328例原发性肝癌单点及多点微波消融术后并发症的观察与分析

328例原发性肝癌单点及多点微波消融术后并发症的观察与
分析
李因茵;于燕波;刘泽;董政;李青;何艳;刘力洁;张珍;郝莉燕
【摘要】目的探讨肝癌患者单点与多点微波消融术后并发症的差异及相关护理.方法回顾性分析解放军总医院第五医学中心肝脏肿瘤诊疗与研究中心2015年10月～2017年10月328例肝癌患者微波消融术的围手术期护理过程,分析术后并发症及多点消融护理的特点.结果与单点消融患者比较,276例多点消融患者术后发热、疼痛的发生率明显升高,恶心、肝功能损害的发生率及程度亦显著增加;肾功能损害只在多点消融的患者中发生,且术后并发症的发生率随消融点数的增加而上升.全部患者均未出现不可逆转的并发症.结论肝癌患者多点射频消融术后并发症发生率高,程度较重,但根据其特点加强围手术期护理,均可逆转.
【期刊名称】《中华保健医学杂志》
【年(卷),期】2018(020)006
【总页数】3页(P464-466)
【关键词】肝癌;微波消融术;术后并发症;观察与分析
【作者】李因茵;于燕波;刘泽;董政;李青;何艳;刘力洁;张珍;郝莉燕
【作者单位】100039 北京,解放军总医院第五医学中心肝脏肿瘤诊疗研究与诊疗中心;100039 北京,解放军总医院第五医学中心肝脏肿瘤诊疗研究与诊疗中
心;100039 北京,解放军总医院第五医学中心肝脏肿瘤诊疗研究与诊疗中
心;100039 北京,解放军总医院第五医学中心肝脏肿瘤诊疗研究与诊疗中
心;100039 北京,解放军总医院第五医学中心肝脏肿瘤诊疗研究与诊疗中
心;100039 北京,解放军总医院第五医学中心肝脏肿瘤诊疗研究与诊疗中
心;100039 北京,解放军总医院第五医学中心肝脏肿瘤诊疗研究与诊疗中
心;100039 北京,解放军总医院第五医学中心肝脏肿瘤诊疗研究与诊疗中
心;100039 北京,解放军总医院第五医学中心肝脏肿瘤诊疗研究与诊疗中心
【正文语种】中文
【中图分类】R735.7
原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是我国第4位常见恶性肿瘤及第3位肿瘤致死病因［1］。

由于肝功基础较差，肿瘤发现较晚等原因，适应和耐受手术的PLC患者仅占全部患者的15%～30%［2-4］。

微波消融术是在B超引导下经皮行微波消融疗法，通过热效应使肿瘤组织升温，从而使肿瘤细胞死亡，其优点是创伤小、安全可靠、复发率低、并发症少，随着微波消融技术的不断发展，目前微波消融术已成为治疗PLC的重要方法之一［5］。

由于某些PLC患者存在多个病灶或是单病灶较大，需要多点穿刺、行多点微波消融治疗，其术后并发症可能相应增加，但目前相关报道甚少，且相关护理经验尚有待总结。

本研究对328例PLC 患者经全凭静脉麻醉在B超引导下行微波消融术治疗，其中276例为多点消融，现将术后并发症发生情况及护理体会总结如下。

1 对象与方法
1.1 对象选取2015年10月～2017年10月在解放军总医院第五医学中心肝脏肿瘤诊疗与研究中心进行微波消融术治疗的PLC患者328例，其中男227例，女101例，年龄36～82岁，平均年龄60.8岁。

所有病例均有影像学或病理诊断为PLC。

其中，单个病灶95例，2个病灶182例，3～5个病灶51例；病灶最大直
径＜2 cm 108例，2～3 cm 148例，3～5 cm 64例，＞5 cm 8例；肝右叶
152例，左叶69例，左右双叶107例。

