肝肾疾病与临床用药
肝硬化患者的肝肾综合征及其治疗
肝硬化患者的肝肾综合征及其治疗肝硬化是一种严重的肝脏疾病，当病情进展到一定程度时，可能会并发肝肾综合征。
肝肾综合征是肝硬化患者常见且严重的并发症之一，对患者的健康和生命造成了巨大威胁。
一、肝肾综合征的发病机制肝肾综合征的发病机制较为复杂，目前尚未完全明确，但主要与以下几个方面有关。
首先，肝硬化导致肝脏的结构和功能严重受损，引起门静脉高压。
门静脉高压会导致内脏血管扩张，有效循环血容量减少。
为了维持重要脏器的灌注，机体启动神经内分泌系统的代偿机制，包括肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的激活。
这些系统的激活会导致肾脏血管收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率下降。
其次，肝硬化时，体内一些炎症介质和细胞因子的释放增加，如肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素-6（IL-6）等，它们也会参与肾脏血管的收缩和肾功能的损害。
此外，肝硬化患者常常存在内毒素血症。
内毒素可以直接损伤肾脏内皮细胞，导致肾脏血管功能障碍。
二、肝肾综合征的临床表现肝肾综合征在临床上主要表现为少尿或无尿、氮质血症等。
患者的尿量显著减少，24 小时尿量往往少于 400 毫升。
同时，血肌酐和尿素氮水平升高，提示肾功能衰竭。
由于肝肾综合征通常是在肝硬化的基础上发生的，患者往往还伴有肝硬化的其他症状和体征，如腹水、黄疸、脾肿大、食管胃底静脉曲张等。
需要注意的是，肝肾综合征的症状可能会被肝硬化的其他表现所掩盖，容易被忽视，因此对于肝硬化患者，尤其是病情较重的患者，应密切监测肾功能。
三、肝肾综合征的诊断肝肾综合征的诊断需要结合患者的病史、临床表现、实验室检查等综合判断。
首先，患者要有肝硬化的基础疾病，并且出现肾功能损害的表现。
其次，实验室检查方面，血肌酐水平升高，通常在133μmol/L 以上。
此外，还需要排除其他可能导致肾功能损害的原因，如肾前性因素（如脱水、低血压）、肾性因素（如肾小球肾炎、肾小管坏死）和肾后性因素（如尿路梗阻）。
四、肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗较为困难，目前主要采取综合治疗措施，旨在改善肾脏灌注、恢复肾功能。
肝肾综合征的合理用药
肝肾综合征的合理用药肝肾综合征(HRS)指严重肝病时，由于肾低灌注引起的功能性肾衰竭。
是由于肝功能不全对血管活性物质灭活失调和门脉高压，导致内脏动脉扩张，全身血管阻力下降和充盈不足，有效血容量减低，代偿性引起肾血管收缩，致使肾血流量减少和肾小球滤过率降低，但肾小管对钠的重吸收和浓缩功能无明显影响，从而导致水钠潴留。
常见于失代偿肝硬化，也可见于其他严重肝病，如急性重型肝炎、急性肝坏死、肝肿瘤等。
大量放腹水、应用强利尿剂过度利尿、消化道出血、严重感染等均为可能的诱因，部分患者可无明显诱因。
1临床资料1.1一般资料收治48例肝肾综合征患者，男39例，女9例，年龄最小22岁，最大76岁，肝炎后肝硬化16例，酒精性肝硬化19例，肝脏肿瘤10例，妊娠脂肪肝3例，所有患者均排除原发性肾脏疾病及其他引起急性肾衰的疾病，尿量＜500ml/d，血肌酐＞133μmol/L，尿钠＜10mmol/L。
1.2临床分型I型以快速进展的肾功能减退为特征，2周内血肌酐升高2倍以上(>221mmol/L)或24h血肌酐清除率下降50％以上(％20ml/min，预后极差，多数患者存在严重肝功能衰竭，一般在2周内死亡。
Ⅱ型HRS起病相对缓和，肾功能受损程度未达到I型标准，生存期相对较长。
氮质血症前期患者仅有少尿和对利尿剂无效，血肌酐多正常，如果及时进行药物等治疗，有可能恢复；氮质血症期患者出现血尿素氮和血肌酐显著升高，药物治疗效果差；对终末期患者出现无尿、昏迷、休克时药物治疗几乎无效。
1.3临床表现肝肾综合征的临床特点是自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠、动脉血压降低；尿检结果与肾前性氮质血症相似，而与急性肾小管坏死相反；彩色多普勒超声检查显示，肾动脉内径明显变窄，肾血浆流量显著减少，肾脏阻力指数增大。
2常用药物2.1白蛋白白蛋白主要由肝细胞合成，能维持血浆正常的胶体渗透压，调节组织与血管之间水分的动态平衡，并为机体提供大量的氨基酸储备。
特殊人群临床合理用药考试题
特殊人群临床合理用药考试题（肝肾功能异常临床合理用药考试题）（一）单项选择题1.肾疾病时，药物排泄能力受损的程度可借助以下哪一项检查进行评估（）A,肌酎清除率B,血清尿素氮C.血清肌酎D.尿蛋白E.血清非蛋白氮2.肝性脑病患者镇静时宜选用（）A.氯丙嗪B.奥沙西泮C.地西泮D.异丙嗪E.吗啡3.需进行常规药物浓度监测的药物是（）A.地高辛B.阿托品C.青霉素D.硝酸异山梨酯E.依那普利4•肾功能不全时体内酸性代谢产物增加，弱酸性药物将（）A.不受影响B.解离增多C.重吸收减少D.排泄增多E.半衰期延长5.肾脏疾病时，哪种药物的代谢速率不变（）A.普鲁卡因胺B.普鲁卡因C.胰岛素D.对氨基水杨酸E.对乙酰氨基酚6,肝功能异常时，胆汁分泌下降，除哪一项外吸收均减少（）A.地高辛B.地西泮C.维生素DD.无机盐（铁、钙）E.维生素C7.肝功能异常时，除哪项外均是剂量不需调整或稍加调整的是（）A.药物主要在肝外代谢B.轻度肝脏疾病C.患者伴有黄疸、腹水、低蛋白血症D.由肝药酶代谢，但短期使用E.尚未药物敏感性的改变8,肾功能异常时，除哪项外均是禁用或慎用的药物（）A.造影剂B.头泡嘎哽C.多黏菌素D.卡托普利E.阿米卡星9.严重心功能不全或者外周循环衰竭（休克、肾衰等）时，给药方式（）A.皮下注射B.口服给药C.肌内注射D.静脉给药E.舌下含服10.肝肾功能障碍对药动学的影响，以下说法错误的是（）A.肝功能障碍时，肝中各种药物代谢酶的活性下降程度相似B.严重肝病变会累及肾，影响药物经肾的排泄C.严重肾病可使胰岛素的代谢减慢D.肾功能障碍时，地高辛的表观分布容积降低E.肾功能障碍时，弱酸性药物与血浆白蛋白的结合率降低（二）多项选择题1.肾功能障碍患者（）A.大多数碱性药物与血浆蛋白的结合正常或仅轻度下降B.相同剂量下，药物的血药浓度不会低于正常人C.肾小球和肾小管的功能平行减退D.指导剂量调整的主要依据是肌酎清除率E.滤过、分泌、重吸收这三个过程任一环节发生变化都将影响肾清除2.下列有关甲状腺功能异常的叙述，正确的是（）A.甲亢时，有利于在小肠被动吸收药物的吸收B.甲亢时，普蔡洛尔的表观分布容积增加C.甲亢时，肝肾血流速度有不同程度的增加D.甲减时，很多药物的代谢速度减慢、半衰期延长E.甲亢时，地高辛的尿中排泄率减少而血浆中药物浓度升高3.肾功能异常时的用药原则正确的是（）A.选用经肾脏外途径代谢和排泄的药物B,肾衰竭时可以使用吠塞C.禁用或慎用造影剂、顺黄I、氨基糖苗类抗菌药D.定期监测血药浓度E.给药方案调整时改变负荷量4.下列哪些疾病时应用强心昔治疗疗效较好（）A.先天性心脏病B.高血压C.甲亢D.严重贫血E.风湿活动期5.循环系统异常时，下列叙述正确的是（）A.组织灌注减少B.紧急用药时必须静脉注射C.一般药物的Vd 值明显减小，血药浓度明显增加D.经肾排泄药物容易在体内蓄积E .心衰时慎用负性肌力药（三）名词解释 肝清除率(hepaticclearancesofdrugs,CLH)（四）填空题1 .根据E 值的高低，经肝清除的药物可以分为低摄取比和高2 .简述肾功能障碍时大多数弱酸性药物与血浆蛋白结合率降低的原因。
