综合医院评审标准(2012年版)实施细则解析
卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012学年版)33核心条款78614
卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款评审标准评价要点自评结果1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24 小时急诊诊疗服务。
（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队和处臵能力。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，和三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
1【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
1.4.3.2编制各类应急预案。
（★）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责和流程。
【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制和医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制和医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
二级医院评审实施细则第五章解读
做好
制度、台账、满意度、离职率、 相关人员知晓（资料、访谈）
5-2-1-5 护理人员能够获得与其从事的护理工
作相适应的卫生防护与医疗保健服务 ◆ 有职业防护制度及意外伤害处理的相关规定 ◆ 护士均知晓，并做到可及
做 好
实地查看、访谈护士
5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致， 有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配 护理人力资源的预案 5.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则
记录
◆ 有护理管理制度培训计划并落实 ◆ 护士知晓相关护理管理制度 ◆ 护理部对培训落实有检查
做好
有：计划、培训、考核、执行、掌握、 成效
2、护理人力资源管理
(共5条12款)
5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能 力要求和工作标准，同工同酬
5.2.1.1有护理人员管理规定，对各项护理工作有 统一岗位职责和工作标准，有考评和监督。
做 好
与实际工作需要一致，与培训对象层次一 致，培训经费、设施设备的落实
3、临床护理质量管理与改进
（共13条15款）
做 好
• 医院的护理质量评价标准，体现个案追踪 的思路和方法
• 临床个案追踪重症病人护理情况，体现病 区质量管理的持续改进 • 护士长或质控护士能应对处理
5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量 评价标准，有质量可追溯机制
做好
院部有关书面原始资料存档, 护理管理者 岗位职责、考核标准及考核记录 护士长以上人员应知晓（资料、访谈）
5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年 度总结
◆ 有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规
划和护理发展方向一致
◆ 相关人员知晓规划、计划的主要内容
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则卫办医管发〔2012〕57号为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2 号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1. 二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2. 本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。
3. 本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 医疗质量管理与持续改进
二、医疗质量管理与持续改进评审标准评价要点责任部门协助部门工作组4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
【C】1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。
【B】符合“C”，并1.落实医疗质量考核，有记录。
2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。
4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
【C】1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。
2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。
3.有主管职能部门监管。
【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。
4.2.2建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。
4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
【C】1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。
2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。
【B】符合“C”，并1.能够覆盖本院医疗全过程。
2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
【A】符合“B”，并对制度能够定期修订和及时更新。
4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则277791
1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。
2.定期监控各种消毒用品的有效性。
3.有标本溢洒处理流程。
4.相关人员掌握消毒办法和消毒用品的使用。
5.保留各种消毒记录，记录完整。
6.定期对消毒用品的有效性进行监测。
7.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。
5.科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。
4.15.3.2
不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员4.15.2.7
实验室废弃物、废水的处臵符合要求。
1.依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。
2.有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。
3.职能部门有监管记录，有改进措施。
4.废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。
（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。
（2）征求相关临床科室专家意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
（6）核定该项目的收费情况或在卫生和物价行政部门备案情况。
新项目设置合理性的意见，改进项目管理。
4.有职能部门监管记录。
4.15.2.4有消防安全保障。
1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。
2.设置专门的储藏室、储藏柜。
3.指定专门人员负责实验室的消防安全。
4.定期检查灭火器的有效期。
5.保持安全通道畅通。
卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的通知
卫⽣部办公厅关于印发《⼆级综合医院评审标准(2012
年版)实施细则》的通知
各省、⾃治区、直辖市卫⽣厅局，新疆⽣产建设兵团卫⽣局：
