初探按病种付费中支付标准的细化

初探按病种付费中支付标准的细化
发表时间：2014-08-13T14:55:41.263Z 来源：《医药前沿》2014年第18期供稿作者：岳春芬1 文露颖2 周培斌1 潘春辉1 麻玥3
[导读] 单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用。

岳春芬1 文露颖2 周培斌1 潘春辉1 麻玥3
(1山西医科大学第一医院山西太原 030001)
(2北京理工大学北京 102488；3太原市第五中学山西太原 030001)
【摘要】目的:讨论在定额支付的模式下对医院和医保的影响及实施效果，进而对患者费用情况进行影响因素分析，探讨对复杂疾病按病种支付方式进行优化的必要性和可行性，提出支付方式优化的合理化建议。

方法：选取某地区内2012年至2014年一季度直肠恶性肿瘤患者的基本信息和住院费用信息，初步进行比例分析并利用SPSS软件对其进行多因素分析。

结论：单一标准的定额支付对复杂疾病费用支付而言有两面性，若标准制定稍有偏差会对医疗机构的诊疗行和管理行为为产生负面的激励效果，应根据与该疾病相关的多种因素细化支付标准，提高医疗保险机构定额管理的灵活性和科学性，为加快医疗保险按病种以及DRGs付费方式改革的进程。

【关键词】支付方式按病种支付定额
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）18-0020-02 单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用。

这种付费模式是最近几年发展较快的支付方式之一，并不断扩大其疾病种类。

由于在此种支付方式下，社保机构支付给医疗机构的费用仅与病种有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关，支付标准并不是随医疗消耗的增长而增长，一定程度上约束了医疗机构的过度医疗行为，防止了小病大治现象，维护了患者利益。

另一方面，由于医疗新技术的发展和医疗成本的提高，医疗机构在承受此种支付方式时会感到无奈，进而过多考虑医疗总费用，而忽略临床路径管理，结果是适用单病种付费的病例范围缩小。

以对某地区2012年至2013年参加同一种医疗保险的348例直肠恶性肿瘤患者(全部为手术患者且出院情况为治愈)的住院费用的统计显示，该病例人均总费用为56184元。

2014年，某种医疗保险开始对直肠恶性肿瘤实行定额付费，限额为45000元并结合临床路径管理。

如果将2012年至2013年发生的实际病例按实施定额付费计算，小于限额的患者占患者总数的28.6%，费用在限额上下10%内的患者占总患者数的23.5%。

如按限额标准执行，医疗机构由此而减少的收入达20%，在医疗成本逐年增长的背景下，医疗机构肯定会谨慎确定适用定额付费标准和路径的病例。

2014年直肠恶性肿瘤实行定额付费后，一季度按单病种核算的直肠恶性肿瘤患者仅有3例，远远低于该地区同期内历史数据，可以证明该支付标准已经影响了医院的诊疗行为，并且没有发挥激励作用。

下面采用逐步回归法，对上述患者集的出院费用进行进一步影响因素分析，论证影响该种疾病费用的主要因素。

以住院患者总费用的对数转换为因变量，以性别、年龄、住院天数、各主要费用类别为自变量进行影响因素分析。

主要因素分析：
首要影响因素为患者年龄，可见在直肠恶性肿瘤患者中，年龄越高，患者住院发生费用也随着增加，分析过程可见年龄段越高，年龄因素影响作用越突出。

次要影响因素为耗材费用，这是因为此种疾病主要用到吻合器等较高价格的医用材料，材料如果是进口的则对费用影响特别大。

药品费用和住院天数对总费用的影响水平相当。

虽然药品费在整个住院费用占据三分之一以上的份额，但药品比例的控制空间较小，对总费用的影响也不明显；同样住院天数也属此情况，所以两者的影响排位顺序靠后，对总费用影响有限。

在其他影响因素中，性别与费用负相关，说明女性患者费用较男性患者高，但其不是主要影响因素。

结论
1、支付标准影响医院的诊疗和管理行为
按病种付费就会有一个标准的支付定额，定额的确定非常重要，它不仅决定医保支付的压力，也会左右医院的诊疗行为，甚至会影响患者的医疗感受。

定额如果较高，会造成医保统筹基金的浪费，如果较低会影响医院诊疗积极性，会产生入径率低、出径率高或者向外院分流患者等情况的发生。

对于管理较差的医院，通过支付方式改革和支付标准的制定能起到规范医院内部医疗行为和管理行为的作用，如加强临床路径和合理用药管理，努力降低百元医疗收入耗材占比等降低医疗成本的方法，可能对费用控制起到较大的作用。