特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响
需有明确的用药指证（right patient） 避免不适用于老年人的药物（right drug） 选择合适的药物剂型（right dose） 慎用补药tonicity remedies 或抗衰老antidotal的药物（right drug）
老年人个体化用药的“3S”原则
简化原则（ Simple）：即老年人用药应少而 精，尽量减少用药种类，合用药物最好不超 过5种，可适当使用长效制剂，以减少用药次 数，也可选择具有两种疗效的药物，如β受 体阻滞剂或钙离子拮抗剂可治疗高血压和心 绞痛。
再生障碍性贫血。
② 长期应用广谱抗生素可引起二重感染，因此一般
用药不超过2周。除败血症、心内膜炎、脑膜炎之外， 一般急性感染可在退热后2-4天停药，磺胺局部用药 一般不超过5天。
6)合理延长给药时间
合理延长给药时间可以巩固疗效，防止疾病复发：
抗结核治疗，一般病情稳定后继续服药一年左右； 抗精神病药物治疗，一般维持用药1-2年左右； 抗癫痫药物治疗，小剂量维持用药可长达3-4年。
血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低，使一些药 物与血浆蛋白结合率也相应降低，血液中的游离 型药物浓度明显增加，导致药物作用增强。
1.老年人PK特点-Metabolism
老年人肝血流量减少；功能性肝细胞减少，肝脏
的微粒体酶microsome enzyme活性降低，使药物
代谢作用随年龄增长而降低。
支持和关爱原则（Support）：即对主要疾病积极
治疗，针对次要疾病，通过精神、饮食或运动疗
法等促进患者自身调节功能。同时鼓励亲友关心
老年人精神状态，这些均能极大程度提高老年人 疾病治疗的综合疗效。
随访原则（ Survey）：随访原则即坚持定期复 查，观察疗效和不良反应，及时调整用药方案， 这是真正做到个体化用药的最后保证。
药物在肝肾功能减退患者中的药代动力学研究
药物在肝肾功能减退患者中的药代动力学研究药物代谢和排泄是影响药物疗效和安全性的重要因素。
肝肾功能减退会对药物的药代动力学过程产生重要影响，从而导致药物的药物代谢和排泄发生变化。
因此，研究药物在肝肾功能减退患者中的药代动力学变化对于合理用药和临床治疗具有重要意义。
一、肝肾功能减退对药物代谢的影响1. 肝功能减退对药物代谢的影响肝脏是体内主要的药物代谢器官，许多药物在肝脏中经过代谢转化，形成代谢产物被排泄出体外。
在肝功能减退患者中，肝脏代谢功能受损，药物的代谢能力降低，导致药物在体内的代谢速度减慢。
这可能会导致药物在体内的浓度升高，延长药物的半衰期，增加药物的毒副作用。
2. 肾功能减退对药物排泄的影响肾脏是体内主要的药物排泄器官，通过尿液排泄代谢产物和药物。
在肾功能减退患者中，肾小球滤过率降低，药物的排泄能力也会减弱。
这导致药物在体内的停留时间延长，药物浓度升高，容易引起药物过量和药物积蓄导致的不良反应。
二、药物在肝肾功能减退患者中的药代动力学研究方法为了研究药物在肝肾功能减退患者中的药代动力学变化，需要采用适当的研究设计和方法：1. 临床研究设计通过选择病例组和对照组进行观察研究，分析肝肾功能减退患者与正常肝肾功能患者之间的药代动力学差异。
可以选择特定的药物作为研究对象，通过采集血样和尿样，检测药物在体内的浓度和代谢产物，计算药物的药代动力学参数。
2. 药物动力学参数的测定常用的药物动力学参数包括药物的清除率、体积分布率以及半衰期等。
这些参数可以反映药物在体内的代谢和排泄过程。
通过测定血浆中药物的浓度随时间的变化，结合计算公式，可以得到药代动力学参数的估计值。
三、药物剂量在肝肾功能减退患者中的调整根据药物在肝肾功能减退患者中的药代动力学研究结果，医生可以合理地调整药物的剂量和用药方案，以确保治疗效果和避免不良反应。
1. 药物剂量的调整肝肾功能减退会导致药物代谢和排泄能力降低，药物在体内的浓度升高。
药物在肝肾疾病患者中的代谢与药效关系研究
药物在肝肾疾病患者中的代谢与药效关系研究近年来，肝肾疾病的发病率逐渐上升，成为全球范围内的公共健康问题。
肝肾疾病患者由于器官功能的异常，药物的代谢和药效受到显著影响。
因此，研究药物在这类患者群体中的代谢与药效关系对于用药安全和治疗效果的提高具有重要意义。
一、药物代谢异常与肝肾疾病关系1. 肝脏与药物代谢肝脏是主要的药物代谢器官之一，通过细胞内的多种酶系统参与药物的代谢。
肝肾疾病会引起肝脏功能受损，导致药物的代谢途径发生改变。
举例来说，羟乙基化酶系统负责许多药物的代谢，而肝肾疾病患者由于该酶系统的异常，药物代谢速度减慢，可能导致药物积累，增加药物毒性。
2. 肾脏与药物代谢肾脏是药物排泄的重要器官，参与药物的代谢过程。
而肝肾疾病会导致肾脏功能异常，从而影响药物的代谢与排泄。
例如，肾小管是药物排泄的关键通道之一，而肾损伤会降低药物在尿液中的浓度，导致药物的代谢减缓。
二、药物在肝肾疾病患者中的药效影响1. 药物疗效的降低由于肝肾疾病造成药物代谢和排泄异常，会导致药物在体内浓度下降，从而降低药物的疗效。
举例来说，某些抗生素在肝肾疾病患者中的治疗效果会被降低，需要根据患者的具体情况进行剂量调整。
2. 药物毒性的增加肝肾疾病患者的药物代谢能力减弱，可能导致药物的寿命延长，血药浓度升高，进而增加药物的毒性。
举例来说，某些镇静剂在肝肾疾病患者中容易累积，增加了副作用和毒性的风险。
三、个体差异的影响除疾病本身对药物代谢与药效产生的影响外，个体差异也会对药物在肝肾疾病患者中的代谢与药效产生影响。
例如，个体的遗传差异会导致对特定药物的代谢方式不同，进而造成治疗效果的差异。
因此，在考虑药物在肝肾疾病患者中的代谢与药效关系时，个体差异也需要充分考虑。
结论药物在肝肾疾病患者中的代谢与药效关系是一个复杂的研究领域。
肝肾疾病会引起药物代谢与排泄的异常，进而影响药物的疗效和安全性。
个体差异也会对药物的代谢与药效产生影响。
因此，在临床上应根据患者的具体情况，结合药物特性，进行个体化用药，以实现最佳治疗效果。
临床合理用药指南
