急症急救技能

急症急救技能——心肺复苏实训指导（一）目的掌握基础心肺复苏术和高级心肺复苏术的操作步骤与具体的操作方法。

心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。

心脏骤停不治是心脏性猝死最常见的直接死因。

心肺复苏(cardio—pulmonary resuscitation，CPR)是抢救生命最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF／VT，以及药物治疗等，目的是使患者自主循环恢复(recovery of spontaneous circulation，ROSC)和自主呼吸。

（二）操作步骤1．判断反应患者突然意识丧失倒地，急救人员(Lay rescuer)先要确定现场有无威胁患者和急救者安全的因素，如有应及时躲避或脱离危险，否则尽可能不移动患者。

通过动作或声音刺激判断患者意识，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应。

对有反应者使其采取自动体位；无反应患者应采取平卧位，便于实施心肺复苏。

如怀疑患者有颈椎受伤，翻转患者时应保持头颈部和躯干在一个轴面上，避免脊髓受到损伤。

２．启动EMSS单人急救者发现患者对刺激无反应、无呼吸、无脉搏，应先拨打急救电话启动EMSS，嘱携带除颤器，立刻返回患者身边行CPR。

两个以上急救人员在场，一位立刻行CPR，另一位唐动EMSS。

单人现场急救时，专业人员可根据所判断心脏骤停最可能的病因决定急救流程。

病因可能是心源性时，应先拨打急救电话，然后立刻CPR；当判断原因为溺水或其他可能窒息引起的心脏骤停，应先做5组CPR，然后再拨打电话启动EMSS。

拨打急救电话时，急救人员应向调度员说明突发事件现场的位置、简单经过、患者人数，以及相应病情、已采用的急救措施等。

BLS救治流程见图2—1。

图2—1 心肺复苏流程图注：AED：自动体外除颤器(automatic external defibrillation)３．判断心跳、开放气道及检查呼吸判断心跳：触摸颈动脉搏动。

位置在于颈动脉在喉节旁开2～3cm。

触摸时应单侧触摸、力度适中、时间＜10秒。

如果急救人员在10秒内不能明确地触及脉搏，应立即开始胸外按压。

开放气道：对于心搏骤停的患者，要尽可能平卧于硬板床上，头不能高于胸部水平。

在医院内抢救，要脱去患者的上衣，以免妨碍进一步的抢救。

患者无意识时，由于舌后坠、软腭阻塞气道，检查呼吸前需要开放气道(open air—way)。

(1)仰头抬颏法(head tilt—chin lift) 如患者无明显头、颈部受伤可使用此法。

患者取仰卧位，急救者位于患者一侧，将一只手小鱼际放在患者前额用力使头部后仰，另一只手指放在下颏骨性部向上抬颏，使下颌尖、耳垂连线与地面垂直(图2—2)。

(2)托颌法(jaw thrust) 当高度怀疑患者有颈椎受伤时使用。

患者平卧，急救者位于患者头侧，两手拇指置于患者口角旁，余四指托住患者下颌部位，在保证头部和颈部固定的前提下，用力将患者下颌向上抬起，使下齿高于上齿。

避免搬动颈部。

检查呼吸：在开放气道后，用耳贴近患者口、鼻处，同时注视患者胸及上腹部，听口鼻有无气息声，感觉面颊部有无气息吹拂感，观察胸及腹部有无起伏，以判断患者有无呼吸，时间< 10秒。

注意心脏骤停早期出现的叹息样呼吸(濒死呼吸)是无效呼吸。

一旦发现无呼吸，先给2次人工通气(rescue breath)，每次时间1秒以上，应见胸廓起伏。

人工呼吸口对口人工呼吸：是一种快速有效的向肺部供氧措施。

正确方法是使气道通畅，用放在患者额部手的拇指和食指将鼻孔夹闭，防止吹入的气体从鼻孔漏出。

(深吸气后) 紧贴患者口唇，口对口将气吹入。

每次吹入约500一600ml，要看到胸廓的上抬，每次吹气时间＞1s。

通气速度应当在8-12次／min左右，每按压胸部30次，吹气2次。

口对鼻呼吸：用于口唇受伤或牙关紧闭者，急救者稍用力上抬患者下颏，使口闭合，将口罩住患者鼻孔，将气体吹人患者鼻中。

口对导管通气：对有永久气管切开患者可通过导管进行人工通气。

口对面罩通气：用面罩罩住患者的口鼻，通过连接管进行人工通气。

无论任何人工方法，急救者每次吹气时间均应持续1秒以上，应见胸廓起伏。

潮气量约500～600ml(6～7ml／kg)。

注意事项（1）CPR中实际经过肺的血流明显减少(约为正常的25％～33％)，维持相对低的通气／血流比例，要求潮气量和呼吸频率均较生理状态下更低。

所以要避免急速、过大潮气量的人工呼吸，以免引起胃胀气导致膈肌上抬使肺的顺应件下降，或胃内容反流造成误吸。

（2）对于有自主循环(可触到脉搏)的患者，人工呼吸维持在10～12次／分，大致每5～6秒给予1次人工通气，约2分钟重新检查1次脉搏。

（3）心脏骤停最初数分钟内，血中氧合血红蛋白水平还保持一定水平，心、脑的氧供更多取决于血流降低程度，所以开始胸外按压比人工通气相对更重要，急救人员应尽可能避免中断胸外按压。

