牙科种植协议书模板范本(3篇)

第1篇
甲方：（患者姓名）
身份证号码：_________________
联系电话：_________________
住址：_________________
乙方：（牙科诊所/医院名称）
负责人：（负责人姓名）
联系电话：_________________
诊所/医院地址：_________________
鉴于：
1. 甲方因牙齿缺失、松动或病变等原因，需要通过牙科种植手术进行治疗。

2. 乙方具备牙科种植手术的专业资质和技术能力，愿意为甲方提供牙科种植服务。

3. 甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经充分协商一致，达成如
下协议：
第一条种植牙种类及数量
1. 甲方同意接受乙方提供的以下种植牙种类及数量：
- 种植牙品牌：_________________
- 种植牙数量：__________颗
第二条种植牙费用及支付方式
1. 种植牙费用总计为人民币：_________________元（大写：_________________
元整）。

2. 费用支付方式：
- 甲方应在手术前支付种植牙费用的百分之五十，即人民币：
_________________元。

- 术后根据手术情况及恢复情况，甲方需支付剩余费用的百分之五十，即人民币：_________________元。

- 甲方同意按照乙方的收费标准和支付方式进行支付。

第三条手术安排及时间
1. 乙方应在甲方支付首期费用后安排手术时间。

2. 手术时间：_________________年__月__日。

3. 如遇特殊情况（如甲方身体原因、天气原因等），导致手术时间推迟，乙方应及时通知甲方，并协商新的手术时间。

第四条手术过程及注意事项
1. 乙方承诺按照牙科种植手术的常规操作流程为甲方进行手术。

2. 甲方在手术前应按照乙方的指导进行术前准备，包括但不限于：
- 停止服用可能影响手术的药物。

- 注意口腔卫生，避免口腔感染。

- 保持良好的身体状态。

3. 甲方在手术过程中应遵循乙方的指导，配合完成手术。

第五条术后护理及复查
1. 术后，甲方应按照乙方的指导进行术后护理，包括：
- 注意口腔卫生，避免感染。

- 定期使用漱口水。

- 避免用力咀嚼硬物。

- 定期复查。

2. 术后复查时间：
- 第1次复查：术后第7天。

- 第2次复查：术后第14天。

- 第3次复查：术后第1个月。

- 第4次复查：术后第3个月。

- 第5次复查：术后第6个月。

- 第6次复查：术后第12个月。

- 第7次复查：术后第18个月。

- 第8次复查：术后第24个月。

- 第9次复查：术后第36个月。

第六条保密条款
1. 甲乙双方对本协议的内容及手术过程应予以保密，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

第七条违约责任
1. 如甲方未按照约定支付费用，乙方有权终止手术或要求甲方支付违约金。

2. 如乙方未按照约定提供种植牙服务，甲方有权要求乙方退还已支付的费用，并承担相应的违约责任。

第八条争议解决
1. 甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

甲方（签字）：_________________ 日期：_________________
乙方（盖章）：_________________ 日期：_________________
附件：
1. 种植牙品牌及型号详细介绍。

2. 术前、术后护理注意事项。

3. 复查时间表及注意事项。

注：以上协议书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。

第2篇
甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，身份证号码：[身份证号码]，联系方式：[联系电话]。

