从五脏生克制化论人参汤治疗胸痹方证内涵

1850
　环球中医药2021年10月第14卷第10期　Global Traditional Chinese Medicine,October 2021,Vol.14,No.10
㊃争鸣㊃
基金项目:国家自然科学基金(81774227);天津市卫生和计划生育委员会中医中西医结合科研课题(2015123);天津市科学技术委员会天津市自然科学基金重点项目(17JCZDJC34600);天津市教委科研计划项目(2019SK025,2018KJ014);天津市卫生健康委员会中医药重点领域科研项目(2019010)
作者单位:301617　天津中医药大学研究生院[张丽红(博士研究生)㊁裴丽敏(博士研究生)㊁邓芳隽(博士研究生)㊁陈金红(博士研究生)];天津中医药大学中医学院(张瑜);天津中医药大学第二附属医院心血管一科(杜武勋㊁朱明丹㊁张少强)
作者简介:张丽红(1990-),女,2018级在读博士研究生㊂研究方向:心血管病的中医药治疗㊂E⁃mail:1174048211@
通信作者:杜武勋(1961-),博士,主任医师,教授,博士生导师㊂研究方向:心血管病的中医药治疗㊂E⁃mail:cnduwux@
从五脏生克制化论人参汤治疗胸痹方证内涵
张丽红　裴丽敏　张瑜　邓芳隽　陈金红　朱明丹　张少强　杜武勋
【摘要】　人参汤出自‘金匮要略“,关于人参汤所主胸痹,古今医家有脾阳虚损与心阳不及两种不同的认识,笔者认为这两种认识割裂了脏腑之间的相互作用与疾病的演变规律,有失仲景原意㊂文章从五脏生克制化的角度剖析人参汤证脏腑病变规律与人参汤组方内涵,认为人参汤所主胸痹,病机关键在于心阳不足,阳衰于上,疾病进一步演变,五脏之间生克制化平衡被破坏,所不胜之脏肾水乘之,心火之子脾土愤起而复母仇,故其病位在心,可传脾㊁肾㊂人参汤以人参㊁甘草㊁白术㊁干姜大补心阳,缓病之急,健运脾阳,控病之渐,温助肾阳,防病之变,兼顾心㊁脾㊁肾三脏,旨在恢复五脏之间生克制化的整体平衡,防止脏腑间乘侮现象的发生㊂从五脏生克制化的角度学习仲景辨证与组方思路,通过分析五脏生㊁克㊁复关系可更好的掌握病机演变规律,有助于深刻领会经方内涵,开阔临床思路㊂
【关键词】　五脏生克制化;　经方;　胸痹;　人参汤证;　人参汤
【中图分类号】　R249　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2021.10.027 人参汤出自‘金匮要略㊃胸痹心痛短气病脉证治“第5
条[1]: 胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之㊂”对于人参汤方证内涵的理解,古今医家一直存在很大分歧,有学者认为此处人参汤即理中汤,为仲景从脾胃论治胸痹的重要体现;有学者认为人参汤主心阳虚证之胸痹㊂本文通过分述归纳诸家论点,并从五脏生克制化的角度分析人参汤治疗胸痹的病机与组方思路,以求探析人参汤治疗胸痹的内涵㊂1　人参汤治疗胸痹两种观点1.1　从脾论治化寒湿
王焘‘外台秘要“
[2]
注人参汤: 胸痹心中痞坚,留气结
于胸,胸满,胁下逆气抢心,理中汤亦主之㊂”认为人参汤即理中汤,两方药味与剂量完全相同属同方异名㊂程林‘金匮要略直解“
[3]
注人参汤 此即理中汤也,中气强则痞气能散,
胸满能消,胁气能下,人参白术所以益脾,甘草干姜所以温胃,脾胃得其和,则上焦之气开发,而胸痹亦愈”,认为人参汤所主胸痹,病机关键在脾阳受损,水液运化失司,停聚成痰,气机升降失常滞塞不通,发为 胸痹㊁心痞㊁胸满”,故予温中健脾,散结除痹之法,组方立意与理中汤一致,故认为此处人参汤即理中汤㊂黄元御‘长沙药解“[4]解人参汤: 人参汤,治胸痹心痞 以中气虚寒,脾陷胃逆,戊土迫于甲木,则胸中痞结,己土逼于乙木,则胁下逆抢㊂甘草㊁白术培土而燥湿,姜㊁参温中而扶阳,所以转升降之轴也㊂”从脾胃枢轴升降的角度分析人参汤证,认为脾陷胃逆为胸痹心痞之本,脾阳亏虚,升举无力,胸阳不及,胃土不降,浊阴上逆,胆木横
