开腹胆囊切除术少见并发症及防治

开腹胆囊切除术少见并发症及防治
目的分析胆囊切除术中出现少见并发症的原因，探讨其预防措施，以提高诊治水平。

方法回顾性分析我院2004年4月至2013年2月供开展开腹胆囊切除289例，术中出现意外损伤并采取紧急补救措施的临床资料。

其中胆囊床大出血1例，胆囊动脉大出血2例，十二指肠损伤2例，肝外胆管损伤2例，漏诊并存恶性肿瘤2例。

术中并发症得到了术中及时处理，均获得满意结果。

结论胆囊切除术中意外损伤及时发现、采取有效的补救措施，效果良好。

标签：胆囊切除术；少见；并发症；预防；治疗
近年来，随着腹腔镜微创外科的兴起，使许多患者接受了腹腔镜下胆囊切除术（LC），但是在部分基层医院，开腹胆囊切除术（OC）仍然是常规施行的手术。

开腹胆囊切除术虽然并不复杂，大宗文献报告的并发症率和死亡率均很低，但是手术并发症的出现往往给患者增加痛苦，尤其是一些少见的并发症，一旦发生，倍感棘手，处理得当与否，直接影响到手术的结果，处理不当往往会带来灾难性的后果。

本文回顾性总结了我院2004年4月至2013年2月供开展开腹胆囊切除289例，术后发生少见并发症共9例，发生率3.49%，现报告如下。

1.临床资料：
1.1 一般资料我院2004年4月至2013年2月，共开展开腹胆囊切除术289例，其中，男167例，女l22例，年龄35 ～72岁，平均45.7岁。

术前诊断：急性胆囊炎、胆石症l75 例，急性化脓性胆管炎23例，慢性胆囊炎、胆石症50 例，慢性胆囊炎伴胆囊息肉41例。

术前均经B超或CT诊断。

1.2 治疗方法所有患者均接受了开腹胆囊切除术。

术前结合病史、辅助检查，评估手术耐受力及手术指针，严格掌握手术指征；对于发作超过 5 天的急性胆囊炎[l] ，待急性感染控制后再择期手术。

手术采取硬膜外麻醉或全麻，取右上腹经腹直肌旁正中直切口进腹。

对于既往有上腹部手术史、过度肥胖者，选择右肋缘下斜切口。

开腹后常规腹腔探查邻近脏器，分离胆囊周围的粘连，解剖出温氏孔，分离出胆囊管以及胆囊动脉，认清胆囊管、肝总管、胆总管三者关系，采取分顺行性切除或者逆行性切除法切除胆囊。

对合并胆总管结石患者同时行胆总管探查、切开取石、T管引流术[2] 。

2.结果
本组术后共发生并发症30例，其中胆囊切除术后综合征22例；其余少见严重并发症9例，分别是胆囊床大出血1例，胆囊动脉大出血2例，十二指肠损伤2例，肝外胆管损伤2例，漏诊并存恶性肿瘤2例。

术中胆囊床大出血的1例采取胆囊床压迫止血+出血点缝扎止血的方法予以处理；胆囊动脉大出血的患者术者用左手示指拇指暂时控制肝十二肠韧带，吸净
周围积血后仔细分离，直视下看清出血部位予以钳夹止血，该2例患者术后均未发生腹腔大出血。

2例十二指肠损伤患者在术毕时发现纱布上有消化液，探查发现十二指肠破口，予以了直接修复，破口顺利愈合。

肝外胆管损伤患者1例行胆总管端对端吻合并放置T管作支撑，1例行胆总管-空肠端侧Roux-Y吻合，术后无症状、影像学检查无异常，提示破口顺利愈合。

2例术后随访发现的漏诊并存恶性肿瘤的患者均至上级医院接受了手术治疗。

3.讨论术后并发症发生的原因分析及预防措施
3.1 嵌入型胆囊导致胆囊床大出血无炎症情况下，胆囊与肝脏实质之间的疏松组织，较易分离。

在急性胆囊炎患者，胆囊常常与大网膜及周围组织形成疏松片状粘连，较易分离。

正常情况下，胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。

在肝胆管病变伴肝右叶的增大或萎缩时，胆囊可随肝右叶的萎缩或增大而向右或向左方移位。

有时胆囊可向右后方移位至右结肠旁沟的上方。

极少患者先天性无胆囊，但肝内胆囊极为少见。

本例患者由于慢性胆囊炎反复发作，局部形成了致密的片状瘢痕，导致胆囊壁与肝脏紧密粘连，部分胆囊嵌入肝脏内，形成嵌入型胆囊，间隙层次消失，术中为了尽量争取切除胆囊壁，用电刀锐性分离时进入肝脏过深，导致肝内大血管损伤，通常是门静脉的右支或者肝中静脉。