（4）人工通气时要注意气道始终保持开放状态。

五、气管插管气管插管可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸，故应及早进行。

插管前应先检查气囊有无破裂漏气。

管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧。

开始时可予以纯氧，自主呼吸心跳恢复后可根据动脉血气分析结果进行调节，一般氧浓度控制在50%左右对病人来说是安全的。

在气管插管前先进行器械准备（喉镜、气管插管、导丝、牙垫、胶布等）并于面罩给氧去氮，为气管插管做好氧储备。

气管插管操作方法（一）明视经口气管内插管法患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。

（二）术者位于患者头端 (不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧)，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。

如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。

（三）置入喉镜左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。

沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。

（四）如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门;如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。

（五）右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。

（六）压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。

（七）导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。

注意事项（一）应按置管的目的和病人的不同选择插管方法，若需较长时间置管可选经鼻插管，而手术麻醉一般选口插管。

（二）对鼻插管者，应先检查鼻腔是否中隔歪曲异常等，选择通气良好侧鼻孔。

（三）操作喉镜时，不应以门牙为支持点，以防门牙脱落。

（四）对颈短、喉结过高、体胖而难以暴露声门者，可借助手按压喉结、肩垫高以便清楚暴露声门。

（五）插管时，喉头声门应充分暴露，动作要轻柔、准确而迅速，以防损伤组织，尽量减少病人的缺氧时间以免发生心肺骤停，或迷走反射亢进等并发症而产生不良后果。

（六）插管后应检查两肺呼吸音是否对称，以确保导管位置正确，防止过深或过浅。

导管插入深度一般为鼻尖至耳垂外加4~5cm(小儿2cm )，然后适当固定，以防引起单侧通气或滑脱。

（七）口插管留置时间一般不超过72h，鼻插管不超过1周。

（八）拔除气管导管时，应注意发生喉头水肿的可能，须采取必要的防范措施。

（九）拔管后应观察病人发音情况，必要时给予适当的对症处理。

若发现由于杓状关节脱位而导致的发音困难，应及时给予复位。

通过图片、录像、以及亲手操作多次反复演示气管插管过程，指导每一位学生进行气管插管。

六、胸外按压胸外按压(chest compressions)是通过增加胸腔内压力和(或)直接按压心脏驱动血流，有效的胸外按压能产生60～80mmHg动脉压。

心脏骤停最初心电图多表现为VF，电除颤前进行胸外按压，可改善心肌供氧，提高电除颤的成功率，对心室颤动时间>4分钟的患者。

电击前胸外按压尤其重要。

而在电除颤终止心室颤动后的最初阶段，尽管心脏恢复了有节律的心电活动，但心脏常处于无灌流或低灌注状态，电击后立刻胸外按压有助于心律恢复。

按压部位在胸骨下1／3处，即乳头连线与胸骨交界处。

按压手法患者放置仰卧位，平躺在坚实平面上，急救人员跪在患者身旁，一个手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣进行按压；使身体稍前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线上，与患者身体平面垂直，见图2—5。

用上身重力按压，幅度约4～5cm，频率为100次／分，按压与放松时间相同，放松时手掌不离开胸壁。

应“用力、快速”按压，但不得冲击式按压。

单人的头顶CPR和双人的骑跨CPR的安全性和有效性尚不确定,但这些技术可用于狭窄区域条件的CPR。

按压／通气比(compression—ventilation ratio) 目前推荐使用按压／通气的比例为30：2，每个周期为5组30：2的CPR，时间大约2分钟。

2人以上CPR时，每隔2分钟，应交替做CPR轮换位置，以免按压者疲劳使按压质量和频率降低。

轮换时要求动作快，最好<5秒，减少中断按压。

尽量减少因分析心律、检查脉搏和其他治疗措施中断胸外按压的时间，中断胸外按压时间<10秒。

注意事项将手掌贴在患者胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，不要按压剑突；无论手指是伸直，还是交叉在一起，都不应离开胸壁；按压停止时间不得超过5秒；按压放松时间间隔比1：1；有多个复苏者时，应2分钟换人一次，换人时间＜5秒；有多个复苏者时，应2分钟换人一次，换人时间＜5秒；每做5组按压和通气（2分钟）重新评估病人并发症肋骨或胸骨骨折，骨软骨交界分离，甚而损伤肺、胸膜及心脏。

通过图片、录像、以及亲手操作多次反复演示过程，指导学生进行胸外按压练习。

七、电除颤心脏骤停80％～90％由VF所致。

在无胸外按压时，VF数分钟内即转为心室静止。

只做CPR一般不能终止VF，电除颤是救治VF最为有效的方法。

早期电除颤也是心脏骤停患者复苏成功的关键，除颤每延迟1分钟患者存活率下降7％～10％。

（一）心律分析证实为VF／VT应立即电除颤，只做1次电击，之后做5组CPR．再检查心律。

（二）根据除颤器电流的特点，被分为单相波和双相波型除颤器。

单相波除颤首次电击能量选择360J；双相波除颤首次能量选择为150J或200J。

（三）电除颤方法将除颤器能量设置在需要水平，然后充电到电极板。

电极板所放的位置并不是重要因素，而保证有足够的导电糊(或盐水纱垫)和施加一定的压力则是非常重要的，因为这些简单的措施可增加传递到患者体内的能量。