疫情防控师生健康卡(3).doc
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附件 1
班级
（部门）
1月1往后省外（包含境外）旅
居史（包含家眷）与确诊病例和疑
似病例接触史病
史
药物过敏史
体温
日期（℃
）3月24日
3月25日
3月26日
3月27日
3月28日
3月29日
3月30日
3月31日
4月 1日
4月 2日
4月 3日
4月 4日
4月 5日
以此类推
师生员工健康监测卡
姓名性别联系方式
个人身体状况家庭成员身体状况
有无发热（≥37.3 ℃）、乏力、干有无发热（≥37.3 ℃）、乏力、咳等症状？若无，填“无”；如有干咳等症状？若无，填“无”；
特别状况，详尽说明。
如有特别状况，详尽说明。
注： 1. 返校前居家时期，可用电子版记录，也可按此表格式画好表格进行记录；电子文本返校前一天输出打印；返校当日上交纸制表格。
2.每日照实填写，教员工及家长需在表格下方署名确认。
．．
3、此表填写时间从 3 月 1 日开始直至开学。
承诺书
我确认表格中的所填写的每一项内容均真切有效，不存在瞒报、谎报、漏报的问题。
教员工或学生和家长（学生监护人）署名：
提交日期： 2020 年月日。