老年人酸相关疾病

酸相关疾病是指胃酸作为主要致病因子的一类上消化道疾病，通常包括胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)、消化性溃疡(peptic ulcer, PU)、慢性胃炎(chronic gastritis, CG)和一部分功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)。

其中PU包括胃溃疡(gastric ulcer, GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)。

反酸、嗳气、烧心、腹痛、腹胀、恶心、食欲差等，是酸相关疾病的一组常见消化道症状。

随着我国人民生活和医疗保健水平的提高，人口年龄结构变化迅速，老年人口比例增加，加之幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp )感染率下降、脂肪摄入增多、体重增加和运动缺少等原因，我国老年人酸相关疾病的发病率呈上升趋势。

鉴于老年人在胃酸分泌及其反馈调节机制、Hp 感染特征、胃肠动力和内脏感觉功能等方面均不同于普通人群，加之老年人服用损伤上消化道黏膜药物的概率增加，因此老年人酸相关疾病在病因、发病机制、临床表现以及治疗效果等诸多方面都独具特点。

这给老年人酸相关疾病的诊治工作带来一定的困难。

一、老年人酸相关疾病的特点
尽管老年人胃酸分泌及其反馈调节机制有所改变，但胃酸依然是老年人酸相关疾病的主要致病因素。

文献[1]报道，老年人群平均基础胃酸分泌(basal acid output，BAO)和最大酸排量(maximal acid output, MAO)略有降低，然而，在未经促酸分泌刺激的老年人群(>65岁)中，84％的受试者胃内容物pH<3.5，即便是在低胃酸分泌的老年人群中(71％胃内容物抽查pH≥3.5)，亦仅11％胃内容物pH持续>3.5，但后者血清萎缩性胃炎标志物(胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ<2.9)呈阳性。

其次，Hp 感染在老年人群PU和CG等部分酸相关疾病
的致病机制中占有重要地位。

随着年龄的增长，Hp 感染率上升，且Hp 感染与胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜损伤有协同作用[2]。

再者，老年人合并用药的概率增加，与普通人群相比，非甾体抗炎药(NSAIDs)和皮质类固醇等对胃黏膜有协同损伤作用的药物，在老年人消化道黏膜损伤机制中的作用增加。

此外，老年人食管和胃黏膜抵御损伤以及自我更新和修复的能力下降也是不容忽视的特点。

在临床表现方面，老年人群内脏感觉敏感性发生改变，与普通人群相比，酸相关疾病的临床表现更加不典型，症状较轻微和食管或胃黏膜病变较重，增加了老年人酸相关疾病诊断和疗效判断的难度。

在治疗学方面，老年人群基础代谢水平下降，肝酶合成能力和酶活性降低，使得某些药物的药代动力学发生改变，生物半衰期延长，排泄延迟，易形成药物体内蓄积，加之老年人常合并其他部位的疾患，易出现药物不良反应或毒副作用。

以上诸多方面，在老年人酸相关疾病的诊治过程中应予足够的重视。

二、老年人酸相关疾病的诊治要点
鉴于上述原因，老年人酸相关疾病的诊治较普通人群困难，病因诊断往往不甚详尽，药物治疗往往顾此失彼。

现仅就临床诊治过程中需注意的几个要点叙述于下。

1. 抗酸药：部分患者(甚至医务人员)认为老年人酸分泌能力降低，许多老年酸相关疾病患者合并萎缩性胃炎，应尽量不用抗酸药。

事实上，我国人群慢性萎缩性胃炎多以胃窦部黏膜改变为主，对胃酸分泌影响较小，从理论上讲，只有胃体部黏膜萎缩的病人，才会发生明显的胃酸分泌改变，况且，老年人食管和胃黏膜抗损伤和修复的能力均降低。

因此，对于多数老年GERD、PU、CG等酸相关疾病患者，应用抗酸药仍然是合理和必要的选择。

老年人酸相关疾病
萧树东　陈胜良
[中图分类号] R573 [文献标识码] A [文章编号] 1008-8296(2007)-01-0001-03
作者单位： 200001　上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所
·述 评·
萧树东教授
老年医学与保健2007年第13卷第1期 Geriatr Health Care, 2007,Vol.13.No.1
·1·
但对于抗酸药种类和剂量的选择，应采取个体化策略。

在药物选择方面，目前各种质子泵抑制剂(PPIs)几乎均受细胞色素P450(CYP)2C19基因型及其活性的影响，在选择这些药物的用量时，需考虑老年人肝酶转化能力下降的因素[3,4]，宜选用稍小的剂量。