临床合理用药指南在医疗领域中，合理用药是保障患者治疗效果、减少不良反应、降低医疗成本的关键环节。
然而，由于药物种类繁多、病情复杂多样以及患者个体差异等因素，临床合理用药并非易事。
为了帮助医务人员更好地遵循合理用药原则，提高医疗质量，特制定本临床合理用药指南。
一、合理用药的基本原则1、安全性原则用药首先要确保患者的安全。
在选择药物时，应充分考虑患者的年龄、性别、生理状况、过敏史等因素，避免使用可能对患者造成严重不良反应的药物。
对于特殊人群，如孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人等，更要谨慎选择药物，严格掌握用药剂量和疗程。
2、有效性原则药物的使用应达到预期的治疗效果。
在诊断明确的基础上，根据患者的病情、病原体种类、药物的药理作用等选择合适的药物。
同时，要注意药物的剂量、给药途径和给药时间，以确保药物能够在体内达到有效的浓度，发挥最佳的治疗作用。
3、经济性原则在保证治疗效果的前提下，应选择成本效益比较高的药物。
不仅要考虑药物的价格，还要考虑治疗总成本，包括药物的费用、检查费用、住院费用以及可能产生的不良反应处理费用等。
通过合理选择药物，减轻患者的经济负担，提高医疗资源的利用效率。
4、适当性原则用药应符合患者的病情、体质、治疗目标以及医疗环境等条件。
例如，对于轻症患者，应尽量选择口服药物，避免不必要的静脉给药；对于复杂的感染，应根据药敏试验结果选择敏感的抗生素；在基层医疗机构，应优先选择常见、易得的药物。
二、用药前的准备1、明确诊断准确的诊断是合理用药的前提。
医务人员应通过详细的病史询问、体格检查、实验室检查等手段，明确患者的疾病类型、严重程度以及可能的病因，为选择合适的药物提供依据。
2、了解患者情况在用药前，要全面了解患者的个人情况，包括年龄、性别、体重、基础疾病、肝肾功能、过敏史等。
这些信息对于药物的选择、剂量的调整以及不良反应的监测都非常重要。
3、掌握药物知识医务人员应熟悉常用药物的药理作用、适应证、禁忌证、不良反应、药物相互作用等知识。
肾病内科疾病的药物治疗与用药注意事项
肾病内科疾病的药物治疗与用药注意事项肾病内科疾病是指影响肾脏功能的各种疾病。
在肾病内科疾病的治疗中，药物起着至关重要的作用。
本文将探讨肾病内科疾病的常用药物治疗以及用药注意事项。
一、药物治疗1. 利尿剂利尿剂主要用于控制高血压、水肿和尿毒症等与水钠代谢相关的症状。
最常用的利尿剂包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。
临床上应根据患者病情选择合适的利尿剂，并严格控制用药剂量。
2. 血压控制药物肾病内科疾病常伴有高血压，因此需要使用降压药物进行控制。
常用的降压药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙通道阻滞剂和利尿剂等。
在选择降压药物时，应考虑患者的肾功能、血钾水平以及合并疾病等因素。
3. 免疫调节剂免疫调节剂可以调节免疫系统的功能，抑制炎症反应，减少免疫反应对肾脏的损害。
常用的免疫调节剂包括糖皮质激素、环磷酰胺和甲氨蝶呤等。
使用免疫调节剂时，应根据患者的病情和病程进行调整，并定期监测药物的副作用。
4. 铁剂贫血是肾病内科疾病的常见合并症，铁剂可以用于补充患者体内的铁元素，促进红细胞的生成。
在使用铁剂时，应根据患者的贫血程度和铁代谢情况进行调整，避免过量使用或造成药物不良反应。
二、用药注意事项1. 药物剂量的调整在肾病内科疾病的治疗中，由于肾脏功能受损，药物代谢和排泄能力下降，因此需要根据患者的肾功能进行药物剂量的调整。
一般来说，肾功能减退时应降低药物剂量，避免药物在体内积聚，引起药物中毒。
2. 药物选择的注意肾病内科疾病患者常伴有多种合并疾病，需要同时使用多种药物进行治疗。
在药物选择时，应注意药物之间的相互作用，避免药物之间产生不良反应或相互干扰。
3. 药物的不良反应监测肾病内科疾病的药物治疗可能引起一些不良反应，如肝肾损害、消化道反应、血液系统损伤等。
因此，在用药过程中应定期监测患者的肝肾功能、血常规以及药物浓度等指标，及时调整药物剂量或选择其他治疗措施。
4. 合理使用中药中药在肾病内科疾病的治疗中有一定的作用，但由于中药复杂的组方和药物成分不明确，使用中药时应选择正规的中药医生进行指导。
王铁良老师临床治疗肾脏病常用处方经验总结
王铁良老师临床治疗肾脏病常用处方经验总结徐敢风;张春戬【摘要】Wang Tieliang is a medical director from the Institute of Traditional Chinese Medicine of Heilongjiang Province .Working as a PhD supervisor in Heilongjiang University Of Chinese Medicine , he is among the second , third, fourth, and fifth batches of TCM ex-pert academic experience inheritance to guide the work of the TCM teachers .Having been engaged in clinical medicine for 40 years, Dr. Wang follows in the principles of "learning from the past , giving full play to the merit of various methods , and combining the advantages of Chinese and western medicine".Dr.Wang is especially good at treating kidney diseases .This paper summarizes and reviews his ef-fective prescription in the treatment of kidney disease .%王铁良教授是黑龙江省中医药科学院主任医师，黑龙江中医药大学博士生导师，全国第二、三、四、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，是我国著名中医肾病专家。
社区药学服务
社区药学服务概述
3、药学服务的对象。 患者、患者家属、医生、护士、同行 4、药学服务队社区药师的要求 （1）具有良好的职业道德 高度的责任心，提供精湛的技术服务 （2）具有一定的专业知识 应该是全科的 （3）具有良好的沟通能力 是提供药学服务的基础
社区药学服务概述
（4）具有继续学习的能力 应不断进取、终生保持学习能力 （5）具有发现问题和解决问题的能力 具备通过各种渠道获取医药学信息的能力， 搜集病人信息，与医生进行有效沟通，协助 医生制定或修订药物治疗方案。