冲,清虚之位被浊阴填充,为胸痹心痞发作之标,其治重在中焦脾胃㊂
上述医家从脾胃运化的角度理解人参汤方证,认为 胸痹之因,饥饱损伤,痰凝血滞,中焦混浊,则闭食闷痛之症作矣”[5]㊂饮食内伤,脾胃受病,运化失常,水谷精微不能上奉心脉,凝聚生痰,浊阴上逆,困厄胸阳,而成 阴寒上乘”之势,胸痹心痛虽病位在心,然其本于脾阳不及,故仲景予人参汤以升脾阳,化寒湿㊂因此,近代有学者提出人参汤方证是仲景从脾论治胸痹心痛的重要体现[6⁃7]㊂
1.2　虚实异治扶心阳
以张志聪为代表的医家,认为人参汤与理中丸同出于仲景之手,二者虽药味与剂量相同,然所主病症有异,理中丸以干姜为君主太阴湿寒,而人参汤以人参为君主胸痹胸阳不足之虚证,如‘金匮要略注“[8]: 夫血行脉中,气行脉外,故虽有经气之分,然胞中之宗气,积于胸中,上出于肺,以司呼吸,
而又与荣气同行于十二经隧之中,是以气虚则脉虚,而为心中痞留㊂经气不通,则胸中之气亦结,而为气结胸满,是胸中
环球中医药2021年10月第14卷第10期　Global Traditional Chinese Medicine,October2021,Vol.14,No.101851
之气,与心肾上下之经脉,互相交通须使者也㊂故人参汤亦主之者,补气以资脉也,气盛,则经脉通而胸痹解矣㊂”指出人参汤治胸痹,以人参为君,重在温补胸阳,滋养心脉㊂尤怡
‘金匮要略心典“亦认为胸痹有虚实之异,人参汤以甘温养胸阳之虚,以辛散破凝滞之阴,可扶正以祛邪㊂吴谦‘医宗金鉴“[9]: 胸背者,心肺之宫城也㊂阳气一虚,诸寒阴邪,得以乘之,则胸背之气,痹而不通,轻者病满,重者病痛,理之必然也 虚者用人参汤主之,是以温中补气为主也㊂由此可知痛有补法,塞因塞用之义也㊂”认为虚证胸痹为虚寒内盛,心脉失养,真虚假实之证,人参汤甘温益气,具以补开塞之功㊂高学山‘高注金匮要略“[10]: 人参汤亦主之者,盖人参补气,白术填胸,干姜散结开痞,甘草浮缓上托,使一团太和之气,氤氲胸中,上则旁导阳气而治痹,下则照临阴氛而消逆,其于留气之结胸者,舞干羽而有苗格化矣㊂”认为胸痹由胸中阳虚,阴寒上逆所致[11],而人参汤具攻补兼施之效㊂上述医家以胸痹有虚实之异立论,在病机上十分重视心气,认为胸痹以心气虚为本,痰浊血瘀为标,而从脾阳亏损的角度分析人参汤方证夸大了脾阳与胸痹发病的直接相关性[12]㊂指出人参汤所主胸痹多由阴寒日久损伤胸阳,无力推动心肺之气,气结于胸所致,属胸痹之虚证㊂治病求本,故仲景以人参㊁干姜甘温益气助阳,引气填胸;白术㊁甘草燥湿益气,畅行气机运化,升清阳滋补心阳,扶正以祛邪㊂通过分述古今医家的观点可以看出,诸医家对人参汤重在补助阳气方面认识统一,其分歧点在于人参汤证属心阳不心或脾阳虚损㊂笔者认为该分歧的产生,因于诸医家在分析人参汤方证时只关注了与症状表现直接相关的脏腑,而割裂了脏腑之间的相互作用与疾病的演变规律,故不论从心阳不及抑或脾阳虚损认识人参汤方证均是不全面的㊂‘黄帝内经㊃素问“将五行引申到五脏之间的病理变化关系中,并着重强调五脏之间的生克制化关系,指出 五脏有病,移皆有次” 五脏受气于其所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜㊂病之且死,必先传行,至其所不胜,病乃死”,即一脏之气太过,克制其所胜之脏,被克之脏其子复克太过之脏;一脏之气不及,所胜之脏乘之,所不胜之脏侮之,其子脏来复,通过综合考虑五脏之间的生㊁克㊁复的关系,可分析五脏在疾病状态下的功能,推演病机演变规律[13],仲景所言 见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,即为此意㊂由此可知,仲景组方用药,并非简单的一病一脏一方的线性关系,而是从五脏之间的生克制化角度来分析脏腑相互关系,进而指导用药㊂故笔者从五脏生克制化的角度分析人参汤治疗胸痹的病机与组方思路,以求探析人参汤治疗胸痹内涵㊂