2、简单的按病种付费仅适合较简单疾病
对简单疾病(如急性阑尾炎、剖宫产等)采取定额付费是较好的措施，而对于较复杂疾病如(急性心肌梗死、直肠恶性肿瘤等)等由于患者总费用差距较大，费用的分布相对于支付标准来说较分散，不宜采取传统的定额付费，否则诊疗人数越多，医保支付总额与实际发生总额(按医疗服务项目收费)差距会越大，势必产生一方面医保基金不能惠及患者，另一方面医疗机构又难以承受收不抵支的压力。

3、患者的生物学特征等会影响医疗费用总额
经专家咨询和文献检索结果可以得出部分疾病的费用与患者生物学特征具有关联性，通过对疾病和费用的历史资料进行回顾性分析可以得出影响疾病总费用的人口生物学特征或其他诊断特征。

暂时不满足按DRGs支付改革实施条件的地区可以在定额付费的基础上确定影响程度较大的影响因素作为进一步细化支付标准的因素，根据该因素进行分段设置支付标准。

建议
1、科学制定支付标准并适当细化
现阶段在医保谈判机制不成熟的情况下，定额标准的确定一般由医保机构制定，医疗机构基本不参与或参与程度较小。

确定的基础是结合临床路径管理下的医疗服务项目总费用，在此基础上对费用进行回顾性分析并应用一定统计方法得出。

对患者费用差距较大的同样病种采用同一定额。

建议通过主要因素分段去制定支付标准，同时对次要因素设置适当的限制性条款，同时还需分析费用构成对支付标准的影响，进行细化管理(如控制药品比例和耗材比例等等)。

最终使支付标准更加贴近医疗机构通过调整诊疗行为和管理行为后能达到的数值，促使达成医患保三方共赢的效果。

2、定额在制定后应定期修订
定额确定后应根据经济发展水平和医疗发展的程度随时间进行调整，而不是在相当长的时间跨度内一成不变。

如果支付标准不随之调整，就会使支付标准慢慢远离合理的标准，不仅起不到激励和制约的作用，反而会导致医疗机构和医护人员对该疾病医疗行为的消极态度，降低病种的适用率，建议定额在制定后应定期修订。

3、重点控制药品和耗材费用
控制药品和耗材的在总费用中的比例在很大程度上能控制总费用的增长。

药品和耗材定价机制及臃肿的流通环节是药品和耗材价格虚高的主要原因，应出台有利于降低药品、耗材价格的定价原则并规范流通环节。

同时应加强医疗机构内部管理，即通过处方点评和合理用药检查能在一定程度上遏制药品费用增长和药物滥用。

在耗材管理尤其是植介入类高值耗材管理方面，应引入药品管理模式，建立限价销售机制，建立国家级管理目录，规范生产、定价、销售、采购及使用等环节，以此降低药品及耗材在医疗总费用中比重。

4、加强临床路径管理
临床路径管理是按病种支付在诊疗行为方面应遵循的规范，只有严格遵循疾病临床路径，才能在规范的住院天数内完成诊疗，同时能起到规范使用药品、医疗服务项目乃至耗材使用的作用。

对入径率和出径率进行严格管控，达到或者优于医疗保险的限制范围，才能更好地控制单病种医疗总费用和人均费用。

5、加强疾病健康教育
由于大部分疾病与社会人群的生物学特征，如性别、年龄等因素有关，住院费用也会产生直接关联，越是复杂疾病，住院总费用就越与病情的严重程度相关。

所以建议加强疾病预防知识宣传，倡导健康生活方式，提高人群对环境、饮食习惯、遗传因素等疾病形成原因的认识，努力降低患病率，降低病情严重程度，若发病则争取“早发现，早治疗”，不仅能大量节约医保支付资金，而且能提高人群健康水平和幸福感受。

6、推进医疗保险支付方式改革
疾病诊断相关分组是目前发达国家应用较广的医疗保险支付制度之一，但由于开展前准备工作量巨大，在我国发展并不很顺利。

建议对现有按病种付费方式适当改进，即科学确定支付标准，并随实际情况细化支付标准分类，增加限制性条款，进行细化管理。

这种过渡式改革，不仅能缓解保险机构支付压力，调动医疗机构积极性，而且能缓解医疗保险机构快速推进DRGs带来的各方面矛盾，缩短平滑过渡到按DRGs支付方式的进程。

参考文献
[1]张小英.改变医保支付方式实现对医疗费用有效控制的探讨.广西医学,2013,35(6):794-795,802.
[2]郑树忠,张超,梁鸿.上海市医保支付方式改革的探索与实践.中国医院管理，2011,27(7)：526-529.
[3]邓彤博.医疗保险费用供方支付方式对医生行为的影响.重庆医学,20 12，41(6):618-620.基金项目：山西省2013年软科学项目“医疗保险支付方式现状及改革研究”。