乙方（牙科种植机构或医生）：[牙科种植机构或医生名称]，地址：[地址]，联系方式：[联系电话]。

鉴于：
1. 甲方因牙齿缺失或牙齿功能障碍，希望通过牙科种植手术恢复牙齿功能。

2. 乙方具备从事牙科种植手术的专业资质，愿意为甲方提供牙科种植服务。

双方经友好协商，达成如下协议：
第一条种植牙种类及数量
1. 甲方同意进行[种植牙种类]种植牙手术，种植牙数量为[数量]颗。

2. 乙方根据甲方的口腔状况，推荐合适的种植牙品牌和型号。

第二条种植牙手术时间及地点
1. 种植牙手术时间为：[具体日期]。

2. 种植牙手术地点为：[具体地点]。

第三条种植牙费用
1. 种植牙总费用为人民币[金额]元，包括但不限于种植体、基台、牙冠等费用。

2. 甲方应在手术前支付[金额]元作为预付款，余款于手术当天支付。

3. 如因乙方原因导致手术延期，乙方应退还甲方预付款。

第四条术前准备
1. 甲方应在手术前进行必要的口腔检查和影像学检查。

2. 甲方应在医生指导下进行口腔卫生清洁和口腔健康状况的改善。

3. 甲方应告知医生其病史、药物过敏史等个人信息。

第五条手术过程
1. 乙方应严格按照医疗操作规范进行种植牙手术。

2. 乙方应确保手术过程安全、有效，尽量减少手术创伤。

3. 乙方应在手术过程中密切关注甲方的生命体征，确保其安全。

第六条术后护理
1. 术后，甲方应遵医嘱进行口腔卫生护理，保持口腔清洁。

2. 甲方应在术后定期复查，以便医生及时了解牙齿恢复情况。

3. 甲方应避免进食过硬、过热、过冷的食物，以免影响种植牙的恢复。

第七条术后并发症及处理
1. 如术后出现并发症，乙方应立即采取相应措施进行处理。

2. 甲方应积极配合医生的治疗，按照医嘱进行康复训练。

3. 因术后并发症导致的额外费用，由甲方承担。

第八条保密条款
1. 乙方应对甲方的个人隐私进行保密，不得向任何第三方泄露。

2. 甲方同意乙方在必要时对甲方的口腔状况进行记录和拍照。

第九条违约责任
1. 如甲方未按时支付手术费用，乙方有权终止手术协议。

2. 如乙方未按约定时间进行手术，甲方有权要求乙方赔偿损失。

3. 如乙方违反保密条款，甲方有权要求乙方承担相应的法律责任。

第十条争议解决
1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。

2. 如协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第十一条其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方签字（或盖章）：_____________ 日期：____年____月____日
乙方签字（或盖章）：_____________ 日期：____年____月____日
附件：
1. 口腔检查报告
2. 影像学检查报告
3. 种植牙费用明细表
注：以上模板仅供参考，具体协议内容应根据实际情况进行调整。

在签订协议前，请务必仔细阅读协议条款，如有疑问，应及时与对方沟通。

第3篇
甲方：（患者姓名）
身份证号码：________________
联系方式：________________
乙方：（牙科医疗机构名称）
医疗机构许可证号：________________
地址：________________
联系方式：________________
鉴于：
1. 甲方因牙齿缺失或牙齿功能不足，经自身意愿及医生建议，决定接受乙方提供
的牙科种植手术服务。

2. 乙方作为具有相关资质的牙科医疗机构，愿意为甲方提供专业的牙科种植服务。

双方经友好协商，达成如下协议：
一、服务内容
1. 乙方将为甲方提供以下牙科种植服务：
- 种植体植入手术；
- 术前检查、术后护理及随访；
- 种植体及相关配件的购买与使用；
- 术后可能需要的修复或维护服务。

2. 乙方将根据甲方的具体情况，制定个性化的种植方案，并在手术前与甲方充分沟通，确保甲方对手术方案及可能的风险有充分了解。

二、费用及支付方式
1. 种植手术费用包括但不限于：
- 种植体费用；
- 手术费；
- 术前检查费；
- 术后护理费；
- 修复或维护费。

2. 具体费用明细如下：
- 种植体费用：________________元；
- 手术费：________________元；
- 术前检查费：________________元；
- 术后护理费：________________元；
- 修复或维护费：________________元。

3. 总费用：________________元。

4. 甲方同意在签订本协议后____个工作日内，向乙方支付全部手术费用。

5. 支付方式：
- 甲方可选择以下任意一种支付方式：
a. 银行转账；
b. 现金支付；
c. 银联支付；
d. 其他支付方式（需双方另行协商确定）。

三、术前准备
1. 甲方应在手术前按照乙方的要求完成相关检查，包括但不限于：
- 血常规；
- 凝血功能；
- 乙肝五项；
- 口腔全景片；
- 3D锥束CT等。

2. 甲方应在手术前按照医嘱进行必要的治疗，如牙周治疗、牙体牙髓治疗等。

3. 甲方应在手术前签署《知情同意书》，充分了解手术风险及可能出现的并发症。

四、手术及术后护理
1. 乙方将在甲方完成术前准备并签署《知情同意书》后，安排手术时间。

2. 乙方将按照约定的手术方案进行手术，并确保手术过程安全、顺利。

3. 术后，甲方应按照医嘱进行术后护理，包括：
- 口腔清洁；
- 抗生素治疗；
- 遵循饮食指导；
- 定期复查。

五、随访及维护
1. 乙方将在术后一定时间内对甲方进行随访，了解手术效果及口腔健康状况。

2. 乙方将根据甲方的具体情况，提供必要的修复或维护服务。

六、违约责任
1. 若甲方未按照约定支付手术费用，乙方有权暂停或终止手术服务。

2. 若甲方未按照医嘱进行术后护理，导致手术效果不佳或出现并发症，甲方自行承担责任。

3. 若乙方未按照约定提供手术服务，导致手术效果不佳或出现并发症，乙方应承担相应的责任。

七、争议解决
1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。

2. 若协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（签字/盖章）：________________
日期：________________
乙方（签字/盖章）：________________
日期：________________
附件：
1. 《知情同意书》
2. 种植体及相关配件清单
3. 术前检查报告
4. 术后护理指导
注：本协议范本仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

在签订协议前，请仔细阅读并理解协议内容，如有疑问，请及时与乙方沟通。