2　从五脏生克制化角度探讨人参汤治疗胸痹内涵
2.1　人参汤证本于阳衰土湿水寒
仲景将胸痹心痛的病机高度概括为 阳微阴弦”, 阳微”乃心胸阳气之虚,心阳虚损,阳微不运,气化失司,体内代谢产物(痰㊁饮㊁水㊁湿㊁浊㊁毒㊁瘀)停聚即为 阴弦”,阻塞心脉,发为胸痹心痛,‘医门法律㊃中寒门“言: 以太过之阴乘不及之阳,即胸痹心痛㊂”故胸痹之病本在于阳微于上,心气不足,而心阳不振,阴乘阳位是发病的关键环节[14]㊂从五脏生克制化的角度分析,五脏之间通过胜㊁克㊁复的关系维持机体动态平衡,一脏病变,必然影响他脏,心属火,心阳不及,所不胜之脏肾水乘之,心火之子脾土则会愤起而复母仇,故胸痹病可涉及心㊁脾㊁肾三脏㊂
人参汤证冠以胸痹之名,必然具备 阳微阴弦”之势,而单从心阳不及或脾阳虚损都不足以概括这一病机㊂‘素问㊃六节脏象论篇“云: 心者,生之本 为阳中之太阳㊂”心属火脏,居于胸中,心气心阳不足,上不足以充养胸阳,下无力温煦肾水,水寒土湿,脾气亏虚,无力运化水液,水饮上凌,痹阻心脉,轻者胸满,重者胸痹[15]㊂痞者,不通泰也,心气不足,胸阳无力外展,火衰土败,脾阳不及,枢轴不利,气机窒塞上下不通,则 心中痞”㊂心阳不及,无力鼓动血脉运行,血不利则为水,又可进一步阻碍气机运行,气血不得行而留滞于胸中,即 留气结在胸”[16]㊂心阳虚衰,清虚之位空虚,下焦阴寒之邪因而乘之,上逆填充于胸胁,逆乱妄行,发为 胁下逆抢心”,综上可知,人参汤证所主胸痹,病机关键在于心阳不足,阳衰于上,土湿水寒内生,乘袭阳位,因而发病㊂2.2　人参汤方心脾肾同调,补运相合
‘金匮要略㊃脏腑经络先后病脉证第一“ 夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”体现了仲景以五味补肝㊁助心㊁益脾,调整五脏偏颇,维持五脏之间胜㊁克㊁复的动态平衡的组方思路,因此可根据方剂药味组成及其配伍关系,来推测方剂主治病症的病机及五脏病理变化之间的相关性[17]㊂
人参汤由人参㊁甘草㊁白术㊁干姜各三两组成㊂方中人参味甘,微苦,性微温,具大补元气之功效,‘素问㊃至真要大论篇“曰 夫五味入胃,各归所喜 苦先入心,甘先入脾”,可见仲景此处用人参以大补心㊁脾之气,气充为阳,心㊁脾阳气充盈得以宣散,光照万物,温煦机体㊂甘草味甘,性平,可益气补中,缓急止痛,李东垣‘药类法象“提出甘草 性缓,善解诸急” 炙之则气温,补三焦元气”,病情峻急的病证配伍甘草可发挥舒缓㊁缓解峻急病证的目的[18]㊂白术味苦,性温,归脾㊁胃经,‘医学启源“言 白术,除湿益燥,和中益气,温中,去脾中湿”,‘唐本草“言白术 利小便”,白术在此可健脾燥湿,引湿邪自小便出,去邪水以通达阳气㊂干姜味辛,性热,辛可散邪理结,温可除寒通气,合甘草辛甘化阳,‘主治秘要“云 干姜,通心气,助阳”,两者合用既能复阳气,又能缓急止痛㊂干姜之辛得金之燥,热得阳之令,燥能胜湿,阳能曝湿,得白术则温中助阳,驱寒化湿之效益甚[19]㊂干姜与人参相伍,温中健脾,补而能行,行而能通,中气畅通,脾阳健运,下焦浊阴湿邪自化,助肾阳复常㊂故人参汤中干姜有三用,通心阳,一也;运脾阳,二也;温肾阳,三也㊂
综上可知,仲景设人参汤除考虑温通心脉外,还从五脏生克制化角度综合分析了与其有胜复关系的相关脏腑功能,予人参㊁甘草㊁白术㊁干姜大补心阳,缓病之急,健运脾阳,控病之渐,温助肾阳,防病之变㊂四药合用,大补元气,振奋胸
1852　环球中医药2021年10月第14卷第10期　Global Traditional Chinese Medicine,October2021,Vol.14,No.10
阳,健脾温肾,燥湿化浊,缓 阳微阴弦”之势,解胸痹心痛
诸症㊂
3摇讨论
通过归纳分析古今医家对人参汤方证的认识,可以看
出,诸多学者在经方的研读与应用中将着眼点放在了与症状
表现直接相关的脏腑,然人体是一个有机的整体,脏腑间相