林可霉素克林霉素肝肾功能不全时对临床用药的影响肝功能不全时抗菌药的应用药物经肝肾两个途径清除肝肾功能减退时血药浓度升高但药物本身毒性不大使用时应调整剂量减量哌拉西林头孢三嗪头孢哌酮头孢噻肟肝肾功能不全时对临床用药的影响肝功能不全时抗菌药的应用主要由肝脏清除肝功能减退时清除减少可致毒性反应应避免使用氯霉素利福平红霉素酯化物四环素类两性霉素b酮康唑咪康唑特比萘芬磺肝肾功能不全时对临床用药的影响肾功能不全时抗菌药物的应用选择肝胆系统排泄或经肾脏和肝脏系统同时排出的药物用原治疗量或剂量略减
优良药品调剂规范
三、处方和处方的审核 处方由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者 开具的，由药学技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭 证的医疗用药的医疗文书。 处方内容包括，前记，正文，后记。 麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸 分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色，并在右上角注明。 普通处方7日用量，急诊处方3日用量。 处方的审核应做到“四查十对”，即查处方，对科别、姓名、 年龄；查药品，对药品、剂型、规格、数量，查配伍禁忌， 对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 处方的审核包括审核处方的合法性、完整性和合理性。
疾病对临床用药的影响PPT课件
根据患者具体情况和治疗目标，选择安全、有效的药物进行治疗。
制定给药方案
根据患者年龄、体重、肝肾功能等情况，制定个体化的给药方案， 包括药物剂量、给药途径、用药时间等。
定期监测治疗效果并调整治疗方案
1 2
定期监测治疗效果
通过实验室检查、影像学检查等手段，定期监测 患者的治疗效果，以评估治疗方案是否有效。
疾病对临床用药的影响ppt课件
目录
• 疾病与药物相互作用基本概念 • 常见疾病对临床用药影响 • 药物选择原则及注意事项 • 案例分析：典型疾病与用药策略探讨 • 评估方法：如何判断药物是否适合当前患
者 • 提高认识：加强医护人员培训与教育
01 疾病与药物相互作用基本 概念
疾病状态下机体改变
01
胰岛素种类选择
注射部位轮换
根据患者病情和血糖特点选择合适的胰岛 素种类。
遵循注射部位轮换原则，避免局部脂肪萎 缩和硬结形成。
胰岛素保存方法
血糖监测与调整
掌握正确的胰岛素保存方法，确保药物疗 效和安全性。
用药期间密切监测血糖变化，根据血糖情况 及时调整胰岛素用量。
神经系统疾病患者镇静剂使用风险
镇静剂种类选择
收集患者信息和病史资料
详细了解患者基本信息
包括年龄、性别、身高、体重等，以评估药物剂量是否合适。
收集病史资料
了解患者既往病史、用药史、过敏史等，以避免药物不良反应和相 互作用。
评估患者病情
了解患者当前病情严重程度、病程长短等，以确定治疗药物的种类 和剂量。
评估当前治疗方案效果及风险
分析当前治疗方案
及时处理不良反应
如患者出现药物不良反应，应及时采取措施进行 处理，必要时调整治疗方案。
肝肾综合征疑难危重；临证方略当防治结合
【编者按】 铿锵中医行学术沙龙”是在北京中医药大学和东直门医院相关部门的支持下,由赵进喜教授㊁贾海忠教授共同发起的纯公益中医学术沙龙㊂所谓 铿锵”,意指为中医发声响亮而激越,更有学术争鸣之意,还寓意着中医药事业迅猛发展之势㊂ 铿锵中医行”活动每月举办一期,通过专家们的交流讨论,可以让关于中医的某些流行但是不准确的观点得到澄清,并结合中医学的临床㊁教学㊁科研等诸多方面展开深入的学术沟通㊂ 铿锵中医行”的初衷是培养优秀的中医临床人才,为使沙龙与临床紧密结合,讨论紧紧围绕 提高中医临床疗效”这一中心议题,选择重要的㊁热点的㊁容易误解的中医学术话题展开,邀请参与的专家大多是长期工作在临床一线的中医医师㊂‘环球中医药“杂志特别开设专栏,刊载根据录音整理的讨论文稿㊂‘环球中医药“杂志的 铿锵中医行”专栏曾入选2017年国家卫生健康委员会主管出版单位优秀宣传作品㊂‘铿锵中医行“第111讲以 肝肾综合征,属疑难重症;中西医治疗,当防治结合”为议题,于2024年2月21日通过腾讯会议与教育部中西医结合临床课程虚拟教研室平台线上进行㊂北京中医药大学东直门医院中医内科教研室㊁赵进喜教学名师工作坊邀请中医临床专家各抒己见,就探讨肝肾综合征的中西医结合诊疗思路,总结中医药早期预防及治疗肝肾综合征的干预手段与用药经验等多方面内容进行了广泛而深刻的讨论㊂㊃铿锵中医行㊃作者单位:100700 北京中医药大学东直门医院中医内科教研室(赵进喜),脾胃病一科(杜宏波),针灸科二区(刘宁);滨州医学院附属医院中医科(姜学连);首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合一科(王宪波);慈方中医馆(贾海忠);北京中医药大学第一临床医学院[李泽宇(硕士研究生)]作者简介:赵进喜(1965-),博士,主任医师,教授,博士生导师㊂世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会会长㊂研究方向:中医治疗肾病㊁内分泌代谢病㊂E⁃mail:zhaojinximd@肝肾综合征疑难危重;临证方略当防治结合赵进喜 姜学连 王宪波 杜宏波 贾海忠 刘宁 李泽宇【摘要】 肝肾综合征是严重肝病发生的同时伴有全身循环功能障碍引起的以急性肾功能衰竭为表现的严重并发症,其预后差,存活率低㊂现代医学治疗主要包括缩血管药物㊁经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)㊁肾脏替代治疗㊁肝移植等㊂中医认为本病核心病机为肝脾肾虚衰,气滞血瘀水停,浊毒阻滞气机升降出入,肝脾肾同治㊁行气利水活血㊁化浊解毒为其基本治法㊂该病属于疑难危重症,应积极接受中西结合治疗,以尽力改善患者症状,延缓病情进展㊂同时更应注重预防,早期积极控制或治疗原发病㊂未病先防,既病防变,防治结合,寓防于治,具有重要意义㊂【关键词】 肝肾综合征; 浊毒; 中西医结合; 预防; 治疗【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2024.05.007 肝肾综合征(hepatorenal