或复查项目及内容（肿瘤基线含物理或影像学诊断所提示的长度或大小）：
RECIST 或复查结论：□ CR；□ PR；□ SD；□ PD；□ 未发现复发转移；□ 巳出现复发转移。
出现时间 主要毒副反应（ □ 上次情况； □ 本次情况 ）
3、凡本次化疗未进行、未出现的项目（如疗效评估、毒副反应、化疗方案减量等）可在该项目的空格内写“无” 4、本表必须逐项认真详细填写，书写工整，如涂改、错打、乱打或多打钩（除肿瘤分期）均认作无效填写。
记录医师
2016 年 月 日
，本次为第
疗程
药名：
标准剂量用
标准剂量
mg/m2；计算用量
mg；实际用量
mg；第 天应用
标准剂量
mg/m2；计算用量
mg；实际用量
mg；第 天应用
标准剂量
mg/m2；计算用量
mg；实际用量
mg；第 天应用
拟施化疗方案及用药剂量的依据（1、应根据国家卫计委及国际权威肿瘤协会制定的用药规范，如不按规范
□ 保留重要器官、提高局控率； □ 提高治疗效果、攺善局控率； □ 化疗禁忌证： □ 无化疗禁忌症； □ 有化疗禁忌症。
化疗禁忌证相应记录（记录病人精神、体力、血象、生化指标及心电图，应用卡鉑记录肌酐清除率）：
化疗起始日期、化疗方案、药物名称、药物标准剂量、计算用药剂量及实际药物用量：
自 20 年 月 日至 20 年 月 日，本次化疗方案