误诊为咳嗽变异型哮喘的支原体肺炎临床分析

误诊为咳嗽变异型哮喘的支原体肺炎临床分析
史君兰;赵有丽;卢苗
【摘要】目的探讨支原体肺炎的临床特点及误诊为咳嗽变异型哮喘的原因及防范措施.方法对148例支原体肺炎中曾误诊8例的临床资料进行回顾性分析.结果本组误诊率5.41％.3例因发热伴阵发性咳嗽25～34 d,偶感气促和喘息2～5 d入院;2例因发热伴持续性干咳、喘息及胸闷、气促15和28 d,加重1和3d入院;2例因发热伴阵发性咳嗽、咽痒且有少量白色黏痰1月余,加重3d入院;1例因发热伴咳嗽15 d,喘息及胸闷、气促2 d入院.8例就诊初期均误诊为咳嗽变异型哮喘.误诊时间7～12 d.8例按误诊疾病给予相关治疗7～12 d,症状皆未见明显好转,经进一步行肺部、实验室及影像学等检查均确诊为支原体肺炎.8例确诊后给予阿奇霉素治疗16～24 d病情均明显好转出院;出院后随访3个月,皆预后良好,未见复发.结论支原体肺炎缺乏特异性临床症状、体征及影像学表现,易误诊.临床医生应提高对该病重视程度和警惕性,加强对其相关知识学习,并拓展诊断思维,将患者病史、临床表现以及实验室、影像学等检查结果综合起来进行全面分析,以减少或避免支原体肺炎误诊误治.
【期刊名称】《临床误诊误治》
【年(卷),期】2019(032)008
【总页数】4页(P5-8)
【关键词】肺炎,支原体;误诊;哮喘
【作者】史君兰;赵有丽;卢苗
【作者单位】723000 陕西汉中,汉中市人民医院儿科;723000 陕西汉中,汉中市人民医院儿科;723000 陕西汉中,汉中市人民医院儿科
【正文语种】中文
【中图分类】R563.1
肺炎是目前临床上肺部最为常见且发病率较高的疾病类型之一[1]。

支原体肺炎在
肺炎患者中较为常见，是由肺炎支原体所引发的一种肺部炎症性疾病，以往被称之为原发性非典型肺炎[2-8]。

相关流行病学资料显示，支原体肺炎发病率在小儿肺
炎中约占20%左右[9]，且由多种因素所致，现其发病率呈逐渐上升趋势[10]。

顽
固性剧烈咳嗽为支原体肺炎的主要临床症状，而缺乏特异性临床表现、病程缓慢及病程较长为支原体肺炎的主要临床特点[11-15]。

支原体肺炎控制欠佳进一步发展
时可累及其他系统，严重者甚至可危及患者生命安全，故及时明确诊断并予以积极治疗是改善其预后的关键[16-17]。

部分支原体肺炎患者临床症状与其他呼吸系统
疾病等极为相似，尤其当患者出现较长时间咳嗽症状时，易误诊为咳嗽变异型哮喘，从而延误患者治疗[18-19]。

本研究回顾性分析2015年1月—2018年6月于汉
中市人民医院进行诊治的148例支原体肺炎中8例(5.41%)曾误诊为咳嗽变异型哮喘的临床资料，探讨支原体肺炎误诊相关原因及防范措施，以降低误诊率，提高临床诊治水平。

1 临床资料
1.1 一般资料本组8例中男5例，女3例；年龄8～16(14.20±3.62)岁。

病程15～34 d。

8例既往均身体健康，皆符合1995年世界卫生组织(WHO)制定的支
原体肺炎诊断标准[20]。

1.2 临床表现①3例因发热伴阵发性咳嗽25～34 d，偶感气促和喘息2～5 d入院。

25～34 d内患者均无明显诱因出现发热，体温波动在37.9～39.2℃，持续时间为2～5 d，最高体温可达38.2℃、39.0℃和39.2℃，期间均伴有阵发性咳嗽、无痰，其中2例于当地医院就诊诊断为上呼吸道感染，予相关药物(具体不详)治疗后病情好转;1例家长予以自行购买药物(具体不详)治疗后病情好转。