syndrome,HRS)是严重肝病患者病程后期出现的以肾功能衰竭㊁血流动力学改变和内源性血管活性物质明显异常为特征的综合征㊂肝肾综合征预后极差,一旦确诊,应及早开始治疗,以防肾功能进一步恶化,是亟待攻克的危重症㊂为探讨肝肾综合征的中西医结合诊疗思路,总结中医药早期预防及治疗肝肾综合征的干预手段与用药经验,北京中医药大学东直门医院中医内科教研室㊁教育部中西医结合临床课程虚拟教研室邀请相关领域中西医专家对肝肾综合征的中西医诊治展开了热烈讨论,现报告如下㊂1摇肝肾综合征的中西医认识刘宁主任医师:国外研究发现在肝功能衰竭患者中肝肾综合征的发病率高达60%~80%,终末期肝病患者发生此并发症的病死率超过90%㊂肝肾综合征临床主要表现为恶心腹胀㊁食欲下降㊁疲劳乏力㊁口腔黏膜出血㊁腹痛㊁腹水等消化系统症状,肾衰竭时可见少尿㊁食欲减退㊁气短㊁呼吸急促,肢体麻木㊁疼痛,甚至出现异常灼烧感,亦可合并肝性脑病㊂根据起病缓急与临床特点,可将本病分为2大类:(1)Ⅰ型(急进型):为一种快速㊁进展性的肾功能损害,2周内血肌酐增加超过基线值1倍及以上㊂其病情较危重,预后差,中位生存期为2周㊂(2)Ⅱ型(渐进型):肝肾功能损害相对较轻或平稳,病情进展较慢,可持续数周至数月㊂病程进展相对缓慢,中位生存期为6~12个月㊂肝肾综合征的发病机制复杂,传统观点认为肝功能障碍导致的血流动力学改变是其主要病理机制,近年来亦有全身炎症㊁肠道菌群易位等方面的研究㊂部分学者推崇 二次打击”学说,认为门静脉高压症和肝功能障碍引起的外周血管扩张和有效血容量减少是导致疾病发生的 第一次打击”;在此基础上,上消化道出血㊁自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterialperitonitis,SBP)㊁大量放腹水㊁过度利尿等任何加重血流动力学异常的诱因均被认为是促进肝肾综合征形成的 第二次打击”,该学说强调了诱因在肝肾综合征发病过程中的作用㊂辅助检查方面,肝肾综合征患者尿常规可存在蛋白尿及管型,尿比重一般>1.02,渗透压>400mmol/L,尿钠< 10mmol/L㊂血生化可见钠㊁氯及白蛋白降低,血肌酐㊁尿素氮升高,转氨酶㊁胆红素㊁胆固醇升高及血氨升高等㊂腹部超声显示肾血流出现异常㊂CT㊁MRI检查有较高的特异性,三维重建可以显示门脉系统血管㊁血栓的情况,并可计算肝脏㊁脾脏体积,MRI可用于腹水㊁肥胖或代谢综合征患者,可检测肝脏的形态㊁质地㊂肝肾综合征的诊断可参照2017年中华医学会肝病学分会提出的诊断标准:(1)肝硬化合并腹水;(2)无休克;(3)血肌酐(serum creatinine,SCr)升高大于基线水平50%以上,>1.5mg/dl(133μmol/L);(4)至少停用2天利尿剂(如使用利尿剂)并且使用人血白蛋白1g/(kg㊃d),直到最大100g/d扩容后肾功能无持续性改善(SCr<133μmol/L);(5)近期无肾毒性药物使用史(非甾体抗炎药㊁氨基甙类抗菌药物㊁造影剂等);(6)无肾实质疾病㊂在中医文献中,肝肾综合征的相关病证包括鼓胀㊁水肿㊁关格㊁黄疸等㊂病位主要在肝㊁脾㊁肾,与肺㊁膀胱㊁三焦有关㊂古代医家认为其病机是肝脾肾受损,气滞㊁血瘀㊁水停腹中,病性为本虚标实㊂患者或因嗜食酒酿,或感受湿热疫毒之邪,湿热蕴结中焦,脾失健运,清浊不分,或素有情志不畅,气失调畅,肝郁横逆犯脾,脾失运化,或久病损脏,日久肝脾肾三脏俱亏,终致气滞㊁水湿㊁瘀血蓄积而不得出路,发为肝肾综合征㊂赵进喜教授:肝肾综合征可以理解为 鼓胀”继发的 关格”㊂ 关格”是在多种慢性肾脏疾病如肾风㊁水肿㊁淋证㊁癃闭等的基础上,反复失治误治,久病伤及肾元,脾肾虚衰,肾元虚衰,肾气受损,肾不能主一身之气化,导致湿浊邪毒内生,进一步败坏脏腑,耗伤气血,阻滞气机升降出入,则成 关格”㊂而肝肾综合征患者基础病多为黄疸㊁胁痛㊁积证,往往表现为比较典型的鼓胀,在肝病的基础上进一步影响到肾,肝脾肾同病,衰不断加重,肝脾肾虚衰,气化不行,湿浊邪毒内生,阻滞气机升降出入,可见肾功能衰竭,可以理解成 关格”,进一步发展常有神昏厥脱之变㊂杜宏波主任医师:个人认为肝肾综合征应属于肾脏的 真脏衰”范畴㊂该病通常可分为急性㊁慢性两种情况,典型的肝肾综合征多属于急性类型㊂肝肾综合征早期多属于功能性肾衰竭,若治疗及时,肾功能有可能完全恢复㊂从中医角度看,肝肾综合征早期可视为肾脏的严重体用失常,肾体虽无明显受损,但肾阳无法温煦水液,不能行使蒸腾气化的功用,出现了肾阴和肾阳的短暂分离㊂病机方面,肝肾有乙癸同源的紧密关系,肝为木内藏血,肾为水内存精,肝病日久,耗伤精血,可逆损肾元,初则肾阳失于温煦,久则肾元肾体亏损,此为肝肾综合征发生的重要病机㊂其次,肝病治疗时,不合理地使用中药㊁利尿剂㊁抗生素都可能增加肾脏的代谢负荷,导致药毒伤肝进而伤肾㊂再次,若有中焦湿热迁延不愈,则湿热之邪亦可直接导致肾脏损伤㊂最后,需要注意的是,临床中,很多肝肾综合征患者存在津亏的体质性基础㊂津液充足是肾实现蒸腾气化功能的基础㊂大剂量使用利尿剂或患者高热出汗㊁呕吐㊁腹泻,都会导致津亏,影响肾之气化㊂还有一点需要注意,血瘀也是本病发生的诱因之一,门脉系统血栓会导致门脉高压急性加重,加重全身动脉床的扩张,导致肾脏相对灌注不足㊂2摇肝肾综合征的中西医治疗刘宁主任医师:肝肾综合征的基本治疗原则是保护肝脏和肾脏,防止肝衰与肾衰形成恶性循环,改善患者的生存预后,尽量延长生存时间㊂治疗时应避免可能加重病情的诱因,包括避免大量快速地放腹水或过度利尿,避免使用或者慎用带有一定肝肾毒性的药物;并纠正水电解质的紊乱;积极排除致病因素;积极治疗肝脏原发病及其并发症如上消化道出血㊁肝性脑病㊁水电解质紊乱等;减轻继发肝损伤,控制感染,避免新的并发症发生㊂西医药物干预主要使用缩血管药物收缩已显著扩张的内脏血管床,改善高动力循环,增加外周动脉压力,从而减轻肾脏血管的过度收缩,增加肾血流量,改善肾灌注㊂主要药物包括垂体后叶素类似物㊁α肾上腺素受体激动剂㊁生长抑素类似物㊂手术治疗首选肝移植,临床上存在肝源不足,死亡率较高的问题;经颈静脉肝门内体支架分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)有助于治疗难治性腹水,改善肝硬化患者的肾脏功能,但具有一系列禁忌症,且可能增加肝性脑病风险㊂肾脏替代治疗如血透可帮助代谢毒素,改善电解质紊乱㊂中医治疗方面,气虚血瘀水停为关键病机,以益气活血,健脾利水为基本治法㊂(1)气虚血瘀者,当补中益气,活血祛瘀,方用补中益气汤或四君子汤合桃核承气汤加减;(2)气滞湿阻者,治以疏肝理气,行湿散满,可用柴胡疏肝散合胃苓汤加减;(3)湿热蕴结者,当清热利湿,攻下逐水,方用中满分消丸合茵陈蒿汤加减;(4)脾肾阳虚者,当温补脾肾,行气利水,方用理中丸合五苓散加减;(5)肝肾阴虚,当滋养肝肾,凉血化瘀,方用一贯煎合膈下逐瘀汤加减㊂非药物疗法方面,可贴敷或艾灸神阙㊁关元,中极㊁肝脾肾俞㊁水分㊁丰隆等穴,可起到补益肝脾肾三脏㊁行气活血㊁化痰祛湿的作用㊂大肠主津,中药灌肠可以使药物进入体循环,直达病所,促进毒素的代谢,改善血液循环,常用药物有大黄㊁蒲公英㊁丹参㊁六月雪㊁黄芪㊁红花㊁黄连㊁地榆㊁当归等㊂赵进喜教授:气虚㊁血瘀㊁水停是肝肾综合征的病机关键,随着病情进展,肾气受损,肾元虚衰,不能主一身气化,还会有湿浊邪毒内生㊂这里的 