产科会议记录
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22
妊娠高血压疾病
• 收缩压较舒张压变异大，光考虑收缩压，有可能过度诊断，以舒张压 为主
• 重视：34周前发病的突发早发型子痫前期 • 在病情稳定情况下适当延长孕周，有助于改善母儿结局 • 32-34周可考虑延长7天 • 28-32周延长14天 • 持续静滴硫酸镁长达一周效果不佳者易出现副作用和依从性差 • 持续高血压一月会发生心衰
• 整合到受精卵中的授精传播几乎很少， • 父DNA高，若携带给精子，但大部分在早期就流产、畸形
，存活下来的少，因此均是父——母——胎儿传播
25
• 孕期肌注免疫球蛋白：争议：１、恐引起胎儿免疫逃逸 ；2、大样本研究认为孕期注射可以阻断大部分母婴传播 ，认为有意义。
争议大，不推荐用，自行选择
• 乙肝者肌注免疫球蛋白： 第一针：出生后12小时肌注，第2针：产后1月，第3针： 出生后6月，与乙肝疫苗同步注射，一个胳膊打一种
34
脑瘫：
• 产时窒息： – Apgar评分：5分钟时0-3分 – 胎心监护：晚期减速、重度变异减速、延长减速持 续不能纠正 – 出生后72小时内多系统累积表现 – 早期影像学上有急性脑损害表现
35
• 轻度窒息一般不会造成脑瘫 • 重度窒息3%造成脑瘫 • 新生儿缺血缺氧性脑病、脑瘫与围产期窒息有关：不一定
39
新生儿出生后
• 氨茶碱、三联、糖水已淘汰 • 侧切于脑出血无关 • 出生后肌注维生素K1 1mg 3天，不能用于预防脑出血，
而是新生儿肠道菌群未建立，预防出血性疾病 • 孕期不推荐用鲁米那、维生素K1预防脑室出血
40
择期剖宫产：
• 39周后，有宫缩才做，正 负2周，有可能早产，尤其 不能是半夜里做
7
保胎药
★ 20周前不能用安宝 ★ 20周前可用硫酸镁，但需慎重，1300g以下的胎儿可因为
呼吸抑制而发生胎死宫内，（知情同意） ★ 12-20周用黄体酮，不是延长黄体功能，而是舒缓子宫肌
壁 ★ 舒喘灵不用
8
★安宝（盐酸利托君）：
– 20周前不能用安宝 – 5%葡萄糖、生理盐水
100mg/500ml：开始5滴/分钟→每10分钟增加5滴/分钟，通常 保持在15-35滴/分
26
超声遗传学：
• 心室内强回声：染色体畸形率大 • 双侧肾盂扩张 • 单脐动脉：畸形率30-50% • 肠道回声增强 • NT厚度增加 • 轻微侧脑室增宽10-14mm • 脉络丛囊肿
27
唐氏（14-19周）：
• 空腹 • 核定孕周 • 年龄（高龄查羊水） • 妊娠胎数
28
肛查：查不清楚、不人性化
10
用前查：血糖、电解质、心电图 静滴： 保持左侧卧位。以减少低血压的危险
监测: 血压（1次/2小时） 心率（1次/2小时） 呼吸（1次/2小时）
病情平稳后可改成4-6小时1次，但绝对不能停 液体量＜2000ml，防肺水肿 双胎+安宝者液体量不能超过1000
每2-3天查电解质、血糖
11
– 停药指征：心率＞140、 持续低血压、 低钾、 呕吐心慌明显者
23
肝病
• DNA＞103，病毒在肝细胞内复制，传染机率高，可护肝、卧床休 息，但DNA短时间内下降很困难
• 肝炎患者若肝功正常，可以妊娠，肝功异常则不能妊娠 • 若肝功正常，DNA高，可以妊娠，需知情同意 • DNA增高与母乳DNA增高有关，不宜哺乳
24
• 乙肝主要是血行传播。经胎盘由母婴传播很少，主要是分 娩时的破口传播
• 母体牙周病，明显增加早产、低重儿和胎死宫内的发生率
5
• 早产儿需筛查: 视网膜病:生后4-6周 听力筛查：生后3天、30天筛查，