互关联,生理上生克制化,病理上相互乘侮,一脏病变,必然
殃及他脏[20],割裂脏腑之间的相互关系,很难把握疾病的传变趋势,难以深入理解经方的内涵及方证之间的关系㊂导师
杜武勋教授指出从五脏生克制化的角度学习经方,可以很好
地解决这一问题,通过五脏之间胜㊁克㊁复来阐明症状表现下
内涵的脏腑功能状态,通过方药五味对脏腑的补助益损可更
深一步理解仲景对疾病演变规律的指导㊂从五脏生克制化
的角度研读人参汤治疗胸痹方证内涵,可知人参汤所主胸
痹,病机关键在于心阳不足,阳衰于上,疾病进一步演变,五
脏之间生克制化平衡被破坏,所不胜之脏肾水乘之,心火之
子脾土愤起而复母仇,故其病位在心,可传脾㊁肾㊂人参汤以
人参,甘草,白术,干姜大补心阳,缓病之急,健运脾阳,控病
之渐,温助肾阳,防病之变,兼顾心㊁脾㊁肾三脏,予旨在恢复
五脏之间生克制化的整体平衡,防止脏腑间乘侮现象的发
生㊂相比于以往医家抓主症,联系与症状表现直接相关的脏
腑的经方研读方式,从五脏生克制化的角度解读经方,更侧
重于从整体把握人体脏腑功能与疾病传变规律,更有利于深
入理解仲景处方配伍思路,更好的体现了中医整体观念与辨
证论治思维㊂
参考文献
[1]　东汉㊃张仲景.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,
2005:89.
[2]　唐㊃王焘.外台秘要[M].北京:人民卫生出版社,1955.
[3]　程林.金匮要略直解[M].北京:中国中医药出版社,2014.
[4]　孙洽熙.黄元御医学全书.[M].北京:中国中医药出版社,
1999:986.[5]　明㊃秦景明.‘证治准绳“[M].郭霞珍,整理.北京:人民卫
生出版社,2006:16,350.
[6]　申磊,李文杰.从肝与脾论治胸痹心痛理论依据探析[J].辽
宁中医药大学学报,2012,14(10):128⁃129.
[7]　徐静,孔令彪. 心胃同治”理论治疗胸痹临床体会[J].北
京中医药,2016,35(11):1051⁃1052.
[8]　郑林.张志聪医学全书[M].北京:中国中医药出版社,
1999:957⁃958.
[9]　清㊃吴谦.医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社,
2006:437.
[10]　清㊃高学山.高注金匮要略[M].北京:中医古籍出版
社,2013.
[11]　邓铁涛. 冠心病”辨证论治的认识与体会[J].浙江中医杂
志,1981,16(2):57.
[12]　梁峰,张国骏,王东强,等. 人参汤亦主之”之我见[J].中
医学报,2013,28(6):818⁃819.
[13]　张茜,杜武勋,李晓凤,等.‘黄帝内经㊃素问㊃气交变大论“
脏腑发病规律研究[J].时珍国医国药,2019,30(10):
2459⁃2461.
[14]　田芸.胸痹辨治中 阳微阴弦”含义初探[J].辽宁中医杂
志,2012,39(3):451⁃452.
[15]　钱元龙.从‘金匮要略“探讨胸痹的证治[J].南京中医学院
学报,1986,26(2):4⁃6.
[16]　阚方旭,刘献琳.论‘金匮“胸痹[J].山东中医学院学报,
1991,15(1):2⁃6,72.
[17]　谢鸣. 方证相关”逻辑命题及其意义[J].北京中医药大学
学报,2003,45(2):11⁃12.
[18]　杨熠文,杨柏灿.甘草甘缓实质探究[J].中医药信息,2019,
36(6):55⁃59.
[19]　吴亮,宋娇,姜程曦.干姜㊁生姜在方剂配伍中的作用[C].
//中华中医药学会.第四届”中药类保健食品研制与中医养
生方法研究 专题研讨会论文集.2016:32⁃38. [20]　张红霞,张建平,曹旭焱.脏腑辨证治疗冠心病研究概要
[J].长治医学院学报,2018,32(4):318⁃320.
(收稿日期:2020⁃10⁃13)
(本文编辑:王馨瑶)。