湿浊”与常说的痰湿㊁湿热不同㊂ 浊能害清”,浊邪容易蒙蔽心窍,所以浊邪致病可见神志淡漠㊁烦躁不安㊁燥扰不宁,甚至神昏谵语,如狂发狂等神志症状㊂肝性脑病㊁肾性脑病都有典型的精神方面的症状,非常符合 浊邪”的特点㊂ 毒为邪之极”,强调毒邪致病比一般病邪更为严重㊂而肝肾综合征这种湿浊毒邪,往往预后极差,可以败坏脏腑,耗伤气血,阻滞气机升降出入,形成 关格”危候,甚至可变生厥脱而危及患者生命㊂因此浊毒的治疗不是一般的清热解毒㊁清热利湿所能解决,而是需要泄浊解毒㊂实际上,前后分消湿浊邪毒或者湿热浊毒应是肝肾综合征的一个比较重要的治疗思路㊂我临床上常用虎杖㊁金钱草药对,金钱草利湿退黄㊁利尿通淋,虎杖既可泻热通便,也可通利小便㊂虎杖金钱草同用可以前后分消湿热浊毒,可用于肝胆疾病㊁泌尿系结石㊁肝胆结石属湿热证者㊂而针对湿热浊毒,中药清开灵注射液㊁醒脑静注射液皆为临床常用㊂中药保留灌肠或持续性中药直肠点滴,也可取得一定疗效㊂贾海忠教授:治病必求于本,我们需要从正气的角度来考虑肝肾综合征的治疗,扶正祛邪并用㊂急性肝肾综合征患者需要以祛邪为主;慢性者则以扶正为主,祛邪为辅㊂肾为先天之本,藏精,虽然本病为肝病及肾,但是肾所藏之精反而是决定疾病预后的关键㊂肾精不足,则肝病容易加重甚至发展成肝肾综合征㊂熟地是滋补肾精的要药,张景岳治疗黄疸及肝硬化腹水也常重用熟地㊂熟地临床使用时需要用至足量方可取效,可用15g~30g㊂若顾虑其滋腻碍胃,可配伍砂仁理气化湿开胃,减轻其滋腻之性㊂另外仙灵脾温肾壮阳,配伍熟地阴阳同补,共滋肾精,温而不燥㊂在此基础上,可以通过补益脾胃来补益精气㊂补益脾胃的首选方是补中益气汤㊂肝肾综合征的病理基础为外周血管床的扩张,是在微循环层面上出了问题,而微循环是实现机体物质交换㊁升清降浊的一个关键环节㊂故选用补中益气汤以升清降浊,调理胃肠㊂对于以湿邪为主导致的肝脏及消化道病变,我常用茵枳五苓散或者温胆汤㊂而本病偏于阴虚时,可选用一贯煎,配伍鳖甲㊁龟板等养阴㊁软坚散结之品㊂若病人感受外邪时,可加用麻黄㊂麻黄既可解表散寒㊁平喘㊁利尿,又可用于治疗肝脏病变黄疸㊂如葛洪‘肘后方“载麻黄醇酒汤,单味麻黄久煎即能退黄㊂如果以湿热为主,可重用茵陈,但使用时需久煎㊂对于湿热兼血瘀者,可加用赤芍㊂湿邪偏重者,可重用茯苓㊂另外对于体质虚弱㊁阳气不足为主的患者,首选艾灸神阙以温补脾肾㊂3摇肝肾综合征临床方略应重视预防杜宏波主任医师:因为肝肾综合征一旦发生,预后通常不好,所以肝肾综合征首先还是应该重视预防㊂第一,要积极治疗肝脏原发疾病,尤其是要关注肝硬化患者的门脉高压问题㊂第二,肾元亏虚也是很重要的内在体质特征,在肝脏疾病的中后期,要特别关注肾元的状态,及时进行补肾治疗,同时在用药过程中尽量避免具有肾毒性的药物㊂第三,出现感染等加重病情的急性诱因时,需及时应用中西医手段纠正,既要大胆出击,又要谨慎用药,避免出现不可逆的肾脏损害㊂第四,肾为水脏,非血不能润养,要特别关注门脉系统有没有血瘀㊁血虚的问题,及时活血㊁化瘀㊁通络㊁养肾㊂另外,一旦出现了肝肾综合征的征兆,例如尿量减低,则提示肾脏阴阳有离决之兆,需要紧急温补肾阳,引火归元,配合基础治疗能够更好㊁更快地恢复肾脏功用㊂如果病情进展,肾衰进一步加重,病人出现水气凌心等问题,紧急通腑泄水能够短时间内起到挽救性治疗作用㊂通腑治疗可以通腑气㊁去浊毒㊁存津液,兼有一定的发汗作用,有助于恢复肾元㊂王宪波主任医师:肝病进展成肝肾综合征后治疗效果较差,因此临床上提前预防更加重要㊂肝肾综合征的中医病因病机比较明确, 气虚㊁血瘀㊁水停㊁毒留”是其核心病机㊂临床上我们也应基于核心病机来预防,所以临床上可以用一些益气㊁活血㊁利水㊁解毒的药物来预防㊂肝硬化患者常存在一些可能导致肝肾综合征的诱因,如低蛋白血症㊁自发性细菌性腹膜炎等,而健脾益气的药物,如黄芪㊁党参㊁白术㊁茯苓等,可以有效地提高血浆中的白蛋白,预防SBP以及进一步的肾损伤的发生㊂肾损伤时肌酐㊁尿素氮升高,可以理解为浊毒,对此可以通腑解毒㊁清热解毒㊁化湿解毒等,但是也不能忽视这个浊毒是肝硬化腹水的基础上出现的,所以益气㊁活血㊁利水也非常重要㊂临床常以六句话总结肝病鼓胀的治疗要点㊂ 肝病实脾需谨记,鼓胀尤应用重剂”㊂出现鼓胀时健脾益气的药物剂量要大,不可病重药轻,一般党参可用30g,黄芪可用60~90g,根据病人的具体情况增减㊂ 宣肺理气不可少,肺脾同调很重要”㊂刚才提到了肝肾综合征和顽固性的腹水是不可分割的,治疗肝肾综合征首先也要考虑到顽固性腹水,肺脾肾是水液代谢的重要器官,所以在这个过程中肺脾肾都应该兼顾,要宣肺理气,注重肺脾同调㊂ 活血温阳依辨证,谨守病机方能用㊂”虽然血瘀在肝肾综合征进展中非常重要,但是对活血药㊁温阳补肾的药,我们还是要辨证,谨守病机方能使用㊂因为有些活血药使用不当有出血风险㊂补肾温阳我们主张真的有肾虚㊁肾阳不足的病人时才使用㊂所以活血温阳在治疗肝肾综合征包括顽固性腹水时一定要在辨证的基础上酌情应用㊂姜学连主任医师:临床上治疗肝硬化腹水时,我喜欢用方药中教授的苍牛防己汤(苍白术各30g㊁川怀牛膝各30g㊁汉防己30g㊁大腹皮30g),临床上可加姜黄㊁郁金以行气开郁,活血化瘀;水肿甚者加车前子㊁葶苈子等;气虚时加黄芪㊁党参等;有出血倾向时,加仙鹤草㊁小蓟㊁大蓟㊂还常用国医大师张琪教授的海藻消臌汤(海藻40g㊁二丑各30g㊁木香15g㊁川朴50g㊁槟榔20g㊁人参15~20g㊁茯苓50g㊁白术25g)加减治疗㊂该方特点是用大剂量的海藻配合大腹皮㊁牵牛子等㊂牵牛子用量较大,张琪教授有时用到20~30g,配合黄芪㊁党参等益气健脾,重用木香㊁厚朴等调畅气机㊂关于补气健脾治法,肝硬化的病人存在 白球倒置”的情况,球蛋白高,白蛋白低,单纯应用补气健脾的药物有时反而增加球蛋白,加重白球倒置,使腹水进一步增加,因此临床当更侧重于疏调气机㊂肝硬化腹水的基本病机是肝脾肾三脏俱损,气滞㊁血瘀㊁水停,‘圣济总录“言: 三焦有水气者㊂气滞不通,决渎之官内壅也㊂盖水聚于胃,气能传化㊂今气不升降,水聚不行,则脾经受湿㊂故为腹满浮肿之证,治宜导气而行之,气通则水自决矣㊂”调畅气机则气滞㊁血瘀㊁水停可解㊂印会河教授强调宣畅肺气,其治疗肝硬化腹水经验方化瘀通气排水汤(柴胡9g㊁赤芍15g㊁丹参15g㊁当归15g㊁广郁金9g㊁川楝子12g㊁桃仁9g㊁红花9g㊁桔梗9g㊁紫菀9g㊁土鳖虫9g㊁生牡蛎30g㊁川椒目9g㊁葶苈子9g),既活血化瘀利水,又强调要宣畅肺气,在活血化瘀的基础上加用桔梗㊁紫菀㊁枇杷叶等宣畅肺气来促进利水㊂赵绍琴教授强调 