中医内科学——心痛

心气不足 心阳不振
肝阴、心阴亏虚
心脉失养
心脉挛急、狭窄或闭塞
心痛
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病因病机小结
1.病因：年老体虚、饮食不当、
情志失调、寒邪内侵
2.病机：心脉挛急、狭窄或闭塞
3.病位：病位在心，涉及肝脾肾
4.病性：总属本虚标实，多虚实夹杂。
本虚为气、血、阴、阳亏虚；
标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀。
2.汉.张仲景提出“阳微阴弦”病机：即胸阳不 足，阴邪搏结所致，为本虚标实之证。
3.《症因脉治》提出“痰瘀气”致病论:痰浊、
血瘀、气滞都可致心痛。
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源流---治疗
1.《灵枢》：“心病宜食薤”。
2.汉.《金匮要略》用宣痹通阳法：创瓜蒌薤白半 夏（白酒）汤、乌头赤石脂丸等方剂。
3.宋.《世医得效方》用芳香温通法：
心脉挛急、狭窄或闭塞
心痛
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2.饮食不节
肥甘厚味 饮食不节
脾胃损伤 运化失常
痰浊内生 ห้องสมุดไป่ตู้滞脉道
心脉挛急、狭窄或闭塞
心痛
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3.情志失调
脾虚生痰 忧思恼怒 →肝脾受损 →肝郁气滞
痰瘀交阻
心脉挛急、狭窄或闭塞
心痛
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4.肝肾亏虚
年老体虚 房劳过度
肾阳虚衰 肾阴亏虚
处方举例： 党参15g，五爪龙30g，北黄芪30g，麦冬15g 五味子9g，白芍15g，熟地15g，丹参20g， 赤芍15g，川红花10g，川芎12g，降香10g， 炙甘草6g。
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5.1心肾阴虚
主症：心胸疼痛时作，或闷痛，或灼痛，心 悸心烦。
兼次症：腰膝酸软，耳鸣，口干盗汗，不寐 或头晕目眩，或面部烘热，胁肋胀痛。
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2.1痰浊内阻
主症：心胸憋闷如窒，心痛轻微，可痛 引肩背。
兼次症：神疲乏力，肢体困重，痰多气 短，或时有胸闷刺痛、灼痛。
舌象：舌质淡或紫暗，苔厚腻或黄腻。 脉象：滑，或弦滑，或滑数。
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2.2痰浊内阻
治法：通阳泄浊，豁痰开结。 方药：瓜蒌薤白半夏汤 临床应用： 痰瘀互结：宜加入活血化瘀之品，如桃仁、
舌象：舌红少津或有瘀斑，苔少或白。 脉象：细数，或促。
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5.2心肾阴虚
治法：滋阴益肾，养心安神。
方药：左归饮
临床应用：
心悸心烦不寐者：加麦冬、五味子、酸枣仁、 夜交藤养心安神。
胸闷痛者：加当归、丹参、郁金通络止痛。
肝肾阴虚，肝气郁结：宜柴胡疏肝汤滋肾疏肝。
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5.3处方举例
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1.1心血瘀阻
主症：胸部刺痛，固定不移，入夜 加重。
兼次症：胸闷心悸，时作时止，日 久不愈，可因恼怒而加重。
舌象：舌质紫暗，或有瘀斑；苔薄 白或黄（白）腻。
脉象：沉涩、或弦涩，或结、代
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1.2心血瘀阻
治法：活血化瘀，通脉止痛
方药：血府逐瘀汤
四肢不温，或心痛彻背，背痛彻心。 舌象：舌质淡红，苔白。 脉象：沉细，或沉紧。
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3.2阴寒凝滞
治法：辛温通阳，开痹散寒。
方药：瓜蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附 子、丹参、檀香。
临床应用：胸痛彻背，背痛彻心之重症， 用乌头赤石脂丸加苏合香丸，或冠心苏 合丸。
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3.3处方举例
白或紫暗，或动 则气喘不能平卧，面浮足肿。 舌象：舌质淡或紫暗，苔白。 脉象：沉细，或脉微欲绝，或结代。
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6.2心肾阳虚
治法：益气壮阳，温络止痛 方药：参附汤合右归饮 临床应用：
重症兼水饮凌心射肺者，可用真武汤加桂枝、 防己、车前子温阳利水。 并静脉注射参附针。
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（参麦）针等静脉滴注。 4.合并心脱者：参附注射液50ml静推，继之静滴维持，
同时予独参汤口服。 5.合并心衰、心脏骤停者，中西医结合救治。
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病例讨论
患者张某，男， 60 岁。吸烟，喜食肥甘厚味。
主诉：左胸发作性闷痛 3 天。
近 3 天来，因气候变化，患者自觉左胸发作 性闷痛，放射至左肩背，每天发作 2-3 次，每 次持续 3-5 分钟，休息后可缓解，伴头晕、心 悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆、舌质淡黯有瘀 斑，苔白厚腻，脉滑。