此外，抗酸分泌治疗可能导致胃酸、胃蛋白酶和内因子分泌下降，引发维生素B12缺乏。

PPIs和H2受体拮抗剂(H2RA)还可影响小肠对维生素B12的吸收。

因此，建议60岁及以上者，特别是在抗酸分泌治疗时，最好每天补充一些维生素B12[5]。

2. 促动力药：老年人酸相关疾病的病理生理学关键环节与普通人群可能有所不同。

文献[6]指出，老年人常有食管下括约肌(LES)压力降低，压力带变窄，食管长时间反流相(>5 min)次数增加，食管清除时间延长。

早在1984年Schraier等[7]即指出，老年人胃食管反流以及胃溃疡的临床表现只与胃排空延迟有相关性。

提示对于老年人酸相关疾病，需注重促动力药的使用，以改善胃排空，减少胃食管反流。

3. Hp根除治疗：由于以下三类原因，在老年人酸相关疾病的诊治工作中，必须慎重考虑和对待Hp 感染：(1)Hp感染也是PU和慢性活动性胃炎等酸相关疾病的直接病因；(2)Hp感染是老年人胃黏膜癌前疾病和胃癌发生的重要致病因子，文献[8]报道，在没有遗传背景的癌前疾病、胃癌病人与普通人群之间，Hp 感染存在差异有统计学意义；(3)Hp根除治疗后，胃体黏膜分泌功能恢复，可能会引起胃酸分泌增加[9]。

考虑到这三类原因，对于Hp感染阳性老年酸相关疾病患者，处理Hp感染的策略应该是：任何一种Hp感染阳性的老年人酸相关疾病(包括GERD)，如合并食管和（或）胃黏膜癌前疾病，均应根除Hp。

应引起注意的是，根据胃体黏膜受累情况，根除Hp后需适当调整抗酸分泌药的使用剂量，要充分考虑到根除Hp 后可能引起的胃酸分泌增加。

三、注重老年人酸相关疾病的综合治疗
老年人酸相关疾病的病因和发病机制较普通人群更为复杂多样，影响临床表现的因素亦较多。

虽然目前尚无证据说明哪种单一食物因素会影响酸相关疾病的症状，但是，应提醒老年患者根据自己的体会，尽量避免食用诱发或加剧症状的食物或调味品。

应少量多餐，避免睡前进食，尽量减少刺激夜间胃酸分泌。

吸烟者较不吸烟者GERD和PU发病率高，可延迟溃疡愈合，增加复发率，并减低H2RA的作用，故应提请患者戒烟。

还应帮助老年患者控制生活中较剧烈的情绪波动，以及对疾病本身产生的疑虑，对患者进行必要的认知教育。

此外，应尽量避免刺激性药物(如NSAIDs)对胃十二指肠黏膜的损害。

中和胃酸的碱性铝、钙、镁盐等可与胃酸起反应形成中性或难溶性盐，起到降低胃酸、保护黏膜的作用。

对于程度较轻的酸相关疾病患者可获得满意疗效。

四、重视老年人酸相关疾病合并黏膜癌前状态的随访和化学预防
随着年龄的增加，胃肠道肿瘤的发病率升高。

患有酸相关疾病的老年病人也不例外。

但老年人酸相关疾病的临床表现不典型，且治疗反应可能掩盖病情的进展，特别是可能掩盖上消化道肿瘤的早期临床表现。

对于Barrett食管的随访研究[10]发现，Barrett食管上皮肠化生和异型增生是年龄相关性的，提示随着患者年龄的增加，癌前疾病呈进展趋势。

最近Garcia等[11]的研究显示，抗酸分泌治疗可能掩盖上消化道肿瘤的预警临床表现，因而成为不利于上消化道肿瘤早期诊断的危险因素。

因此，加强老年人酸相关疾病抗酸分泌治疗过程中的随访观察是非常必要的。

在诊治老年人酸相关疾病时，要特别注意以下几点：1. 注意随访贫血、消瘦和大便潜血阳性等预警临床表现；2.治疗前后应明确并随访食管、胃黏膜的组织学改变；3. 注重癌前疾病的化学预防。