****出院记录
6
地塞米松
• 32周前一定用，但用地米效果不好，常规用固尔苏(生 后30分钟内、产房用）
• 32-34周估计在一周内终止妊娠者必需用地米 • 小于28周原则上不保胎 • 34周后有糖尿病、IUGR、ICP者可用地米 • 地塞米松：6mg，q12h，4次，不能静推，只能肌注 • 明显感染者不能用地米
• 在S/D 值异常增高病例中, 胎儿畸形也占一定的比例, 大多 为心血管畸形
• 脐动脉舒张末期血流缺失的出现提示胎儿宫内缺氧或胎儿 畸形, 围产儿死亡
38
• 在FGR、PIH中易升高 • 在脐带绕颈较紧时易升高 • 提示胎儿慢性宫内窘迫 • 胎儿监护是诊断急性胎儿窘迫 • ICP者：S/D值和胎心监护可稍微放宽
13
羊腹腔感染综合征：
• 体温≥38度 • 脉搏≥ 110次/分 • 胎心率＞ 160或＜ 120次/分 • WBC： ≥ 15*109/L，有核左移 • C-反应蛋白增高 • 羊水异味 • 子宫压痛
14
• 亚临床绒毛膜羊膜炎
– 未足月胎膜早破：破膜越早、感染机会越大 – 不明原因的胎儿窘迫 – 不明原因的宫缩
– 卧床休息以增加子宫血流量平静子宫 – 补液时不输注高渗液体如10%的糖，有利尿作用 – 胎膜完整的早产孕妇不推荐常规抗生素治疗………
4
➢ 早产+感染
– 注意选择的抗菌素的种类和剂量 – 应用时间:不能1/日，而需q6h、q8h – 用青霉素、氨苄、克林和红霉素 – 头孢吡肟等克拉维酸类在孕期不能用，易引起坏死性小肠炎 – 早产-牙周病
产科会议记录
1
胎儿炎症反应综合征（fetal inflammatory syndrome,FIRS）
是胎儿体内先天的免疫系统被激活的一种状态，是全身炎
症反应综合征在胎儿体内的特殊表现。多见于早产或未足月
胎膜早破的胎儿，发生于宫内感染，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ宫内感染对胎儿影响
中最严重的阶段。以脐血和羊水中各类炎症因子的增加为特
征。使新生期严重疾病的危险性明显增加：
新生儿
呼吸窘迫综合征、败血症、颅内出血、
脑白质软化
等，远期并发症有慢性阻塞性肺
病和脑瘫等。
2
早产
➢ 早产预测 – 胎儿纤维连接蛋白 – 超声测宫颈长度：阴道、腹部，耻骨联合 • ＜3cm者才容易发生早产 • 阴道超声需注意防止破膜,最好先从会阴做
3
➢ 早产治疗
– 心率120次/分时才有效，若达到130-140次/分效果不 佳
– 术前一天查心电图 – 注意长期用安宝者术中麻醉的液体量及速度
12
胎膜早破
• 破膜12小时用抗生素 • 36周的PROM，不主张保胎 • 34-36周PROM，根据情况激素可以用，尽快成熟
2-3天，终止妊娠，体重不是最重要的 • 尿频者需注意有无胎膜早破
41
• 美国:现已取消产程图, 建议取消骨盆外测量、 自然临产的阴道分娩率81.5% 引产后的阴道分娩率71.5%，
所以不做无指征的计划引产。
42
• 血淋淋的妇产科 • 鲜活的生命
※责任心 ※知情同意
43
渐增多, 致使胎盘血管阻抗逐渐降低, S/D 比值也随之下降, S/D 值在孕36 周以后应<3.0
37
• 胎儿早期缺氧, 心肌代偿性收缩, 胎心率尚未发生异常, 为 保障心脑供应, 做为周围循环的脐循环血量减少, 所以S/D 比值异常能更早地反映胎儿缺氧。
• 脐血流异常波形先于生物物理相出现, 且S/D 值越高, 胎儿 危险越大, 甚至发生胎死宫内。
31
中孕引产 • 肝功能异常者不用利凡诺，可用羊膜腔外引产 • 肝酶轻度增高可用羊膜腔内注射
32
血小板降低者：