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2.辅助检查
1.普通心电图：显示心肌缺血或ST段抬高，有 助于诊断。
2.动态心电图：显示心肌缺血，有助于诊断。
3.运动试验：运动试验阳性，有助于诊断。
4.肌钙蛋白、心肌酶谱测定：有助于诊断
5.冠脉造影：诊断“金标准”。
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冠脉造影检查
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导丝通过及支架植入后造影
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心痛的急救治疗（1）
厥心痛：
止痛：冠心苏合丸1丸或
速效救心丸5粒或 麝香保心丸2粒或 复方丹参滴丸10粒等舌下含服。
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心痛的急救治疗（2）
真心痛：
1.吸氧 2.绝对卧床、安静休息、清淡饮食、保持大便通畅。 3.镇痛：含服药同厥心痛。同时可用丹参针、生脉
心痛病
[教学要求]
1.熟记心痛的概念及其发病特点。
2.理解心痛的病因病机。
3.掌握心痛的诊断、鉴别诊断。
4.掌握心痛的辨证要点及各证型的特征、
治法、代表方。
5.熟悉心痛的急救处理。
6.了解心痛的现代治疗。
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临床死亡事件报告
时间：2006.10.10.
地点：第一附属医院
人物：王某，男，84岁
熟地15g， 山萸肉15g， 淮山15g， 茯苓20g， 麦冬15g， 丹参20g， 酸枣仁20g， 柏子仁15g，
枸杞子15g， 太子参30g， 五味子9g， 炙甘草6g。
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6.1心肾阳虚
主症：胸闷痛气短，自汗，动则更甚，遇寒加重。 兼次症：心悸汗出，腰酸乏力，畏寒肢冷，唇甲淡
冠心 2 号方：丹参、红花、赤芍、川芎、降香
临床应用：
痰瘀互结：宜加入涤痰汤等化瘀涤痰。
痰瘀热互结：宜加温胆汤或小陷胸汤化裁治疗。
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1.3处方举例
桃仁12g， 红花10g， 赤芍15g， 丹参20g， 生地15g， 降香10g， 鸡血藤30g， 田七15g，
当归10g， 川芎12g， 元胡15g， 甘草6g。
舌象：舌质嫩红或有齿印，苔少或薄白。 脉象：细弱无力，或结、代。
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4.2气阴两虚
治法：益气养阴，活血通络。
方药：生脉散加人参养营汤
临床应用：
偏气虚者生脉散合保元汤。
偏阴虚者生脉散合炙甘草汤。
兼血瘀者生脉散合丹参饮。
痰热互结者生脉散合温胆汤。
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4.3处方举例
补心气药： 常用人参，党参，黄芪等，如气虚显著可少佐肉桂， 补少火而生气。
5.病理产物：气滞、寒凝、痰浊、血瘀
6.诱因：寒冷、饱餐、情绪、劳累 精选版课件ppt
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1.证候特征
1.年龄：中老年 2.部位：左侧胸膺、膻中 3.症状：憋闷、疼痛（闷、绞、刺、隐痛、压榨样） 4.放射：肩、背、前臂、咽喉、胃脘、中小指 5.时间：突然发病，时作时止，反复发作，几秒
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病因病机
心肝脾肾诸脏失调…基础
病理产物……………前提 → 心脉病变→ 心痛
诱发因素……………条件
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心脉的三种常见病变： 1.心脉痉挛 2.心脉狭窄 → 病机 3.心脉闭塞
1.寒邪内侵
素体阳虚→阴寒内侵→阴占阳位→胸阳不展 气候突变→寒凝气滞→胸阳痹阻→气机不畅
至数十分钟不等。
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1.证候特征
6.伴症：心悸气短、喘促、面色苍白、冷汗出 7.诱因：情绪、寒冷、饱餐、劳累或无 8.缓解因素：
轻者：经休息或含服药物可缓解。 重者：疼痛剧烈、汗出肢冷、面色苍白，唇 甲青紫，经休息或含服药物不能缓解，可发生心 脱、心衰、猝死等危候。
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红花、丹参等。 痰热互结：可合用黄连温胆汤加减。
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2.3处方举例
全栝蒌15， 陈皮6， 竹茹12， 北黄芪30，
薤白15， 茯苓20， 党参15， 丹参20
法夏10， 枳壳12， 白术15， 炙甘草6。
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3.1阴寒凝滞
主症：胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚。 兼次症：胸闷，气短，心悸，面色苍白，
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1.如何根据疼痛性质进行辨证？
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2.如何辨别气、血、阴、阳亏虚？
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3.辨气滞、血瘀、痰阻、寒凝