笔者等[12]发现大剂量叶酸可以通过增加DNA甲基化修饰，降低促癌基因的转录表达水平，从而阻止上消化道肿瘤的发生和进展。

因此，老年人酸相关疾病的治疗过程中，宜适当补充叶酸等药物。

总之，老年人酸相关疾病发病率渐趋升高，其病因和发病机制环节较普通人群复杂，临床表现不典型，诊断工作有一定难度。

治疗策略应考虑细致，随访和观察措施应尽可能详尽。

参考文献
1 Hurwitz A, Brady DA, Schaal SE, et al. Gastric acidity in older
adults, JAMA，1997，278: 659~662.
2 Chen SL, Mo JZ, Chen XY, et al. The influence of bile reflux,
gastric acid and Helicobacter pylori infection on gastric mucosal injury: severity and localization. Chin J Gastroenterol，2002，7:280~282.
3 Thjodleifsson B. Treatment of acid-related diseases in the elderly
with emphasis on the use of proton pump inhibitors. Drugs Aging，
老年医学与保健2007年第13卷第1期 Geriatr Health Care, 2007,Vol.13.No.1·2·
2002，19: 911~927.4
Sagar M, Tybring G, Dahl ML, et al. Effects of omeprazole on intragastric pH and plasma gastrin are dependent on the CYP2C19 polymorphism. Gastroenterology，2000，119: 670~676.5 Wolters M, Strohle A, Hahn A. Cobalamin: a critical vitamin in the elderly. Prev Med，2004，39:1256~1266.
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11 Garcia Rodriguez LA, Lagergren J, Lindblad M. Gastric acid suppression and risk of oesophageal and gastric adenocarcinoma: a nested case control study in the UK. Gut，2006，55:1538~1544.12 Xiao SD, Meng XJ, Shi Y, et al. Interventional study of high dose folic acid in gastric carcinogenesis in beagles. Gut，2002，50: 61~64.
（收稿：2006-12-22）
作者简介　萧树东　教授　上海交通大学医学院附属仁济医
院终身教授、主任医师、博士生导师、卫生部内科消化重点实验室主任、亚太胃肠病学会副会长。

多年来致力于幽门螺杆菌感染及其相关疾病如消化性溃疡、胃炎和胃癌的研究。

1998年荣获国家科技进步二等奖，曾多次荣获上海市和国家教委颁发的奖项。

目前是《胃肠病学》和 《Journal of Digestive Diseases》的主编。

发表论文200余篇和专著数部。

老年人消化性溃疡的临床
特点、诊断和治疗原则
巫协宁　周怡和
[中图分类号] 574.105 [文献标识码] A [文章编号] 1008-8296(2007)-01-0003-03
老年人消化性溃疡的临床特点和中青年患者有很大不同，其临床表现常不典型，因为常合并心肺和肾功能减退，一旦发生并发症多很严重，死亡率高，应引起临床医生的重视。

一、临床特点
1. 胃溃疡多于十二指肠溃疡
成年人溃疡病中，十二指肠溃疡较胃溃疡多，前者占70%，后者占25%，而老年人胃溃疡占60.1%，十二指肠溃疡占32.2%，复合溃疡占7.7%，胃，十二指肠溃疡之比为2∶1，胃溃疡中男女之比为3∶1，这证明胃溃疡多发生于65~80岁老年患者，而十二指肠溃疡多发生在年青患者，这是由于胃溃疡与十二指肠溃疡的发生机制不尽相同之故。

约20%~30%的老年人有胃酸减低，这是因为常有萎缩性胃炎并存之故，
而其壁细胞群和泌酸区大小与中青年人无大区别。

临床上可见Hp 阳性十二指肠溃疡与萎缩性胃炎并存，老年人有动脉粥样硬化，胃粘膜下小动脉壁增厚，动脉腔变细，局部血流供应减少，从而导致胃粘膜萎缩变薄，其固有层细胞和腺体减少。

十二指肠液、碳酸氢盐分泌也减少，胃排空液体有延缓，使胃粘膜的屏障保护作用降低是发生溃疡的主要原因。

此外，老年人常合并肥大性关节炎、类风湿性关节炎，经常服用对胃粘膜有损伤作用的非甾体类药物NSAIDs 和防治冠心病的阿斯匹林等，都容易引起或加重溃疡病。

2. 溃疡部位的变迁和巨型溃疡
中青年人溃疡多见于十二指肠、胃窦和胃小弯，老年人胃溃疡常位于胃的近端，即胃体上部、胃小弯、小弯垂直部、近胃底部。

这和随年龄的增长、胃体窦交界带上移有关。

国外文献报道老年人胃溃疡40%发生于胃体部，国内也有称老年人胃体部溃疡为中青
作者单位：　200080　上海交通大学附属第一人民医院消化内科（巫协宁）　消化内镜室（周怡和）
·专题笔谈·
巫协宁教授
老年医学与保健2007年第13卷第1期 Geriatr Health Care, 2007,Vol.13.No.1
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