为进⼀步加强医疗服务监管，推动新⼀轮医院等级评审⼯作深⼊开展，逐步健全我国医院评审评价体系，增强⼆级综合医院评审标准的操作性，在⼆级综合医院评审标准以及公⽴医院改⾰要求的基础上，我部组织制定了⼆级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（以下简称《⼆级细则》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《⼆级细则》是医院等级评审标准配套⽂件，是各地开展⼆级综合医院评审评价⼯作的主要依据，也是医疗机构加强⾃我管理的重要参考。
地⽅各级卫⽣⾏政部门可根据当前医疗卫⽣⼯作重点、医院管理实际和卫⽣政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《⼆级细则》进⾏适当调整，报我部审核、备案后施⾏。
联系⼈：卫⽣部医疗服务监管司陈虎、刘勇
联系电话：************
传真：************
电⼦邮箱：**************.cn
附件：⼆级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（略）
⼆○⼀⼆年五⽉⼗⼀⽇
备注：
最近更新：2019.06.24。
卫生部二级综合医院评审标准(2012年版)
二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则2012年版33核心条款
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
1.6.4.1
政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实（★）专人负责。施方案，
【C】
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
”，并C【B】符合“编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【B”，并A】符合“定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配臵完善的录音录ห้องสมุดไป่ตู้设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款
二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)
二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)方案为预防和遏制重特大火灾特别是群死群伤火灾事故的发生，切实做好党的十八大期间全县消防安全保卫工作，按照公安部的统一部署，结合我县实际，经县政府研究决定, 自2012 年7 月10 日至10 月31 日，在全县范围开展喜迎十八大消防安全保卫工作，具体方案如下：一、指导思想和工作目标紧紧围绕为党的十八大胜利召开创造良好消防安全环境，切实增强政治意识和责任意识，全民动员，全力以赴，全面开展火灾隐患排查整治和消防安全宣传教育工作，加大对重点单位灭火救援实地演练，最大限度地增强社会防控火灾能力，减少火灾隐患和火灾危害，坚决预防和遏制重特大火灾特别是群死群伤火灾事故的发生，坚决实现“三个确保”：即确保全县火灾形势稳定；确保不发生重特大和群死群伤火灾事故；确保党政机关、易燃易爆单位、人员密集场所和交通、电力、电信、通讯及城县燃气等枢纽单位不发生火灾事故。
二、组织领导为确保十八大期间消防安全保卫工作顺利开展，决定成立以副县长周晓明任组长，县公安局副政委黄杰勇任副组长，县消防安全委员会成员单位负责人为成员的县十八大消防安全保卫工作领导小组，领导小组办公室设县消防大队，县消防大队大队长廖志强任办公室主任。
三、主要工作任务（一）集中力量整治火灾隐患，确保不发生群死群伤火灾结合近期开展的消防安全“打非治违”专项行动，公安、城建、文教、卫生、工商、安监等部门要重点突出建设工程施工工地、人员密集场所、易燃易爆单位、“三合一”场所的隐患排查，针对排查出的隐患，按照各自的职责和权限，坚决依法督促整改火灾隐患。
对存在的重大火灾隐患，在整改期间不能保障消防安全的，坚决依法责令停产停业、停止使用。
公安派出所要加强对辖区的“十小场所”的监管力度，9 月底前，对辖区重点监管“十小场所”全部排查一遍，其他“十小场所”抽查比例不低于20%，并及时将检查情况录入消防监督管理系统，纸质检查记录存档备查。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则277791
（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。
（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。
（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。
（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。
（6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。
（7）对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。
5.相关人员知晓履职要求。
6.仪器、试剂三证均在有效期内。
7.项目收费规范，无违规收费。
4.15.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
4.15.1.4
有新项目审批及实施流程。
1.有新项目审批及实施流程。
2.开展步骤：
5.新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。
4.15.2.1
有实验室安全管理制度和流程。
1.检验科主任为实验室安全责任人。
2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。
3.保存完整的安全记录。
4.开展安全制度和流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
3.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。
4.有质量和安全监控指标，并定期进行量化评估。
5.相关人员知晓本岗位的履职要求。
质量体系完整，质量和安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。
有质量和安全管理完整资料，体现持续改进成效。
质量控制指标，开展质量管理工作。
4.15.2.2
实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。
1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。
广东省三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)
广东省三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)
广东省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）
第一章坚持医院公益性
3
二、医院内部管理机制科学规范
4
5
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三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
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四、应急管理
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五、临床医学教育
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六、科研及其成果推广
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第二章医院服务
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二、门诊流程管理
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29
30
三、急诊绿色通道管理
31
32
33
四、住院、转诊、转科服务流程管理
34
35
36
37
六、患者的合法权益
38
39
40
七、投诉管理
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八、就诊环境管理
43
44
45
46
一、确立查对制度，识别患者身份
47
48
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
49
50。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 输血科