所有患者自愿接受微波消融治疗；术前体力状况指数评分（PST）0～1分，肝功能Child-Pugh改良分级法分级A级 255例，B 级（6 ～ 7分）73例；血小板＞5×1012/ml，凝血功能凝血酶原活动度（PTA）＞50%；心肺功能良好。

1.2 方法术前常规禁食3～6 h，患者根据病灶位置取平卧或者30°～45°左侧卧位，建立静脉通路，配合麻醉师进行全凭静脉麻醉，超声确定穿刺点，手术部位常规消毒。

根据病灶与周围重要脏器的位置关系，相应建立人工胸、腹水，接通电源，检查机器是否运行正常，打开冷循环，使针头温度降至20℃以下。

在B超引导下将微波针直接刺入肿瘤消融区，一般设定时间5～15 min，微波能量40～60 W。

一般2 cm以下病灶行单点消融，2～3 cm病灶行2～3点消融，＞3 cm者行
4～6点消融；如病灶多发，总范围较大时，则进行2次消融术。

B超动态监测消
融过程。

1.3 评价标准采用自行设计的微波消融治疗肝癌围术期并发症观察表进行记录、
分析，内容包括既往病史、生命体征、化验结果、病灶大小、术前准备、手术情况、术后不良反应种类、程度、处理措施及效果等。

治疗后1周内行腹部MRI平扫及
增强检查判断肿瘤灭活情况：消融区域T1WI为高信号，T2WI为低信号，边缘清晰、无增强者为完全消融；消融区内部或边缘T1WI为低信号，T2WI为高信号，并有异常强化的结节为不完全消融［3，6］。

术后对并发症进行观察、分级，发
热分级：37.5～37.9℃为低热，38～38.9℃为中度热，39～39.9℃为高热，≥40℃为超高热。

高血压分级依据2015年中国高血压治疗指南修订版分类标准［7］。

疼痛评估采用数字疼痛评分法：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛。

肝肾功能损伤的分级标准按不良事件常用术语评定标准（2010，CTCAE，4.0 版）。

1.4 统计学处理采用SPSS 17.0统计学软件进行数据资料分析，计数资料用χ2检验，以%表示。

以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 术后并发症情况 328例患者均顺利完成手术，其中8例进行了2次微波消融术，病灶在2 cm以下者均为单点消融，2～3 cm病灶平均2.4点消融，3～5 cm 病灶平均4.5点消融，＞5 cm者平均5.6点消融，总共消融点数796。

部分患者
术后出现不同程度的恶心、疼痛、发热、肝功能、肾功能损害、肝脓肿、肾周脓肿以及皮肤灼伤等并发症，但均未出现如脏器穿孔、大出血、血气胸等严重并发症。

其中多点消融（≥2）与单点消融比较，发热、疼痛及肝功、肾功损害随点数的增
加而加重；而高血压的发生和消融点数增加无明显的关系。

肾功能损害5例及肝
脓肿2例，肾周脓肿1例均发生于多点消融且伴随有高血压病、糖尿病控制较差
的患者，见表1。

表1 328例原发性肝癌患者微波消融术后并发症发生情况［例（%）］并发症例
数单点消融多点消融发热 205（62.37） 31（9.45） 174（53.04）轻度发热 37（11.28） 16（4.88） 21（6.40）中度发热 128（39.02） 15（4.57） 113（34.45）重度发热 40（12.20） 0 40（12.20）高血压 112（34.14） 54（16.46） 58（17.68）Ⅰ级 81（24.69） 36（10.97） 45（13.71）Ⅱ 级 31（9.45）18（5.48）13（3.96）疼痛289（88.11）56（17.07）233（71.04）轻218（66.46） 50（15.24） 68（20.73）中64（19.51） 5（1.52） 159（48.47）重7（2.13） 1（0.30） 6（1.82）肝功异常 140（42.56） 36（10.97）104（31.71）Ⅰ ～Ⅱ级 78（23.78） 36（10.97） 42（12.80）Ⅲ级以上 62（18.90） 0 62（18.90）恶心、呕吐 154（46.95） 61（18.60） 93（28.35）
急性肾损伤 5（1.52） 0 5（1.52）皮肤灼伤 3（0.09） 1（0.03） 2（0.06）肝
脓肿 2（0.06） 0 2（0.06）肾周脓肿 1（0.03） 0 1（0.03）
术后经积极对症支持治疗，5例急性肾功能损伤患者痊愈出院，2例肝脓肿、1例肾周脓肿经积极抗感染及脓肿穿刺引流后约1月后也顺利出院。