蔡昌平等[3]观察到肝中静脉及属支突入胆囊床约占12.5%；参与组成胆囊床，其直径大，易受损伤，是胆囊床大出血的重要原因。

出现胆囊床出血时立即压迫创面、阻断肝门，逐步放开压迫区域寻找出血点，切忌钳夹、电凝止血，因静脉壁薄，会造成裂口越来越大。

我们采取肝脏组织缝扎止血，并辅助使用用蛇毒血凝酶2KU+热盐水热敷创面数分钟，均术中止血成功，采取胆囊部分切除术完成手术。

术后安防引流24h引流量小于100ml，表明已无腹腔大出血。

术中对于胆囊萎缩深陷于肝实质内的嵌入型胆囊病例，不应强求全切胆囊，采取胆囊大部分切除术将胆囊底部、体部、颈部之前壁及后壁大部分切除，留下紧贴肝脏的部分胆囊后壁，保留粘连萎陷的胆囊后壁，将残留胆囊壁采取电刀烧灼或者化学法破坏其内壁可能是更佳的选择，随访结果表明只要妥善处理胆囊残余部分，胆囊大部分切除术可得到与标准胆囊切除相同的疗效。

3.2 胆囊动脉变异造成的大出血开腹胆囊切除术由于术野较为清晰，损伤胆囊动脉较少见，引起损伤的原因往往是由于胆囊动脉（cysticartery，CA）的少见变异。

胆囊动脉起源、数目和走行等方面在不同患者可能存在较大的差异。

Balija 等研究[4]表明胆囊动脉起源于肝右动脉最常见，约70% ～80%，起源于副肝右动脉者约2% ～16%，起源于肝左动脉者约0.4% ～ 1.0%，起源于其他动脉（包括：胃十二指肠动脉、肝固有动脉、中肝动脉、肝总动脉、副肝中动脉等）者约占2% ～30%。

Sugita 认为[5]胆囊动脉起源于肝右动脉者约占80.65%（225/279），起源于副肝右动脉者约占 6.09%（17/279），起源于左肝动脉者约占8.60%（24/279），起源于其他动脉者约占
4.66%（13/279）。

Ding 等[6]依据胆囊动脉的位置以及起源进行分类，将胆囊动脉分为3种情况，出现在胆囊三角内（8
5.5% ，其中单支胆囊动脉73.3%，双支胆囊动脉12.2%）、在胆囊三角外（13%）及同时出现在胆囊三角内外（1.5%）。

本组病例中，1例分离胆囊床时发生损伤，突然喷射性出血，约600mL，此时迅速阻断肝十二指肠韧带，
寻找出血点，缝扎止血，继续手术解剖胆囊三角时未见胆囊动脉，考虑为胆囊动脉为胆囊三角外型，直接起源于肝实质，分离时误损伤胆囊动脉。

1例患者结扎胆囊动脉后游离切除胆囊时发生喷射样出血约300ml，阻断肝十二指肠韧带，寻找出血点，发现系存在另一支细小的胆囊动脉出血，予以了结扎止血。

为了防止损伤胆囊动脉，笔者认为首先应当熟悉正常解剖及其变异，在游离胆囊管时尽量靠近胆囊颈部游离，清楚辨认胆囊动脉。

对于少见变异导致的意外胆囊动脉损伤、术野喷射性出血，处理的关键是切忌慌乱使用血管钳盲目钳夹，应在纱布压迫止血的同时迅速用Pringle法控制肝十二指肠韧带，找到胆囊动脉断端结扎。

切口足够长、暴露充分、麻醉满意是减少和避免发生术中大出血的关键步骤。

3.3十二指肠损伤医源性十二指肠损伤甚少见，严重的局部炎症粘连是胆囊切除困难、导致医源性十二指肠损伤的主要原因。

严重的胆系病变常波及到邻近的十二指肠，解剖分离炎性粘连时易造成损伤；术者只专注于胆道的手术而忽略受累的十二指肠病变也易造成损伤。

本组1例因胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作，病程已超过72小时，经非手术治疗效果不佳，施行急诊胆囊切除术，术中剥离胆囊过程中致使十二指肠球部后侧壁损伤，裂口1cm；另1例为慢性胆囊炎胆囊结石，术中发现胆囊壶腹部与十二指肠紧密粘连解剖间隙不清，逆行切除胆囊时将十二指肠壁切开，裂口1.5cm。