近2～5 d，3例均再次出现阵发性咳嗽和咽痒不适，偶感气促和喘息，为求进一步诊治遂入我院。

查体：体温36.4℃、36.8℃和36.2℃。

精神均较差，咽部均可见明显充血，皆可闻及双
肺呼吸音增粗，余无其他阳性体征。

查血白细胞14.6×109/L、11.8×109/L和12.4×109/L，中性粒细胞0.82、0.86和0.88。

胸部X线检查均示双侧肺纹理增粗。

支气管舒张试验检测均为阳性。

皆拟诊咳嗽变异型哮喘收入院治疗。

②2例因发热伴持续性干咳、喘息及胸闷、气促15和28 d，加重1和3 d入院。

15和28 d前患者均无明显诱因出现发热伴持续性干咳、喘息及胸闷、气促，运动后更为严重，体温波动在37.6～39.2℃，均于当地医院就诊诊断为咳嗽变异型哮喘，给予
相应治疗(具体不详)病情好转后，皆未予进一步检查治疗。

近1和3 d患者上述症状较前加重，咳痰中均偶伴有极少量血丝，为求进一步诊治遂入我院。

查体：体温38.8℃和36.4℃。

精神均较差。

1例咽部稍红可见轻微充血，另1例咽部明显充血。

听诊均可闻及双肺呼吸音明显增粗。

查血白细胞11.4×109/L和12.2×109/L，中性粒细胞0.85和0.89。

胸部X线检查1例示双侧肺纹理增粗，另1例未见明
显异常。

皆拟诊咳嗽变异型哮喘收入我院。

③2例因发热伴阵发性咳嗽、咽痒且有少量白色黏痰1月余，加重3 d入院。

1个多月前患者均无明显诱因出现发热，体温37.9～38.6℃，期间伴阵发性咳嗽、咽痒且有少量白色黏痰，偶感胸闷、喘息
及气促，均于当地诊所就诊诊断咳嗽变异型哮喘，给予相应药物(具体不详)治疗病情好转后未予以重视。

近3 d持续性咳嗽，咽痒且少量白色黏痰、胸闷、喘息及
气促较前加重，为求进一步诊治遂入我院。

查体：体温37.2℃和36.6℃。

精神均
较差。

皆可见咽部红和明显充血。

听诊均可闻及双肺呼吸音增粗。

查血白细胞
10.6×109/L和11.8×109/L，中性粒细胞0.82和0.87。

胸部X线检查均示双肺
纹理增粗。

皆拟诊咳嗽变异型哮喘收入我院。

④1例因发热伴咳嗽15 d，喘息及
胸闷、气促2 d入院。

15 d前患者无明显原因出现发热，体温波动在37.8～
38.6℃，最高可达38.6℃。

因无其他临床症状患者于当地医院就诊诊断为哮喘，
予相关药物(具体不详)治疗后患者体温逐渐下降，期间一直有阵发性咳嗽。

近2 d
患者出现喘息以及胸闷、气促，为求进一步诊治遂入我院。

查体：体温36.2℃。

精神差。

咽部稍红可见轻微充血。

双肺呼吸音明显增粗。

查血白细胞12.2×109/L，中性粒细胞0.85。

胸部X线检查可见双侧肺纹理增粗。

拟诊咳嗽变异型哮喘收入
我院。

1.3 误诊情况本组8例就诊初期均误诊为咳嗽变异型哮喘。

误诊时间7～12 d。

1.4 确诊及治疗本组8例以咳嗽变异型哮喘收入院后均予糖皮质激素和茶碱等药
物治疗7～12 d，症状皆未见明显好转，其中5例症状较入院时加重且出现发热(37.8～38.2℃)。

8例均进一步行肺部检查，肺部听诊可闻及双侧呼吸音加粗、不
同程度干湿啰音。

皆行血清特异性肺炎支原体IgM抗体检测，结果均为阳性。

查
红细胞沉降率均显著升高，为52～64 mm/h，C反应蛋白也明显上升，为18.6～20.4 mg/L。

再次行胸部X线检查显示双侧肺纹理均增粗，其中7例肺段出现浸
润性病变，病变范围主要从肺门延伸至肺野外，病变以扇形分布，呈现大片絮状阴影，边缘较为模糊；2例显示肺门淋巴结增大。

8例均修正诊断为支原体肺炎，给予静脉滴注阿奇霉素(青岛金峰制药有限公司生产，国药准字H20051818，规格：5 ml∶0.5 g， 10 mg/kg)5 d，后改为口服阿奇霉素(上海新亚药业闵行有限公司
生产，国药准字H20066502，规格：每片0.25 g，10 mg/kg)3 d，间歇4 d为
1个疗程，均治疗2～4周。