• 短期治疗不行，除非激素
• 询问有无出血、不能低于5万
33
胎儿宫内窘迫
• 10-38%可发生新生儿窒息 • 没有即刻评分，出生后1分钟才能诊断新
生儿窒息,出生后立即复苏，不是用Apgar 评分来确定是否复苏 • 复苏标准：出生后快速评判：是否早产、 哭声是否好、肌张力好不好、羊水好不好 • 1分钟示出生情况、5分钟看复苏效果、10分钟会有脑损伤 、20分钟复苏不成功，预后极差
早产、胎儿脑损伤
20
• 38-41周： – 每周一次产检：血压、超声测羊水、宫颈、孕期锻炼
• 40-41周： – 不推荐引产，可能会导致剖宫产率增高，建议等待自然 临产
• ＞41周：对无先兆临产征象者提供人工剥膜
21
不需常规检查：
• 阴道镜宫颈检查 • 骨盆外测量：不能预测头盆不称 • 每次产检的尿常规 • TORCH • BV • fFN筛查及超声测宫颈长度 • 甲减筛查
50mg/500ml：10滴/分钟，最大30滴/分钟,不行则改成100mg
– 待宫缩停止，继续输注至少12-18小时
9
– 有升血糖、降低血钾、心动过速、血压过低、胸闷、肺水肿等 – 有予以麻醉药后立即由心律不齐转为心脏骤停的报道 – 双胎、重度贫血者慎用 – 未控制的糖尿病、甲亢禁用
• 糖尿病患者首选硫酸镁，若效果不佳再用安宝，但需沟通 • 若已用胰岛素控制者，其用量需增加 – 硫酸镁、安宝不能同时用
• 产科阴道检查：3次 • 肛查6次增加感染机会， • 剖腹产中FIRS
29
孕妇体重——胎儿体重
• 胎儿体重：与将来心脏病、 糖尿病、 高血压 有关
30
子宫疤痕：2年以上、贫血、感染、发热、级别
• 4个月以上引产：米索禁忌，可以用利凡诺 • 晚孕引产：超声估计子宫下段厚度3mm（胀尿）
， • 引产前沟通好 • 子宫破裂自行负责
是产时窒息、还有宫内窒息：遗传性、感染 • 脑实质发生空洞（超声提示）：需病情3周
– 若出生时已发现，则提示：在宫内有缺血缺氧性脑病
36
S/D (systolic/diastolic ratio)值
• 脐动脉收缩期/舒张期血流速度比值 • 测定胎儿胎盘循环功能 • 反映了胎盘末梢循环阻力及胎盘血流灌注量 • 正常妊娠时, 随着孕龄的增加, 三级绒毛及细小动脉数目逐
• 羊水中有胎粪，手术过后加强抗感染，否则易发生内膜炎
– 胎粪便不一定是缺氧，感染也可以造成
• 羊膜腔感染
– 知情同意书中加入FIRS、缺血缺氧性脑病
15
产前检查指南
16
首次产检（6-8周）
• 不良生活方式：胎儿酒精综合征、吸毒——智力、FGR • 家庭暴力筛查 • 血尿常规、肝肾功 • 查Rh血型和ABO血型筛查 • HIV、HBV、HCV筛查 • 妊娠期生殖道感染筛查：滴虫、假丝酵母菌、沙眼衣原体、淋
球菌、HPV、梅毒 • 宫颈细胞学检查
17
孕早期、孕中期产检（10-27周）
• 孕早期：
– 胎儿颈部透明层厚度（NT）——重要核定孕周（10-14周Ｂ超） – NT＋β-HCG＋PAPP-A
• 孕中期：进行三联筛查：AFP、 β-HCG 、游离雌三醇
– 四联筛查：AFP、 β-HCG 、游离雌三醇、抑制素Ａ – 鼻骨测定
• 系统超声：20-22周(24-28) • 羊膜腔穿刺术：18-22周 • 经皮脐静脉穿刺术：22-30周
18
第二节 产前筛查
胎儿颈项透明层（NT）
19
孕晚期（28-41周）
• 28-37周：
– GDM筛查：28周 – 复查血、尿常规、肝肾功：28-30周 – 早产评估及预测：28-34周 – 胎盘位置、胎先露、胎方位评估：32-36周 – B族链球菌（GBS）筛查：35-37周：胎膜早破、