出院后患者分别
于术后1、3、6月常规复查肝、肾功、甲胎蛋白（AFP），影像学检查等。

3 讨论
随着消融技术的发展，既往病灶直径小于3 cm、病灶不超过 3个的肝癌热消融适应证已被扩展，针对多病灶或较大单病灶的多点消融治疗日益增加［8-11］。

本
研究通过对肝癌微波消融治疗术后并发症的统计分析，发现术后并发症的发生率及程度随消融点数的增加而上升。

其中以疼痛、发热最常见，多点消融显著高于单点消融患者，恶心及肝功能损害等并发症的发生率亦有明显高于单点消融患者，肾功能损伤均发生在多点消融组。

说明对于多点消融治疗的患者，并发症是明显增加，程度也有加重，但通过积极的治疗，均可以逆转。

3．1 多点消融患者术前护理注意点（1）做好解释工作，减轻患者焦虑情绪，保
证术前正常睡眠；（2）多点消融患者相对并发症增加，卧床时间延长，应提前做好全身的清洁工作；（3）高血压病患者嘱其正常服用降压药，糖尿病患者注意控制血糖；（4）患者消融范围大于4 cm患者术前2 d予以补液，保证尿量＞2 000 ml以上，术前予以导尿，术中及术后继续补液治疗。

3.2 术后并发症的观察及护理
3.2.1 发热多点消融患者当天即可出现发热，体温≥ 38℃占多点消融50%以上。

常规应用抗生素治疗 3～5 d，并积极复查血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素
原及 B超，必要时行CT检查排除肝脓肿可能。

3.2.2 疼痛多点消融患者术后疼痛发生率高，本组患者疼痛发生率为71%左右，
数字疼痛评分≥5分，需要积极使用止痛药，以减少疼痛控制不佳导致的血压升高、体力恢复不良使用止痛药患者注意观察肠鸣音及大便情况，及时予以处理便秘及早期不完全肠梗阻，减少严重并发症的发生。

3.2.3 出血肝癌患者多合并乙型肝炎肝硬化，特别是多病灶患者术前肝功能储备能力较差，且术中多点消融反复穿刺组织损伤加重、血管损伤概率增加，术后应绝对卧床24 h，并根据手术情况延长卧床时间。

本组无明显出血患者，可能与病例的
选择与积极的止血预防治疗有关，多点消融术中出血量大的患者，建议常规术后使用止血药1～3 d。

3.2.4 肝功能异常本组肝功能3级以上异常均为4点以上消融者，术后患者转氨
酶可上升至1 000 IU/L，术后常规保肝、支持治疗，应用甘草酸类为基础的联合
方案，5～7 d患者肝功能可恢复至2级以下范围。