不能一味地利水”,更是重视疏肝解郁,调畅气机,疏利三焦,药用柴胡㊁黄芩㊁赤芍㊁蝉衣㊁片姜黄㊁杏仁㊁苏叶㊁枇杷叶㊁焦三仙等,通过调节机体的功能,尤其疏调肠胃,使胃㊁肠㊁胆等消化功能正常,机体阴阳平衡得以恢复,肝脏功能亦可恢复,可以启发临床思路㊂关于黄疸的治疗,学习中国人民解放军总医院第五医学中心汪承柏教授的经验,常用大剂量赤芍(60g以上甚至超过100g)配合葛根㊁丹参等治疗重度淤胆型黄疸肝炎,必要的时候还可加桃仁㊁三棱㊁莪术㊂同时因为肝病的病人可能存在凝血酶原活动度低㊁血小板减少,使用活血药时需注意防备出血倾向㊂国医大师朱良春教授的弟子邱志济自拟刘豨逍遥五苓汤,其构成主要是逍遥散合茵陈五苓散,再加刘寄奴㊁豨莶草等㊂个人经验豨莶草一药治疗顽固性黄疸的效果比大剂量赤芍更好,并且其出血风险较低㊂另外茜草活血止血,也很常用㊂赵进喜教授:肝硬化早期常见肝经郁热㊁脾肝不足证候,刘渡舟教授常用柴胡桂枝干姜汤加减,确有疗效㊂刘平教授针对肝纤维化常用扶正化瘀方(丹参㊁虫草菌丝㊁桃仁㊁绞股兰㊁松花粉㊁五味子),具有扶助正气㊁活血祛瘀㊁益精养肝的功效,也取得一系列科研成果㊂个人临床治疗肝硬化腹水常运用水红花子㊁大腹皮药对㊂大腹皮行气宽中消胀,亦可行水消肿,水红花子消瘀破积㊂鼓胀为病,肝脾肾功能失调,气滞血瘀水裹,应用大腹皮㊁水红花子药对既能行气,又能利水㊁消肿㊁活血,用其治疗肝硬化腹水或肾病水肿,亦暗合 治水须活血,血行水易灭;治水须行气,气行水不聚”之旨㊂另外东三省有一个民间验方专治鼓胀,其中最常用的药串就是 苍毛蓼实苓四皮”,即苍术㊁大腹皮㊁水红花子㊁猪苓㊁茯苓㊁桑白皮㊁陈皮㊁冬瓜皮㊁葫芦皮㊂此药串既可健脾,又可行气活血,又可利水消肿,对临床也很有启发价值,且药性比较平和,副作用较小,不仅适用于治疗鼓胀,一般脾胃病如功能性消化不良㊁痞满等,包括肾衰病人伴消化道症状都可以适当应用㊂4摇结语肝肾综合征作为肝病的严重并发症之一,其预后差,病患存活率低㊂现代医学采用缩血管药物等治疗可以一定程度上改善预后,提高短期生存率,但是从长远来看,病死率仍居高不下㊂中医认为本病核心病机为肝脾肾虚衰㊁湿浊邪毒内生,中药内服配合药物保留灌肠等可明显改善患者症状,延缓肾衰进展㊂但应该指出的是,临床上更应注重预防,在疾病早期积极控制或治疗原发病,减轻肝脏损害,消除不利诱因,及早截断病势,改善患者预后,以做到未病先防,既病防变,防治结合,寓防于治,尽力减少肝肾综合征发生的危险性㊂赵进喜教授简介北京中医药大学东直门医院中医内科教研室主任㊂博士生导师,博士后工作站指导老师㊂国医大师吕仁和教授学术继承人㊂师从中医内科学专家王永炎院士㊁肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授㊂国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人,首都名中医,北京市高等学校教学名师,国家第七批名老中医药专家学术传承指导老师㊂贾海忠教授简介北京慈方医院管理公司董事长㊂主任医师㊁教授,硕士生导师,全国第二批优秀中医临床人才,全国第三批名老中医史载祥教授学术继承人㊂刘宁主任医师简介北京中医药大学东直门医院针灸二区主任,刘景源工作室疑难病诊疗中心主任㊂主任医师,医学博士,第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人,刘景源名医工作室负责人㊂世界中医药学会联合会温病专业委员会副会长,中国中医药信息学会中医药人才信息分会副会长,中国中医药信息学会温病分会副秘书长,第五批全国中医临床优秀人才㊂杜宏波主任医师简介主任医师,博士生导师,北京中医药大学东直门医院脾胃病一科/传染科主任,传染病教研室主任㊂中华中医药学会肝胆病分会常务委员;中华中医药学会脾胃病分会常务委。
临床降压药伤肝肾的争议
NO.15
十、降压药减药方案： 延缓血管老化
1、调理血脂 2、软化血管 3、调理肝肾 4、调理睡眠 5、调理脾胃 6、提高免疫力 7、控制炎症 8、适量锻炼
小球出球小动脉；减少 尿白蛋白排泄量，延缓 肾脏病变的发展； 2、有些降压药能够升高 血肌酐水平； 3、尿剂中的吲达帕胺主 要在肝内代谢：可诱致 氮质血症； 4、配合激素药、抗生素
NO.10
五、血液问题：血栓、斑块： 肾小球与动脉血管
NO.11
六、道法自然：药物半衰期 降压药，可以漏服？
NO.12
血管壁长期受到较 大的压力，这种压力的 影响也包括肾脏中丰富 的血管，长期的高血压 不控制，肾脏中的小动 脉也会产生硬化，同时 还会影响肾脏的肾小管、 肾间质等方面的健康。
NO.07
二、 高血压长Hale Waihona Puke 控制不好，血管硬化 才会真的伤肝肾
医学上
NO.08
三、高血压本质： 心血管代谢性疾病
NO.09
四、是药三分毒： 复合用药、药物代谢 药物损伤 1、普利类/沙坦类扩张肾
七、血管年轻延缓老化：生命不息
NO.13
八、降低血粘度： 降血脂 控制炎症、延缓血管老化
NO.14
九、小结：
不用药最好 谨慎用药
年龄血管老化： 随 1、减少：复合用药 2、长期测量血压 3、复诊：用药调整 4、肾病、肝病：谨慎 的联合用药 5、降血脂、血粘度 6、降低体重腰围 7、控制饮食 8、适量运动
中医新东方学校
感恩：
主任 扬州江北康复医院 埋线针灸科
高德荣
提供本次讲座课件及建议
NO.05 前
很多高血压的 朋友，不愿意坚持 长期用药控制血压 ，其担心的一个主 要问题就是：
肝肾功能新项目在临床中的应用
09-3-31
现状
北京数据是北京大学肾脏病研究室在北京市18 个区县18岁以上长住居民抽查15000多人， CKD患病率为9.3％，而知晓率仅为8.3％（即 CKD患者中仅有8.3％知道自己患肾病）
❖中国糖尿病发生率仅次于印度居世界第二，肾 衰竭患者中40％由糖尿病引起。
❖中国肾病患者在成年人群中8－9％约1.5亿左 右。
09-3-31
血清RBP在肾脏疾病时升高
注:uAlb（尿白蛋白） BUN（血尿素氮） Cr（肌酐） sRBP（血清视黄醇结合蛋白）
09-3-31
血清RBP在肝脏疾病时降低
注:Alb（白蛋白） PA（前白蛋白） RBP（视黄醇结合蛋白）
09-3-31
肾小球标记物
微量白蛋白特点
分子量69KD、带有负电荷； 基本不能通过肾小球滤过。
09-3-31
肾小球管（记管物 ）标记物
α1-微球蛋白
临床意义
⑵ 肾脏移植 发生急性排斥反应时，明显升高；抗排斥治
疗有效后，血清α1 -MG逐渐降至正常水平；感染 时，血清α1 -MG水平无明显变化。
09-3-31
肾小球管（记管物 ）标记物
α1-微球蛋白
临床意义
⑶ 糖尿病肾病 测定血清、尿α1 -MG，比较其变化差异，可
采集随时标本 ; 收集24h尿液标本,宜在采集尿标本的前一天,给患者服用碳
酸氢钠等碱性药物
09-3-31
肾小管标记物
一、β2-微液 ＜0.2mg/L
09-3-31
肾小管标记物
一、β2-微球蛋白
❖ 临床意义
肾小管性蛋白尿的诊断和鉴别诊断； 判断肾小管受损的程度； 用于鉴别上、下尿路的感染； 用于肾脏病的病情观察和疗效估计、 判断是否重金属中毒 。 用于糖尿病肾病早期诊断；
临床药学在肝肾疾病患者药物治疗中的应用
临床药学在肝肾疾病患者药物治疗中的应用临床药学是研究药物在人体内的应用和作用的学科，它不仅对常见疾病的治疗起着重要的作用，也在肝肾疾病患者的药物治疗中发挥着重要的作用。
