神经外科手术的麻醉PPT

二、麻醉前评估及用药
1、一般评估与准备 • 了解病变部位及性质
幕上脑膜瘤：供血丰富，出血较大 动脉瘤：瘤体破裂、出血、脑血管痉挛 额部肿瘤：烦躁、癫痫 垂体瘤：内分泌系统障碍 脑干手术：呼吸循环中枢障碍 • 全身检查：脱水、电解质紊乱、营养不良、注意病人 意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射以及CT或MRI的结 果，根据情况作出全面的判断。
• 颅骨不具弹性 • 颅腔固定 • 颅内容积
脑组织：75-85% 脑血流：10-15% 脑脊液：5-10%
• 自动调节机制
PaCO2 25—100mmHg 增减1mmHg 100g脑组织血流量增减2ml/min
• PaO2 • MAP
<50mmHg 50—150mmHg
其它 体温 胸内压 CVP
• 麻醉药物 氟烷 甲氧氟烷 恩氟烷 异氟 烷等
神经外科手术麻醉的基本要求
• 控制颅内压 • 避免发生脑损害或加重脑损害 • 保持合适的脑血流量 • 预防脑水肿
“理想的”现代神经外科麻醉
• 脑组织松弛 • 维持全身和脑血流动力稳定 • 维持体温、正常的血浆渗透压和血糖值 • 尽快苏醒
第一节 颅内压与颅内顺应性
intracranial pressure （ICP） and intracranial compliance
、氟烷。
a.诱导时屏气、呛咳
腹腔内压椎静脉丛压力(与腔静脉交通)
胸腔内压脑内压 b.维持时输血、输液逾量：CPP=MAP－ICP
c.术中缺氧、CO２蓄积：脑毛细血管扩张
d.
体位：头低于水平位时csf自蛛网膜下腔入颅
二、颅高压的症状
• 头痛、呕吐、视神经乳头水肿、瞳孔增大 • 昏迷：额叶、颞叶、丘脑下部、脑网状结构受
﹙三﹚脑血液循环
• 大脑﹙成人﹚;占体重2％。占心输出量 12—15％。
脑灌注压﹙cpp﹚;CPP=MAP-ICP﹙颅
内压﹚
ICP
正常；4.5—13.5mmHg。柯兴氏反射调节,
血压，心跳。
化学调节
; Pa O2, Pa CO2
（四）脑代谢
• 脑组织代谢高，耗氧量占全身总耗氧量 的20%。
• 脑血流量高，占全身血流量的12—15%。 • 氧和能量储备不足是脑组织主要特征。
• 原则：不抑制呼吸、小量用药、不增加ICP • 特殊治疗用药不必停用
一般情况好、精神症状不重，可应用镇静剂。 有颅高压者，不用止痛剂，也不要过多镇静。 术前烦躁、焦虑和不合作的病人，可适当加大 镇静药的剂量。
第四节 神经外科手术麻 醉
一、麻醉原则
累，智能减退、嗜睡、躁动及昏迷 • 癫痫：脑挫裂伤、水肿、血肿、脑血管痉挛及
脑积水等，反复发作加重脑缺氧 • 内分泌和代谢紊乱：垂体内分泌功能亢进或减
退，血糖增高，尿崩症，水电解质平街失调
三、颅高压的后果
• 脑缺血：脑血流自动调节功能损害 • 库欣(Cushing)反应：颅内压高到接近舒张压时，
出现 “两慢一高”（血压高，心动缓，呼吸慢） • 脑水肿：颅高压影响脑的代谢和血流产生脑水肿 • 脑疝：颅高压危象，脑血管或硬脑膜受到牵拉和扭
（2）颅外因素 颅腔狭小；先天性狭颅症、颅 底陷入症。
高血压、恶性高热、输血输液过量。
胸腹内压长时间升高；长时间正压通气 ，腹腔内巨大肿瘤。
体位关系
（3）手术因素 脑组织直接创伤：组织水肿 血管受损：局部缺血、缺氧(细胞毒性) 呼吸中枢影响：呼吸抑制
（4）麻醉因素 麻醉药物：吸入、Ket、Scl 麻醉管理：
二、颅内顺应性
㈠颅内压的决定因素 静力作用：硬膜静脉压、脑脊液分泌与吸收速率 动力作用：颅内容物、动脉压和呼吸变化
㈡顺应性 概念：单位体积颅内容物变化引起的压力变化
第二节 颅内高压的原因、症状及后果
一、颅高压的原因
（1）颅内因素 颅内占位病变；肿瘤、血肿、出血、脓肿
脑组织体积增加；创伤、炎症、中毒以 及脑组织缺血缺氧导致脑血管完整性破 坏。 脑脊液循环障碍；
曲甚至移位，常见小脑幕裂孔疝 、枕骨大孔疝
四 颅内高压的处理
• 1 药物降颅内压（1）渗透性脱水剂：20％甘露醇 0.5g/kg,30—40min输入。（2）袢利尿药应用呋塞 咪20mg静脉注入。（3）肾上腺皮质激素：地塞 米松10—30mg或氢考100—300mg静滴。（4）高 张液体：7.5％氯化钠和6％羟乙基淀粉合用。
2、特殊评估和准备
• 明确诊Baidu Nhomakorabea和病情严重程度
依据病情急缓、神经系统定位症状和ICP增高情况及昏 迷深浅和昏迷持续时间 • 特殊情况的处理 脑疝危象：脱水，侧脑室穿刺和置管引流 呼吸困难：分清病因，脱水或呼吸道梗阻
低血压、快心率、休克或复合伤
恶液质：输血、血浆或白蛋白，纠正水电紊乱，改善3-5日 癫痫：抗癫痫药和镇静药
一 正常颅内压的维持与调节
• （一）颅脑生理解剖
• 脑相对于颅腔可伸展空间：8~12% • 正常颅内压：正常人于平卧位时侧脑室内液体的压力
成人70－200mmH2O(5－15mmHg) 儿童40－100mmH2O(3－7.5mmHg) • 颅高压：平卧位颅内压保持15mmHg以上
（二）、颅内压的影响因素
昏迷深度判断
昏迷深度评分
睁眼反应
语言对答
运动反应
自动睁眼
4 正常 5 能听指挥
5
对呼吸有反应 3 时有混淆 4 能觉出疼痛部位 4
对疼痛有反应 2 不确切 3
无反应
1 不理解 2
无反应 1
对痛有收缩动作 3
对痛有伸展动作 2
无反应
1
以上称Glasgow评分法，评分越低、昏迷时间越长、死亡率
越高。
3、术前用药
第二十章神经外科手术的 麻醉
（Neurosurgical anesthesia）
神经外科手术的麻醉大纲要求
• 掌握颅脑外科手术麻醉的注意事项、颅内 高压的预防和处理
• 熟悉颅内高压的常见原因、麻醉对颅内压 、脑代谢、脑血流的影响
• 熟悉麻醉前估计、准备、麻醉方法的确定 • 了解常见神经外科手术的麻醉处理
• 2 生理性降颅压（1）过度通气（2）低温疗法（3 ）脑室外引流（4）体位
第三节 术前评估与麻醉前准备
一、手术麻醉的特点
• 颅高压和意识变化 • 营养不良、消瘦 • 水、电介质、酸碱失衡 • 手术精细、出血量大、时间长 • 气道通畅情况和特殊体位要求 • 术前癫痫、精神症状 • 合并伤和并发症