8例经上述治疗后症状皆较前显著缓解，治疗16～24 d后皆病情明显好转出院；出院后随访3个月，皆预后良好，未见复发。

2 讨论
2.1 疾病概述支原体肺炎是由肺炎支原体所致，而肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的已知能独立生活的病原微生物中最小者，其对5岁以上儿童侵犯性较大，故支原体肺炎多好发于5岁以上儿童，占小儿呼吸系统疾病的30%左右[21-26]。

目前支原体肺炎在临床上已渐由非典型肺炎向典型肺炎转变，反复发热、咳嗽、胸闷、喘息及气促为其主要临床表现，部分患者可伴有少量咳痰现象，少数严重患者咳痰中可带有少量血丝[27-28]。

多数支原体肺炎患者肺部可闻及不同程度干湿啰音，部分患者可叩诊出浊音。

大部分支原体肺炎患者影像学检查肺纹理可增粗。

2.2 诊断及鉴别诊断支原体肺炎诊断标准[29]：①持续剧烈咳嗽，X线检查表现远较体征显著。

②血白细胞数大多正常或稍增高，血红细胞沉降率多增快，Coombs 试验阳性。

③青、链霉素及磺胺药对该病无效。

④血清凝集素(属IgM型)大多效价上升至1∶32或更高，病情愈重阳性率愈高。

冷凝集素大多于起病后第1周末开始出现，至第3～4周达高峰，后渐降低，2～4个月时消失。

⑤血清特异性抗体测定有诊断价值，临床常采用补体结合试验、间接血凝试验、间接免疫荧光法及酶联免疫吸附试验等。

支原体肺炎患者病情严重时除去发热、咳嗽外，还可出现胸闷、喘息及气促等，类似于支气管肺炎和咳嗽变异型哮喘，故易发生误诊[30]。

支气管肺炎患者在出现上述临床症状前提上行进一步体格检查可发现肺部存在较为固定中细湿啰音，若要确诊可进一步行病原学检查[31]。

咳嗽变异型哮喘患者可有发热伴咳嗽情况出现，但此类患者常表现为持续性或反复发作咳嗽，且持续时间较长，运动后加重，病程常在1个月以上，且该病患者影像学检查基本无阳性体征[32]。

支原体肺炎患者咳嗽症状常表现为阵发性干咳，咳嗽持续时间较短，部分可叩诊出现浊音，胸部影像学检查肺段可表现为实质性浸润性病变，少数患者可表现出肺门淋巴结增大[33]。

2.3 误诊原因分析①支原体肺炎缺乏特异性临床症状及体征，且部分临床医生对其缺乏重视和警惕性[34-35]。

本研究误诊病例均表现咳嗽、咳痰伴喘息。

临床上
对于存在喘息患者除去哮喘外，还要考虑肺部炎症导致的呼吸问题。

②接诊医生诊断思维局限，临床遇及以咳嗽为主要症状患者时只考虑到咳嗽变异型哮喘，而忽略其他疾病。

本研究误诊病例均出现了喘息，接诊医生先入为主考虑为哮喘，再加上患儿伴咳嗽，故误诊为咳嗽变异型哮喘。

③临床医生接诊类似本文患者时病史询问不仔细，查体不全面，从而易遗漏重要信息，导致误诊。

本组误诊病例中，所有接诊医生均未仔细询问患儿家长患儿是否有哮喘史等，由于哮喘一般都存在遗传性，故及时明确了解患儿病史和家族史，有利于接诊医生对患儿病情进行明确诊断。

2.4 防范误诊措施①临床医生应该提高对支原体肺炎重视程度和警惕性，加强对其相关知识学习。

②临床医生在接诊患者时应仔细询问病史，并拓展诊断思维，不应先入为主诊断思维局限于临床常见病。

③临床医生对患者进行诊断时不应全部依赖于医技检查，应将患者病史、临床表现以及实验室、影像学等检查结果综合起来进行全面分析。

综上所述，支原体肺炎缺乏特异性临床症状、体征及影像学表现，易误诊。

临床医生应提高对该病重视程度和警惕性，加强对其相关知识学习，并拓展诊断思维，将患者病史、临床表现以及实验室、影像学等检查结果综合起来进行全面分析，以减少或避免支原体肺炎误诊误治。

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