妊娠高血压疾病
• 收缩压较舒张压变异大，光考虑收缩压，有可能过度诊断，以舒张压 为主
• 重视：34周前发病的突发早发型子痫前期 • 在病情稳定情况下适当延长孕周，有助于改善母儿结局 • 32-34周可考虑延长7天 • 28-32周延长14天 • 持续静滴硫酸镁长达一周效果不佳者易出现副作用和依从性差 • 持续高血压一月会发生心衰
• 整合到受精卵中的授精传播几乎很少， • 父DNA高，若携带给精子，但大部分在早期就流产、畸形
，存活下来的少，因此均是父——母——胎儿传播
25
• 孕期肌注免疫球蛋白：争议：１、恐引起胎儿免疫逃逸 ；2、大样本研究认为孕期注射可以阻断大部分母婴传播 ，认为有意义。
争议大，不推荐用，自行选择
• 乙肝者肌注免疫球蛋白： 第一针：出生后12小时肌注，第2针：产后1月，第3针： 出生后6月，与乙肝疫苗同步注射，一个胳膊打一种
34
脑瘫：
• 产时窒息： – Apgar评分：5分钟时0-3分 – 胎心监护：晚期减速、重度变异减速、延长减速持 续不能纠正 – 出生后72小时内多系统累积表现 – 早期影像学上有急性脑损害表现
35
• 轻度窒息一般不会造成脑瘫 • 重度窒息3%造成脑瘫 • 新生儿缺血缺氧性脑病、脑瘫与围产期窒息有关：不一定
39
新生儿出生后
• 氨茶碱、三联、糖水已淘汰 • 侧切于脑出血无关 • 出生后肌注维生素K1 1mg 3天，不能用于预防脑出血，
而是新生儿肠道菌群未建立，预防出血性疾病 • 孕期不推荐用鲁米那、维生素K1预防脑室出血
40
择期剖宫产：
• 39周后，有宫缩才做，正 负2周，有可能早产，尤其 不能是半夜里做
7
保胎药
★ 20周前不能用安宝 ★ 20周前可用硫酸镁，但需慎重，1300g以下的胎儿可因为
呼吸抑制而发生胎死宫内，（知情同意） ★ 12-20周用黄体酮，不是延长黄体功能，而是舒缓子宫肌
壁 ★ 舒喘灵不用
8
★安宝（盐酸利托君）：
– 20周前不能用安宝 – 5%葡萄糖、生理盐水
100mg/500ml：开始5滴/分钟→每10分钟增加5滴/分钟，通常 保持在15-35滴/分
26
超声遗传学：
• 心室内强回声：染色体畸形率大 • 双侧肾盂扩张 • 单脐动脉：畸形率30-50% • 肠道回声增强 • NT厚度增加 • 轻微侧脑室增宽10-14mm • 脉络丛囊肿
27
唐氏（14-19周）：
• 空腹 • 核定孕周 • 年龄（高龄查羊水） • 妊娠胎数
28
肛查：查不清楚、不人性化
10
用前查：血糖、电解质、心电图 静滴： 保持左侧卧位。以减少低血压的危险
监测: 血压（1次/2小时） 心率（1次/2小时） 呼吸（1次/2小时）
病情平稳后可改成4-6小时1次，但绝对不能停 液体量＜2000ml，防肺水肿 双胎+安宝者液体量不能超过1000
每2-3天查电解质、血糖
11
– 停药指征：心率＞140、 持续低血压、 低钾、 呕吐心慌明显者
23
肝病
• DNA＞103，病毒在肝细胞内复制，传染机率高，可护肝、卧床休 息，但DNA短时间内下降很困难
• 肝炎患者若肝功正常，可以妊娠，肝功异常则不能妊娠 • 若肝功正常，DNA高，可以妊娠，需知情同意 • DNA增高与母乳DNA增高有关，不宜哺乳
24
• 乙肝主要是血行传播。经胎盘由母婴传播很少，主要是分 娩时的破口传播
• 母体牙周病，明显增加早产、低重儿和胎死宫内的发生率
5
• 早产儿需筛查: 视网膜病:生后4-6周 听力筛查：生后3天、30天筛查，
****出院记录
6
地塞米松
• 32周前一定用，但用地米效果不好，常规用固尔苏(生 后30分钟内、产房用）
