功能性医学健康问卷

功能性医学健康问卷Functional Medicine Health Questionnaire
（女性Female）
所属单位Clinic name：填表日期 Today’s date：年月日联系人Contact person：电话Tel：邮箱Email
联系地址Address：
基本数据：Patient info
姓名Name：性别Gender ：职业Occupation：婚姻状况Martial status:：
出生日期Date of birth ：_____年____月____日身高(cm)Height：体重(kg)Weight：
月经初潮年龄：约岁，月经周期通常为天，经期天数天
Age of first period: years old, your current cycle: days， menstruation lasts for days
经血量：□少□正常□多 Typical menstrual flow: □Light □Medium □Heavy
（如已停经：停经起始于年月）最近一次月经(LMP) 开始日：月日，
(For Postmenopausal women: last period time: ) First day of last menstrual period(LMP): 怀孕次数：生产次数：
Number of pregnancies: Number of live births:
健康检查：Physical check
1、您是否有做例行性健康检查或病情追踪的习惯？□有，年（月）/次□无
How often do you get a physical exam? □Frequency: □Never
2、最近一次身体检查的时间为：，是否发现问题？
When was your last time getting a physical exam: Unusual results?
营养补充治疗：Medicine and supplements
1、正在使用中西药物？□是，品名：□无
List medicine, herbs you are currently taking:
2、正在使用维他命或营养辅助品？□是，品名：□无
List natural supplements you are currently taking:
3、正在进行特殊饮食？□养生餐□素食者□节食□其他
Your special diet habit: □ health food □Vegetarian □on a diet □others
生活方式（可复选）Life style
请就下列各方面，勾选在三个月以内自觉发生症状
How would rate your level the following symptoms:。