无肝素透析

无肝素透析
在护士配置无比紧缺的国内血透室，每位透析护士都被锻炼成了“千手观音”，可以轻松同时负责多个病人的穿刺，上下机，报警处理等常规操作。

但是根据小编不算多的经验来看有几类情况是临床护士相对不愿意面对的：
1.同组导管太多；
2.血管通路功能不良；
3.患者状态不佳，并发症多……
要是再附加一个无肝素抗凝的患者，我相信每位当班护士都会疯掉
护士小花：无肝素呀，要是凝血可咋办？
无良小编：无肝素哦，凝血才是正常的。

不闹了，言归正传，今天聊聊无抗凝剂治疗的护理：
那么目前我们针对无肝素抗凝的操作方法是什么？先来复习一下2010版SOP，虽看似简单的几段话，其实步步充满玄机。

01
透析器的预处理环节
应重视透析器的预处理，这在很久以前推送的一篇文章内已经表述很清晰，然而，无肝素治疗在此基础上又添加了一些“料”，
比如：用肝素钠注射液4mg/dl=20mg/500ml密闭循环10～30min时间不等，然后再用500ml生理盐水替换管路及透析器内的肝素盐水（但据小编了解，有些临床医护对无肝素的认识很不到位，管路内的肝素盐水并未替换 ）
说明1：各个透析室剂量有所不同，此处仅举例；
说明2:关于肝素钠mg与U单位剂量的话题
替换的目的是让透析膜肝素化的同时将残余的肝素冲掉避免进入病人体内。

小编去查了查资料，肝素是一种带负电荷的氨基葡聚糖硫酸脂，而目前市场上最主流的合成膜大部分带负电荷：比如PMMA膜、PAN膜等（我们都知道同性相斥，gay和les除外）但是我们却非要它们在一起（冤孽啊）但是同时现在的膜都带有一定的吸附力，假设它们真的克服困难（真爱）在一起了，那500ml盐水的冲洗到底能不能阻断这场孽缘？
-----关于肝素和透析膜的资料均来源于《血液净
化学第4版》
这个时候又要分成两种情况：
1.彻底了断（包括膜）那么肝素化就成了空谈---几乎不可能；
2.藕断丝连（多数老师都喜欢这样吧，原因不可描述 ），那就意味着在治疗中有未知量的肝素在持续进入人体（能吸附在膜上自然也就能冲下来），这也许是用肝素循环后治疗时间有效延长的真正原因；那这样还算不算无肝素抗凝？如果患者出血量增大算谁的责任？
02
治疗中的冲洗环节
第二步是治疗中每30-60min用100-200ml生理盐水冲洗管路。

为了方便举例小编取中间值每45min冲洗150ml来计算，
冲洗时候血泵速度以150ml/min运转（速度也是坑，快了怕病人心衰，慢了担心停止时间过长），假设需要治疗3小时，那整个治疗过程中需要冲洗盐水450-600ml，超滤量也相应等量增加；同样从患者动脉通路至泵前补液管这段血液会因此导致停滞3-4次，每次约1min左右。

细思极恐：
细节1：瞬间凉凉
满腔热血（血温37度）遭遇一盆（450-600ml）凉水（室温26度左右的生理盐水）；冷热对抗，徒生许多苍凉。

细节2：脱水增多
共需冲洗约450～600ml，着实增加了不小的超滤率；
细节3: 血液停滞
无肝素治疗中因冲洗行为会导致管路及透析器中的血液停止流动3-4min （如果是报警停泵这么久会不会让人很紧张呢？）；
细节4: 聚沙成塔
大量的冲洗将附着在管路和透析器各处的小血栓集中到静脉壶的滤网上从而形成较大的凝血块，怎么看怎么觉得冲水是饮鸩止渴。

看到这里是否有生无可恋的感觉？
无肝素这么复杂，越来越怕，
我不做行了吧
那肯定是不行的……
那到底怎么做，以下观点仅代表小编个人，
如有雷同，实属巧合。

最最重要的是请医生大大们确定是不是必须无肝素，不要有点风吹草动就下无肝素的医嘱，如果必须无肝素请一定注意以下几个要素：
提前和患者或家属做好沟通解释（可能产生的费用）
千万别给患者治疗时间的承诺（谁能保证谁来做！）
务必要签署一份知情同意书（论自我保护的重要性）
这个时候我们护士面对这些脑出血，消化道出血，手术后的病人，在预冲管路和透析器的时候是不是应该严格的无肝素
关于无肝素，我们民间还有这么一种说法：
相对无肝素：预冲时候使用肝素，治疗时不使用（未知的小剂量肝素抗凝）绝对无肝素：预冲及治疗均不使用肝素
无肝素适应症附图一张仅供参考。

从理论上来讲，生理盐水的冲洗仅仅是为了观察凝血的部位和程度，对于抗凝本身来讲是百害一利的做法，所以我们应该尽可能的减少冲洗的总量。

做法分为两种：
1.减少每套耗材的治疗时间，比如一套耗材只做两个小时，超过两小时直接回血更换；
2.在不保证治疗时间的基础上分为两种情况：
a.首次无肝素治疗：
严格按照sop要求高频率冲洗，目的有两个，一是对病人凝血状态一无所知的情况下尽可能提前发现凝血避免血液丢失，二是初步掌握病人治疗中大致发生凝血的程度和时间；
b.持续无肝素治疗：
通过首次治疗掌握的情况适当延长冲洗的频率。

无肝素治疗中保持良好的血流量是保证治疗顺利进行的基础条件，很多教科书上都建议血流量至少＞250ml/min，但是护士老师们切忌不能盲目的调高血泵速度追求一个虚假的高流量，因为一旦血泵速度超过了血管通路供给血流的能力，就会因为负压过大导致停泵报警或者管路中产生很多微小气泡。

所以小编建议选择适合患者通路能力的血流量：
1、监测动脉压的科室保持动脉压高于-200mmhg；
2、未检测动脉压的情况下保证动静脉壶均没有抽吸现象。

以上操作均建立在临床经验比较丰富、观察巡视到位的基础上：特别是动脉压、静脉压，跨膜压的变化，血液颜色的改变，冲洗后凝血部位及程度的判断，以及最基本的机器操作熟练度。

03
小编想说的话
部分老师有使用手机或手电筒来照射静脉壶利用强光观察凝血状况，十分有效。

但，需要注意的是，不要连带某些“小动作”，比如晃动静脉壶，极可能造成附壁血块脱落、堵塞而出现静脉压高报警，如若处理不当，全部凝血妥妥哒。

或许上述理论仅限于小编的个人认识，但是我们面对的是有高危出血或正在出血的患者，每一步操作都应该更谨慎，
小编是不会轻易相信能通过预冲就解决无肝素抗凝的难题的，不然何苦去制定首剂、维持量那么复杂的抗凝方案，大家一起来做好预冲就行了。

毕竟我们有那么多专家都投身于各种抗凝剂以及新型抗凝透析膜的研究中，比如现在重症血液净化大力推广的枸橼酸抗凝，以及百特金宝推广于CRRT 治疗中的ST膜和oXiris膜都在临床中取得了满意的效果。