• 32-34周估计在一周内终止妊娠者必需用地米 • 小于28周原则上不保胎 • 34周后有糖尿病、IUGR、ICP者可用地米 • 地塞米松：6mg，q12h，4次，不能静推，只能肌注 • 明显感染者不能用地米
• 在S/D 值异常增高病例中, 胎儿畸形也占一定的比例, 大多 为心血管畸形
• 脐动脉舒张末期血流缺失的出现提示胎儿宫内缺氧或胎儿 畸形, 围产儿死亡
38
• 在FGR、PIH中易升高 • 在脐带绕颈较紧时易升高 • 提示胎儿慢性宫内窘迫 • 胎儿监护是诊断急性胎儿窘迫 • ICP者：S/D值和胎心监护可稍微放宽
13
羊腹腔感染综合征：
• 体温≥38度 • 脉搏≥ 110次/分 • 胎心率＞ 160或＜ 120次/分 • WBC： ≥ 15*109/L，有核左移 • C-反应蛋白增高 • 羊水异味 • 子宫压痛
14
• 亚临床绒毛膜羊膜炎
– 未足月胎膜早破：破膜越早、感染机会越大 – 不明原因的胎儿窘迫 – 不明原因的宫缩
– 卧床休息以增加子宫血流量平静子宫 – 补液时不输注高渗液体如10%的糖，有利尿作用 – 胎膜完整的早产孕妇不推荐常规抗生素治疗………
4
➢ 早产+感染
– 注意选择的抗菌素的种类和剂量 – 应用时间:不能1/日，而需q6h、q8h – 用青霉素、氨苄、克林和红霉素 – 头孢吡肟等克拉维酸类在孕期不能用，易引起坏死性小肠炎 – 早产-牙周病
产科会议记录
1
胎儿炎症反应综合征（fetal inflammatory syndrome,FIRS）
是胎儿体内先天的免疫系统被激活的一种状态，是全身炎
症反应综合征在胎儿体内的特殊表现。多见于早产或未足月
胎膜早破的胎儿，发生于宫内感染，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ宫内感染对胎儿影响
中最严重的阶段。以脐血和羊水中各类炎症因子的增加为特
征。使新生期严重疾病的危险性明显增加：
新生儿
呼吸窘迫综合征、败血症、颅内出血、
脑白质软化
等，远期并发症有慢性阻塞性肺
病和脑瘫等。
2
早产
➢ 早产预测 – 胎儿纤维连接蛋白 – 超声测宫颈长度：阴道、腹部，耻骨联合 • ＜3cm者才容易发生早产 • 阴道超声需注意防止破膜,最好先从会阴做
3
➢ 早产治疗
– 心率120次/分时才有效，若达到130-140次/分效果不 佳
– 术前一天查心电图 – 注意长期用安宝者术中麻醉的液体量及速度
12
胎膜早破
• 破膜12小时用抗生素 • 36周的PROM，不主张保胎 • 34-36周PROM，根据情况激素可以用，尽快成熟
2-3天，终止妊娠，体重不是最重要的 • 尿频者需注意有无胎膜早破
41
• 美国:现已取消产程图, 建议取消骨盆外测量、 自然临产的阴道分娩率81.5% 引产后的阴道分娩率71.5%，
所以不做无指征的计划引产。
42
• 血淋淋的妇产科 • 鲜活的生命
※责任心 ※知情同意
43
渐增多, 致使胎盘血管阻抗逐渐降低, S/D 比值也随之下降, S/D 值在孕36 周以后应<3.0
37
• 胎儿早期缺氧, 心肌代偿性收缩, 胎心率尚未发生异常, 为 保障心脑供应, 做为周围循环的脐循环血量减少, 所以S/D 比值异常能更早地反映胎儿缺氧。
• 脐血流异常波形先于生物物理相出现, 且S/D 值越高, 胎儿 危险越大, 甚至发生胎死宫内。
31
中孕引产 • 肝功能异常者不用利凡诺，可用羊膜腔外引产 • 肝酶轻度增高可用羊膜腔内注射
32
血小板降低者：
• 短期治疗不行，除非激素
• 询问有无出血、不能低于5万
33
胎儿宫内窘迫