合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。
4.18.3.2
开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。
【C】
1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
4.18.4.2
有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。
【C】
1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。
（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。
（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。
（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。
（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。
（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。
（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。
【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
【A】符合“B”，并
4.18.2具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行
为。
4.18.2.1
输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则感染科
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则感染科九、感染性疾病管理与持续改进评审标准评价要点责任部门协助部门工作组4.9.1执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。
建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。
预防和控制传染病的传播和医源性感染。
4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
【C】1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。
（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。
（2）有感染性疾病科。
（3）有医院感染管理组织。
（4）有传染病防治工作领导组织。
2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。
4.承担本单位医院感染管理工作。
5.开展相关制度、规范的培训。
【B】符合“C”,并传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。
【A】符合“B”,并有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。
4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。
4.9.2.1根据相关法规要求设臵感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。
【C】1.根据相关法规要求设臵感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。
（1）感染性疾病科门诊设臵：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处臵室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。
（2）感染性疾病科的设臵要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 透析室
1.复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯。
2.科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。
【A】符合“B”，并
二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）
评审标准
评 价 要 点
责任部门
协助部门
工作组
4.20.1有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法
规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作
规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。
4.20.3.1
执行医院感染管理的相关制度与流程。
【C】
1.有医院感染管理的相关制度。
2.有传染病患者隔离制度与具体措施。
3.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。
4.20.4.2
在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。
【C】
1.水处理设备符合国标要求。
2.有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信
4.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录。
【B】符合“C”，并
1.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
2.按规定实施不良事件无责报告。
【A】符合“B”，并
对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
4.20.3执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4.20.3.1
执行医院感染管理的相
关制度与流程。
【C】
1.有医院感染管理的相关制度。
2.有传染病患者隔离制度与具体措施。
3.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。
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2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区
开始时间 1951 1958 1974 1979 1986 1987 1989 1990 1991 1994 1995 美国(JCAHO) 加拿大 澳大利亚(ACHS) 美国(AAAHC) 台湾 澳大利亚(QIC) 新西兰，中国 英国(HAP) 英国(HQS)，US(NCQA) 南非 芬兰，韩国，印度尼西亚 国家和地区 个数 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3
评审方式巨大变化
追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系
新一轮医院评审特 点
通过评审工作促进医院实现“三个转变”
发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。
管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管
理。 投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大 分配，提高医务人员收入水平。
访谈人员： 患者和家属 护士，医师
评价者
评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应急 流程，患者评估，人员急救资质等 手术室
访谈人员： 护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属
评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
供应室
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理 访谈人员： 护士长，护士，相 关科室护理人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与 接收区域，通道，召回，应急管理
8
新一轮医院评审要点
评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵
