肾动脉狭窄(教学及宣教)

肾动脉狭窄
疾病概述
肾动脉狭窄是由多种病因引起的一种肾血管疾病，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。

只要及时解除肾动脉狭窄或阻塞，病变血管重新通畅后，高血压可被治愈，肾功能减退可以逆转。

肾动脉狭窄发病机制
肾动脉狭窄常由动脉粥样硬化及纤维肌性发育不全引起，在亚洲地区，还可由大动脉炎导致本病。

动脉粥样硬化是最常见病因，约占肾动脉狭窄患者的80%，主要见于老年人，而后两种病因则主要见于青年人，女性居多。

肾动脉狭窄常引起肾血管性高血压，这是由于肾缺血刺激肾素分泌，体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活化，外周血管收缩，水钠潴留而形成。

动脉粥样硬化及大动脉炎所致肾动脉狭窄还能引起缺血性肾脏病，患侧肾脏缺血导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。

肾动脉狭窄临床表现
1.肾性高血压
临床表现与原发性高血压相似，但病史有以下特点：①年龄多在35岁以下和55岁以上，而以年轻人发病较多见；②病史短，病情发展快；③原有较长期高血压，突然加重；④腹部或腰部疼痛或损伤后血压急剧升高（提示肾动脉栓塞或肾动脉夹层动脉瘤）；⑤多无高血压家族史；⑥一般抗高血压药物效果不满意。

2.缺血性肾脏病
可伴或不伴肾血管性高血压。

肾脏病变主要表现为肾功能缓慢进行性减退，由于肾小管对缺血敏感，故其功能减退常在先（出现夜尿多，尿比重及渗透压减低等远端肾小管浓缩功能障碍表现），而后肾小球功能才受损（患者肾小球滤过率下降，进而血清肌酐增高）。

尿改变常轻微（轻度蛋白尿，常＜1g/d，少量红细胞及管型。

后期肾脏体积缩小，且两肾大小常不对称（反映两侧肾动脉病变程度不等）。

另外，部分肾动脉狭窄患者腹部或腰部可闻及血管杂音（高调、粗糙收缩期或双期杂音）。

肾动脉狭窄辅助检查
实验室检查
部分病人可能有高血脂、高血糖等实验室检查异常表现。

影像学检查
近年来人们探索采用新的非侵入性显影技术来检查肾血管疾病，目前采用的新技术有：
1.卡托普利-肾素激发试验
正常情况下，服用转换酶抑制剂卡托普利后，通过抑制血管紧张素Ⅱ的负反馈作用可增强机体的高肾素反应。

这种反应在肾动脉狭窄病人中尤为突出，给口服卡托普利1h之后血浆肾素增高程度显著大于原发性高血压。

该项检查的敏感性和特异性可分别达到93%～100%及80%～95%。

2.卡托普利-放射性核素肾图
肾动脉狭窄时刺激肾素-血管紧张素系统活性，通过血管紧张素Ⅱ对出球小动脉的收缩作用有助于维持肾小球内压及肾小球滤过率。

3.多普勒超声技术
用腹部B超直接检查肾动脉和Doppler测定肾血流技术相结合是目前诊断肾动脉狭窄最常用的筛查方法。

统计显示，该技术诊断肾动脉狭窄的阳性与阴性预测值均在90%以上。

4.磁共振成像(MRI)和CT扫描
近年来磁共振成像和断层扫描也被用于肾动脉狭窄的诊断。

MRI诊断的特异性可达92%～97%，CT扫描是诊断肾动脉狭窄最敏感的影像学检查，其敏感性和特异性分别可达98%和94%。

肾动脉狭窄诊断与鉴别诊断
诊断依据
1.筛选检查
近年来人们探索采用新的非侵入性显影技术来检查肾血管疾病，目前采用的新技术有：
(1)卡托普利-肾素激发试验：该项检查的敏感性和特异性可分别达到93%～100%及80%～95%。

(2)卡托普利-放射性核素肾图：其敏感性和特异性可达90%以上。

(3)多普勒超声技术：用腹部B超直接检查肾动脉和Doppler测定肾血流技术相结合是目前诊断肾动脉狭窄最常用的筛查方法，有时腹部B超了解肾脏有无萎缩或形态改变也可作为筛选检查。

(4)磁共振成像(MRI)和CT扫描：近年来磁共振成像和断层扫描也被用于肾动脉狭窄的诊断，MRI诊断的特异性可达92%～97%，而最近的报告显示，CT扫描是诊断肾动脉狭窄最敏感的
影像学检查。

2.确诊检查
筛选检查阳性或虽阴性但临床上高度怀疑者，可做经皮肾动脉造影术，肾动脉造影对肾动脉狭窄诊断最有价值，是诊断肾血管疾病的“金指标”，可反映肾动脉狭窄的部位，范围，程度，病变性质，远端分支及侧支循环情况，并可观查肾脏形态和功能改变以及对血管扩张或手术指征的判断。

鉴别诊断
肾动脉狭窄鉴别主要与原发性高血压和各种类型的继发性高血压进行鉴别。

肾动脉狭窄的鉴别专业诊断包括：
①肾动脉先天性发育不良：一般为肾动脉全段纤细伴肾发育不良；
②萎缩性肾盂肾炎：肾动脉主干无局限性狭窄，肾内动脉普遍变细，并常相互靠拢或呈卷曲状，肾实质萎缩伴外形不规则，无肾动脉狭窄后扩张及侧支循环表现。

肾动脉狭窄治疗
针对肾动脉狭窄所致肾血管性高血压及缺血性肾脏病，目前存在如下3种治疗：
1.血管成形术
常做经皮经腔肾血管成形术（PTRA，用球囊扩张肾动脉），此治疗尤适用于纤维肌性发育不全患者。

由于动脉粥样硬化及大动脉炎患者在扩张术后易发生再狭窄使治疗失败，故这些患者扩张术后应放置血管支架。

2.外科手术
包括动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植术使病肾重新获得血供。

3.内科药物治疗
药物治疗不能阻止肾动脉狭窄进展，但能帮助控制高血压，改善症状。

单侧肾动脉狭窄呈高肾素者，现常首选ACEI或ARB，但是必须从小量开始，逐渐加量，以免血压下降过快过低。

双侧肾动脉狭窄者应禁服上述药物。

为有效控制血压，常需多种降压药物配伍应用。

现代强效降压药甚多，药物治疗往往能有效控制肾血管性高血压，而且在患者远期存活率上药物治疗也与PTRA无差异，所以目前不少学者认为肾血管性高血压应首选药物治疗。

至于已导致缺血性肾脏病的肾动脉狭窄，为防止狭窄和肾功能损害进展，适时进行PTRA并放置血管支架仍为首选，若PTRA禁忌或PTRA及放置支架失败，则可考虑外科手术治疗。