2例患者均手术中发现十二指肠损伤，立即予以修补，胃管插至十二指肠修补处，术后持续胃肠减压，禁食，待肠蠕动恢复排气后进食，术后恢复顺利。

许多学者认为胆囊炎急性发作超过72小时者尽可能采用保守治疗，手术治疗时根据炎症程度选择胆囊切除术、胆囊造瘘术，不强求一期胆囊切除[7，8]。

本组第1例患者由于保守治疗效果欠佳手术治疗，术中局部组织水肿严重，胆囊三角区解剖结构不清，加之操作粗暴，违反了“组织应辨清结构后切开”的基本外科原则，导致医源性十二指肠损伤；此种病例，勉强切胆易造成十二指肠等周围脏器损伤，选择胆囊造瘘术应是更佳的选择，勉强切除无疑将增添损伤周围脏器之机会。

第2例患者，胆囊与十二指肠紧密粘连，逆行切除胆囊时分离过程中将十二指肠壁切开，此时保留粘连的胆囊壁及十二指肠，化学法处理胆囊内壁后修复漏口。

对于困难的胆囊胆道手术，关腹之前右上腹手术区放置清结纱布垫几分钟后取出观察有无血液、胆汁或十二指肠内容物污染，是术中及时发现有无胆汁或肠内容物外漏的简便有效措施，便于及时处理。

否则，延期发现消化道损伤，处理困难，预后较差。

3.4肝外胆管损伤开腹胆囊切除术中肝外胆管损伤的原因包括手术技术因素、解剖变异因素及病理因素。

手术技术因素是有效防止或直接导致胆管意外损伤的关键性因素。

解剖因素及病理因素是影响到手术技术因素而发生胆管损伤的。

切除胆囊时过度牵拉使肝总管与胆总管成角、术中误判胆囊管；术中止血时盲目止血、造成胆总管误扎损伤；术中盲目自信、追求速度、动作粗疏、大块组织缝结扎等。

解剖因素主要是由于肝外胆管的解剖变异比较常见[9] ，胆囊管可异位汇合入肝外胆管的上段、下段，甚至内侧、后壁；异位汇入右肝管、左肝管，与胆总管平行较长距离后汇入或环绕总管走行后再汇入；右肝管汇合部位异常，特别是右肝管异位汇入胆囊管，胆囊数目变异、形态变异、体积变异、位置变异、胆囊管数目变异等。

患者肥胖、Calot三角大量脂肪堆积，显露胆囊Calot三角的
方法欠妥，都可增加胆管损伤的发生率。

损伤的部位多见于胆总管，误将胆总管当作胆囊管处理而切断。

术中由于过度牵拉，易使胆总管移位成角，加之胆囊三角粘连较重导致胆总管、肝总管、胆囊管解剖关系不易分清，误将胆总管当作胆囊管处理。

本组中2例肝外胆管损伤均是此种情况。

医源性胆管损伤，如能在术中及时发现、及时妥当处理，预后良好。

胆总管损伤时，应先弄清损伤的部位与大小，然后仔细分离胆管周围的组织，使裂口有良好的暴露，但不可过多分离以免影响血供和裂口愈合，根据损伤裂口大小、部位、吻合口张力决定修复方式。

本组1例患者吻合口对合后张力较小，直接行了胆总管端对端吻合，并在吻合口的下方另作纵形切口放置T管支撑，1例患者患者断端对拢后张力较大，行了胆总管-空肠端侧Roux-Y吻合。

本组2例术中及时发现，正确处理，术后恢复满意。

3.5漏诊并存恶性肿瘤本组患者共出现漏诊并存恶性肿瘤2例，1例为胃癌，1例为结肠癌。

该2例患者均在术后短期内术前症状缓解，但很快又出现类似症状（1例为术后3周，1例为术后5周），复诊时进一步检查发现了并存的恶心肿瘤。

总结该两例患者的教训，仔细追问病史，2例漏诊的患者在术前首诊时均已有不同程度的并存恶性肿瘤的表现，1 例结肠癌在首诊时已有大便习惯的改变及不同程度的消瘦乏力，1 例胃癌患者有间歇性发作夜间持续中上腹不适或隐痛，但2例患者术后主诉症状短时间缓解，导致医生忽略了残留的腹痛等不适，在症状渐进加重而复诊时方被发现。

其外，忽略实验室检查中某些客观数据而过分依赖超声发现的胆囊炎、胆囊结石表现。

本组1例胃癌患者大便隐血试验可疑阳性而未做进一步检查，2 例漏诊患者术前血常规检查存在不同程度的贫血，但医生失去警惕，简单的用高龄患者营养不良性贫血予以解释，而未进一步深究原因。

此外，术中忽视相邻器官的探查失去了手术发现肿瘤的最后一次机会。

对于诊断明确的患者，术中进腹后常直奔主题而忽视了常规的探查或探查粗略而不仔细。

打开腹腔后直视下对能探查到的相邻器官作全面而系统的探查较许多繁杂且费用昂贵的检查更有价值。

据报道手术中引入术中超声检查，可弥补术中探查的不足，对腹膜后位器官，如胰头癌及其他一些肿瘤的诊断及治疗取得了良好效果。

参考文献：
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