围绕质量、安全、服务、管理、 绩效，体现以病人为中心
评审新特点
引入现代医院管理理念和方法 ---“以人为本、以病人为中心”的服务理念
--- 持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展
日本
台湾 加拿大 印度 澳大利亚 美国
鼓励医院各自发展专长、特色、社区 角色定位及特殊功能，平衡医疗资源 发展
患者安全，减少患者在医院潜在的不 良事件 促进卫生系统持续质量改进和确保患 者安全 提高医疗服务质量和保证病人安全 鼓励医疗机构应用国际公认标准、国 际患者安全目标和各种可衡量指标等 来展现其不断的、可持续发展的改进
抓好落实、不断督导，文档支撑材料体现持续改进。
对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓。
工作设计与规划
对照评审实施细则要求完成文档准备 从简单、易完成部分做起，完成一个大类资料再 做下一个分类。 从核心条款做起，再完善基本标准资料。 先确保所有条款达到C级，再逐渐强化到B级及A 级，逐级完成。如果需要持续改进的，每一条款、
在有制度的情况下，下发到科室， 科室制订相关的执行制度，职能 部门对落实情况进行监管、检查、 督导，并把监管、检查、督导结 果反馈到相关科室，并制订相关 的整改建议，由科室制订整改措 施进行整改。那么这就能达到 “B”级。
1996
1997 1998 1999
阿根廷，西班牙
捷克共和国，日本 澳大利亚(AGPAL)，巴西，巴埃纳国际，波兰，瑞士 法国，马来西亚，荷兰，泰国，赞比亚
2
2 5 5
7
2000
葡萄牙，英国(CSBS)，菲律宾
3
各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点
国家 评审目标 关注医院功能，以学术角度进行中立 评审
评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的 安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。
评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规 章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。
管理组追踪地图
评价者
访谈人员： 院长、主管副院长、医务主管、护 理主管、质量主管、其他部门主管 质量管理部门 访谈人员： 部门主管、科主任、 护士长、质控员 医院管理 评价要点： 医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位 描述，预算和资源分配，医院战略性计划， 信息管理计划，质量管理计划，其他规章 制度
医疗组追踪地图
病区 评价要点： 患者身份识别，患者评估，宣教， 医疗安全，三级查房，病历质量， 医嘱，交接班，抗生素应用，疼 痛评估，应急管理 医技科室 访谈人员： 医护人员， 患者和家属 药剂科 访谈人员： 医护人员， 患者和家属 评价要点： 管理流程，高危药品管理，药 物不良反应报告，用药指导等 评价要点： 危急值，患者身份识别，患者评 估，部门沟通，急救应急准备等 访谈人员： 麻醉师、患 者家属 手术室 访谈人员： 手术医师、麻 醉师、护士、 患者家属 ICU、CCU 访谈人员： 医师、护士、 患者家属 评价要点： 患者评估，监护仪等设备管理，应急处 置，用药安全，医疗文书，感染控制等 评价要点： 身份识别，手术部位确认， 术前准备，麻醉，Time-out 程序，术中管理，术后监护 等 评价要点： 苏醒 门诊或急诊入院 访谈人员： 患者和家属、 医师、护士
13
追踪法
个案追踪
系统追踪
评审方法----“追踪检查法”
现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全 过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。
用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务 的经历，了解与评价医院整体的服务品质。 通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价 医院服务整体的连贯性。
二甲评审条款任务分解及支撑材料手册
自查梳理整改完善阶段
自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷
整改与完善：按照标准要求，整改符合要求
建立与完善：确立1个牵头部门，组织各科室立足本职、全面梳理、充分讨 论、制定和完善相关制度 、职责、流程、应急预案、规范与标准等
工作设计与规划
1、工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档 先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款 先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料。 2、检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调专家组现场追踪。 发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点。 医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：事事改进。
每一文档以PDCA模式完成。
完善修订制度、规范优化流程
首先完成，要求大部分“C”要求
修订
职能部门修订
1
讨论
相应的委员
会讨论完善
2
审定
党政联席会
审议通过
3
公示
正式发文、
全院知晓
4
（单一或多部
门协作）
建立文档与督导检查齐头
监管文档资料 检查督导痕迹 落实整改措施
评审条款的“B” 要求职能部门建 立大量的监管文 档资料
评价要点： 质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程 （RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价
人事管理部门
访谈人员： 部门主管和职工 评价要点： 人员配置计划，人力资源配置的有效性， 人力资源管理信息系统，职工的质量意识， 职工继续教育计划与资料，职工能力评估 方法，职工执行力与团队合作状况。
LOGO
二级综合医院评审标准 （2012年版）实施细则 解析
2018年10月25日 龙吉盛
评审的基本知识
概 述
迎评的主要任务
评审相关材料准备
PDCA 管理循环 如何开展迎评工作 如何开展迎评工作
一、 评审的基本知识
评审的基本定义
医院评审是国际上盛行的一种医院质量评估制度,国际上通称“医疗机构评审”, 其 含意是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这 个机构满足质量管理体系标准的符合程度。其目的和本质是为了强化医疗服务质 量，提高医院科学管理水平，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化和现 代化建设与发展。
护士站及走廊 访谈人员： 护士，医师 护士长 评价要点： 感染控制 ，氧气等危险品 管理，护 理病历，医嘱处 理，危急值，抢救车等
医院等级评审的特点ຫໍສະໝຸດ 两个凡事 凡事都应有制度、流程、 培训、执行、监管、反馈 、整改、持续改进 凡事都应有明确的责任部 门、责任人，又要有协作 、协调机制
体现PDCA循环
召开动员大会，逐级签订责任状。
制定迎评工作实施方案 设立督导督查组，一把手负总责、班子成员分工负责。
学习动员细化分工阶段
2、细化标准，明确责任 印发细则，掌握标准。 参观考察，专家指导。 细解条款，培训学习。
逐项分解，明确每项条款的负责科室（牵头科室）和协办科室 明确主办科室主任为第一责任人，全面负责所涉及条款的具体落实。 设科室联络员1名，协助科主任负责支撑材料的收集整理。 根据院领导分工设牵头人1人，负责分管科室进度的督导。 对核心条款责任分工及分组督导。
后勤部门
访谈人员： 部门主管、 员工、病 人或家属 评价要点： 社备安全， 服务及时性， 清洁消毒等
信息管理部门 访谈人员： 部门主管和相关 人员 评价要点： 管理计划，信息安全，病 历管理 访谈人员： 病人或家属、科室主任、 医生、护士长、护士、 服务人员
病区 评价要点： 医疗安全，病历质 量、三级查房等
新一轮医院评审特 点
在“三个转变”基础上实现“三个提高”
提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医 务人员积极性。
医院等级评审的特点
新一轮医院评审要点——“4321” 4个维度：书面评价、 医疗信息统计评价、 现场评价 社会评价 3个持续改进的阶段：医院自评自建、 评审组现场评审 医院整改提高 2个角度：主观评价 客观的数据分析 1个中心：“以病人为中心”
持续改进、螺旋上升