• 10-38%可发生新生儿窒息 • 没有即刻评分，出生后1分钟才能诊断新
生儿窒息,出生后立即复苏，不是用Apgar 评分来确定是否复苏 • 复苏标准：出生后快速评判：是否早产、 哭声是否好、肌张力好不好、羊水好不好 • 1分钟示出生情况、5分钟看复苏效果、10分钟会有脑损伤 、20分钟复苏不成功，预后极差
早产、胎儿脑损伤
20
• 38-41周： – 每周一次产检：血压、超声测羊水、宫颈、孕期锻炼
• 40-41周： – 不推荐引产，可能会导致剖宫产率增高，建议等待自然 临产
• ＞41周：对无先兆临产征象者提供人工剥膜
21
不需常规检查：
• 阴道镜宫颈检查 • 骨盆外测量：不能预测头盆不称 • 每次产检的尿常规 • TORCH • BV • fFN筛查及超声测宫颈长度 • 甲减筛查
50mg/500ml：10滴/分钟，最大30滴/分钟,不行则改成100mg
– 待宫缩停止，继续输注至少12-18小时
9
– 有升血糖、降低血钾、心动过速、血压过低、胸闷、肺水肿等 – 有予以麻醉药后立即由心律不齐转为心脏骤停的报道 – 双胎、重度贫血者慎用 – 未控制的糖尿病、甲亢禁用
• 糖尿病患者首选硫酸镁，若效果不佳再用安宝，但需沟通 • 若已用胰岛素控制者，其用量需增加 – 硫酸镁、安宝不能同时用
• 产科阴道检查：3次 • 肛查6次增加感染机会， • 剖腹产中FIRS
29
孕妇体重——胎儿体重
• 胎儿体重：与将来心脏病、 糖尿病、 高血压 有关
30
子宫疤痕：2年以上、贫血、感染、发热、级别
• 4个月以上引产：米索禁忌，可以用利凡诺 • 晚孕引产：超声估计子宫下段厚度3mm（胀尿）
， • 引产前沟通好 • 子宫破裂自行负责
是产时窒息、还有宫内窒息：遗传性、感染 • 脑实质发生空洞（超声提示）：需病情3周
– 若出生时已发现，则提示：在宫内有缺血缺氧性脑病
36
S/D (systolic/diastolic ratio)值
• 脐动脉收缩期/舒张期血流速度比值 • 测定胎儿胎盘循环功能 • 反映了胎盘末梢循环阻力及胎盘血流灌注量 • 正常妊娠时, 随着孕龄的增加, 三级绒毛及细小动脉数目逐
• 羊水中有胎粪，手术过后加强抗感染，否则易发生内膜炎
– 胎粪便不一定是缺氧，感染也可以造成
• 羊膜腔感染
– 知情同意书中加入FIRS、缺血缺氧性脑病
15
产前检查指南
16
首次产检（6-8周）
• 不良生活方式：胎儿酒精综合征、吸毒——智力、FGR • 家庭暴力筛查 • 血尿常规、肝肾功 • 查Rh血型和ABO血型筛查 • HIV、HBV、HCV筛查 • 妊娠期生殖道感染筛查：滴虫、假丝酵母菌、沙眼衣原体、淋
球菌、HPV、梅毒 • 宫颈细胞学检查
17
孕早期、孕中期产检（10-27周）
• 孕早期：
– 胎儿颈部透明层厚度（NT）——重要核定孕周（10-14周Ｂ超） – NT＋β-HCG＋PAPP-A
• 孕中期：进行三联筛查：AFP、 β-HCG 、游离雌三醇
– 四联筛查：AFP、 β-HCG 、游离雌三醇、抑制素Ａ – 鼻骨测定
• 系统超声：20-22周(24-28) • 羊膜腔穿刺术：18-22周 • 经皮脐静脉穿刺术：22-30周
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第二节 产前筛查
胎儿颈项透明层（NT）
19
孕晚期（28-41周）
• 28-37周：
– GDM筛查：28周 – 复查血、尿常规、肝肾功：28-30周 – 早产评估及预测：28-34周 – 胎盘位置、胎先露、胎方位评估：32-36周 – B族链球菌（GBS）筛查：35-37周：胎膜早破、