3.2.5 肾功能损害肿瘤组织坏死量大，大量组织分解被吸收，堵塞肾小管，发生肾脏损害的风险增加，容易发生急性肾功能损害。

本组病例发生了5例肾功能损害，均是多靶点消融，消融范围均在3 cm以上，均有高血压病史，经对症支持治疗术后10 d左右肾功恢复出院。

3.2.6 皮肤灼伤本组3例患者出现此类情况，均是由于出针时皮下停留时间稍长有关，发生局部I°灼伤，经对症处理后愈合。

3.2.7 恶心、呕吐患者恶心呕吐与麻药不耐受、多点消融以及病灶位于左叶有关，反复呕吐可以加强腹腔压力，导致伤口出血增加。

术前常规予阿扎司琼等5-HT3
受体拮抗剂预防恶心、呕吐的发生，术后必要时予以胃复安等止吐药，予以清淡易消化饮食减少恶心、呕吐的发生及持续时间。

肝癌微波消融术常见严重并发症，包括肝脓肿、肾周脓肿等；其风险因素包括与右肾紧密相邻的肝癌，肿瘤靠近肝内大血管，肝膈顶处病灶等［12-15］。

本组病例出现2例肝脓肿，1例肾周脓肿。

对患者肿瘤在肝脏边缘，术后患者出现持续性疼痛，发热、腹胀等表现，早期予以抗感染治疗，患者均痊愈出院。

对于肝硬化患者，常规术前行胃镜检查，有出血倾向的患者予出血治疗预防。

肾功能损害的5例患
者均发生在≥4的消融。

手术患者及时补液，控制血压，监测肾功能和尿常规的变
化，可预防急性肾功能损害的发生。

超声引导下经皮穿刺微波消融治疗肝癌安全、有效，多点微波消融的术后并发症，多呈一过性、可逆性表现。

出血、肝脓肿、急性肾功能损害是术后严重并发症，足够重视、合理的术前评估及预防，可有效控制并发症的发生，保证微波多点消融治疗肝癌患者的安全。

参考文献
【相关文献】
［1］中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局，原发性肝癌治疗规范（2017 年版）［J］.中华消化外科杂志，2017，16（7）：635-647.
［2］ Forner A，Reig ME，De Lope CR，et al.Current strategy for staging and treatment：The BCLC update and future prospects［J］.Semin Liver Dis，2017，16（7）：635-647. ［3］梁萍，董宝玮．超声引导微波凝固治疗肝癌［M］.北京：人民军医出版社，2003：6．［4］吕明德．肝癌的消融治疗［J］.中国实用外科杂志，2003，23（12）：15-17．
［5］ Shi W，Liang P，Zhu Q，et al.Microwave ablation：results with double 915 MHz antennae in ex vivo bovine livers［J］.Eur J Radiol，2011，79：214-217.
［6］张磊，钱国军．原发性肝癌热消融治疗的方法与评价［J］.肝胆外科杂志，2011，19（1）：73-75．
［7］ Wang JG.Chinese hypertension Guidelines［J］.Pulse（Basel），2015，3（1）：14-20.
［8］ Lloyd DM，Lau KN，Welsh F，et al.International multicentre prospective study on microwave ablation of liver tumours：preliminary results［J］.HPB（Oxford），2011，13：579-585.
［9］黄伍奎，帕哈尔丁·白克热，樊喜文，等.多点射频消融治疗肝癌的肝功能与并发症相关性分
析［J］．中国现代医学杂志，2012，22（32）：67-71．
［10］ Lin SM.Local ablation for hepatocellular carcinoma in Taiwan［J］.Liver Cancer，2013，2（1）：73-83.
［11］ Zhang ZX，Liu HC，Cheng ZG，et al.Percutaneous cooled-tip microwave ablation under ultrasound guidance for primary liver cancer：a multicentre analysis of 1363 treatment-naive lesions in 1007 patients in China［J］.Gut，2012，61（3）：1100-1101.
［12］程祥勇，于晓玲，谢道林，等．超声引导下经皮微波消融肝表面肿瘤的临床应用［J］.军医进修学院学报，2012，33（6）：581-582．
［13］张安云，巫菊仙，李玲娣．肝癌微波消融术后并发症的原因分析及护理［J］.护士进修杂志，2013，28（2）：179-180．
［14］张德东，于晓玲，梁萍，等．171例肝恶性肿瘤经皮微波消融疗效及并发症［J］.军医进
修学院学报，2012，33（4）：350-352．
［15］涂茂娟，盛月红，许芸芸．经皮肝穿刺射频消融治疗肝癌术后严重并发症的观察及护理［J］.解放军护理杂志，2012，29（8）：41-42．。