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4.1根据真心痛舌象进行辨证
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4.2根据真心痛脉象进行辨证
栝蒌皮 15 g 川芎 12 g 丹参 20 g 川红花10g
薤白 15 g 当归 12 g 熟附子 10 g 细辛6g
桂枝 9 g 赤芍 15 g 降香10g 甘草6g
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4.1气阴两虚
主症：心胸阵阵隐痛，时作时止，胸闷气短， 动则益甚 。
兼次症：心悸心烦，疲乏气短，或手足心热， 或肢体沉重，肥胖， 心胸憋闷而刺痛。
解剖长沙马王堆汉墓中公元前2世纪 的女尸：发现典型的冠状动脉粥样 硬化病变。
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源流---病名
1.最早见于《内经》，有 “厥心痛”、 “真心痛”、“卒心痛”等不同名称。 《灵枢》提出：“邪在心，则病心痛”。
2.汉.张仲景称本病为“胸痹心痛”，并在 《金匮要略》设专篇论述。
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病例讨论
请思考：
1.中医诊断？ 2.辨证分型？ 3.中医治法？ 4.代表方药？
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病例分析
诊断：心痛病— 厥心痛
脾胃虚弱，痰瘀闭阻
治法：健脾益气化痰，化瘀通脉止痛
方药：四君子汤合
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正常左心脉（左冠脉）
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心脉 (右冠脉) 挛急
硝酸甘油注射前
硝酸甘油注射后
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心脉（右冠脉）狭窄
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心脉（右冠脉）闭塞
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人类—
何时开始有“心痛”病的？
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人类从何时开始有冠心病的？
解剖15世纪古埃及木乃伊：发现动 脉粥样硬化病例。
创苏合香丸。
4.清.《医林改错》用活血化瘀法：
创血府逐瘀汤。
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心痛古医案
长沙马王堆女尸，系西 汉时长沙国丞相利苍的夫人 辛追，死时年约 50 岁。经 病理检查，发现她生前患有 冠心病（心痛）、动脉硬化 症、多发性胆石症。经病症 推断，她可能由胆绞痛引起 冠心病（心痛）发作致死。
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5.如何辨别真心痛病情顺逆？
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治疗原则
1.总的治则：急则治其标，缓则治其本， 或“通”或“补”，或通补兼施。
2.发作期-----泻其有余（重在活血“通”络） 缓解期-----补其不足（重在“补”益心气）
3.虚实夹杂-----通补兼施 4.脱证先兆-----益气固脱
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概念
心痛：是因心脉挛急、狭窄或闭塞引起的 膻中部位及左胸膺部发作性憋闷或疼痛 为主症的一类病证。
症状：
轻者：胸闷如窒，呼吸欠畅
重者：疼痛如刺、如灼、如绞、面色 苍白，大汗淋漓，四肢不温。
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正常右心脉（右冠脉）
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事件：5PM，患者突发心前区压榨样疼痛，放 射至左肩疼痛，肢冷汗出。6PM，入急诊救治。 11PM转入心内科住院治疗，5小时之后，抢救 无效，患者宣告临床死亡。
死亡诊断：心痛病——真心痛。
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思考题
什么是心痛病? 心痛病是怎么回事？ 心痛病可治疗吗?怎
么治疗?
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源流---临床表现
1.《素问》曰：“心病者，胸中痛…肩胛间痛， 两臂内痛”；“心痛引喉”。
2.《灵枢》曰：
“厥心痛，与背相控…”、“如以锥针刺其 心”、“心痛间，动作痛益甚”。
“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，
夕发旦死”。
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源流---病因病机
1.《素问》提出“寒邪致病” 论：阴寒内盛， 胸阳闭阻，心脉不通，不通则病心痛。
6.3处方举例
党参15g， 熟附子15g， 肉桂6g， 杜仲15g， 熟地15g， 山萸肉15g， 淮山15g， 当归10g， 赤芍15g， 吴茱萸10g，北黄芪30g， 炙甘草6g。
高丽参 9 g （边条红参 12-15 g ），熟附子 10 g，大枣 10 g ，生姜 6 g ，另炖服。
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