肝肾疾病是常见的慢性疾病，对药物的代谢和排泄有很大的影响，因此需要临床药学的指导和应用。
一、肝肾疾病患者药物代谢肝脏是重要的药物代谢器官，药物通过肝脏的代谢酶进行代谢转化，从而形成活性代谢产物或者无活性代谢产物。
然而，在肝疾病中，肝脏的代谢功能会受到一定的影响，导致药物的代谢缓慢或者失去代谢活性。
因此，在给予肝疾病患者药物治疗时，需要根据患者的肝功能状态来调整药物的剂量和给药间隔，以避免药物在体内的蓄积和导致药物过量。
肾脏则主要参与药物的排泄。
肾小球滤过率是衡量肾功能的重要指标，通过尿液排出代谢产物和药物，保持体内药物浓度的稳定。
然而，在肾疾病中，肾小球滤过率可能受到损害，导致药物在体内的排泄减少，容易导致药物在体内的积聚和药物过量的发生。
因此，在给予肾疾病患者药物治疗时，需要根据患者的肾功能状态来调整药物的剂量和给药间隔，以避免药物在体内的蓄积。
二、药物治疗中的评估与监测肝肾疾病患者药物治疗过程中，对于药物的评估与监测是非常重要的。
首先，需要对患者的肝肾功能进行评估，以确定药物的剂量和给药频率。
肝功能评估包括血清胆红素、转氨酶等指标的监测，肾功能评估包括血肌酐、尿素氮等指标的监测。
其次，药物的浓度监测也是非常重要的。
通过监测药物在体内的浓度，可以调整药物的剂量和给药频率，以达到最佳治疗效果和最小的毒副作用。
例如，对于狭窄治疗窗口的药物，如氨基糖苷类抗生素，需要进行血药浓度监测，以避免药物的过量或者不足。
三、合理用药的原则在肝肾疾病患者的药物治疗中，合理用药是非常重要的原则。
合理用药要求选择合适的药物和剂量，避免药物过量和药物相互作用的发生。
具体原则包括以下几个方面：1. 个体化用药：根据患者的具体情况，包括肝肾功能、年龄、性别等因素，选择合适的药物和剂量。
中医药在肝肾疾病治疗中的应用研究案例分析与总结
中医药在肝肾疾病治疗中的应用研究案例分析与总结肝肾疾病是指肝脏、肾脏功能异常或发生疾病的一类疾病。
中医药作为中华传统医学的重要组成部分，对于肝肾疾病的治疗具有独特的优势和疗效。
本文将通过对中医药在肝肾疾病治疗中的应用进行案例分析与总结，以期提供一些有益的启示和参考。
一、肝肾疾病的中医药治疗原理中医认为，肝主疏泄、肾主藏象。
肝肾是人体重要的脏腑，二者密切关联，相互依存。
肝肾疾病的形成往往与肝脏和肾脏的功能失调有关。
因此，针对肝肾疾病的治疗，中医药常常从调整肝肾功能入手，通过平衡阴阳、调理气血、促进身体的自我修复来达到治疗的效果。
在中医药治疗中，根据肝肾疾病的具体病情，可以应用中药、针灸、艾灸、刮痧等疗法。
接下来我们将通过具体案例来进行分析与总结。
案例一：肝火旺盛引发的肾炎患者胡某，女，52岁，近期出现头晕、口干、小便短少等症状，经检查确诊为肝火旺盛引发的肾炎。
中医诊断为“肝火蓄积，热毒内炽”，治疗方案为清热解毒。
处方包括生地、黄芩、金银花等中药，每日三次煎服。
经过四周的治疗，同时结合中药膏药外敷，患者的症状明显减轻，头晕、口干等不适感逐渐消失。
此案例表明，中药的清热解毒功效在这种肝肾疾病治疗中起到了积极的作用。
案例二：阴虚火旺引发的脂肪肝患者李某，男，42岁，近期出现疲乏无力、口干咽燥等症状，经检查确诊为阴虚火旺引发的脂肪肝。
中医诊断为“肝肾阴虚，阴火上炎”，治疗方案为滋阴降火。
处方包括熟地、山药、枸杞子等中药，每日三次煎服。
经过八周的治疗，同时结合针灸疗法，患者的症状得到了有效的缓解，口干咽燥明显改善，脂肪肝的程度也有所减轻。
这表明中医药的滋阴降火治疗对于这种类型的肝肾疾病具有较好的效果。
案例三：湿热积聚引发的肾结石患者赵某，女，37岁，近期出现腰痛、小便短少等症状，经检查确诊为湿热积聚引发的肾结石。
中医诊断为“湿热蕴结，肾气不通”，治疗方案为清热利湿。
处方包括金瓜、茅根、薏苡仁等中药，每日三次煎服。
特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响
肝肾疾病患者在使用药物治疗过程中，应定期监测肝功能 和肾功能指标，以便及时发现和处理不良反应。
03
特殊人群用药的案例分析
儿童用药案例
总结词
儿童用药需谨慎，剂量和剂型需根据年龄和体重调整， 避免对生长发育造成影响。
详细描述
儿童处于生长发育阶段，身体各系统尚未完全成熟，对 药物的吸收、代谢和排泄与成人存在差异。因此，儿童 用药需根据年龄段和体重调整剂量，选择适合儿童的剂 型，以确保安全有效。例如，对于发热的儿童，应优先 选用儿童专用的退热剂，避免使用阿司匹林等可能导致 Reye综合征的药物。
老年人用药案例
总结词
老年人的肝肾功能下降，药物代谢和排 泄能力减弱，需谨慎使用药物，避免不 良反应。
VS
详细描述
老年人的肝肾功能逐渐下降，对药物的代 谢和排泄能力减弱，容易发生药物蓄积和 不良反应。因此，老年人用药应遵循小剂 量、个体化的原则，尽量选择副作用小的 药物。例如，治疗高血压的老年人应优先 选用长效降压药，以避免血压波动过大导 致心脑血管事件。
肝肾疾病对药物排泄的影响
药物排泄
药物排泄是药物从体内排出的重要过程，肝肾疾病患者可能影响药物的排泄，导致药物 在体内滞留。
尿液排泄
肝肾疾病患者可能影响药物的尿液排泄，尿液中的药物浓度可能升高，需要关注药物的 排泄情况。
肝肾疾病患者的用药注意事项
要点一
谨慎用药
要点二
定期监测
肝肾疾病患者应谨慎使用药物，特别是肝功能或肾功能不 全的患者，应避免使用对肝肾有损害的药物。
机遇
随着医学研究的深入和技术的进步，针对特殊人群和肝 肾疾病患者的临床用药研究不断取得进展，为提高药物 治疗效果和安全性提供了更多可能性。
2021疾病归经中医骨伤科肝肾用药特点研究范文1
2021疾病归经中医骨伤科肝肾用药特点研究范文 归经理论作为中药药性理论之一，其形成是在中医基本理论的指导下以脏腑经络学说为基础，以药物所治疗的具体病证为依据，经过长期临床实践总结出来的用药理论[1].在实际临床运用中并未像四性五味那样严格，但古人用"归经"这一说法证明归经理论在整个中药药性理论中占有一席之地。
值得深思的是，《中医伤科学》包含的各种代表方中药物的第一归经归肝（胆）经的占大部分，这与《内经》所述肝主筋、肾主骨的理论相一致，借此提出笔者的拙见。
1归经的发展渊源 在中药归经的发展历史中，归经绝大多数附在"四性五味"之后在中药本草学中做讨论。
从《素问·宣明五气》的"五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾",到《素问·至真要大论》"夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。
"虽然没有直接提出药物归经，但是指出了五味作用定向、定位的概念，普遍被认为是中药归经理论的源头。
金元时期的张元素在《医学启源》中载有"各经引用"药，专述"去脏腑之火";其后李东垣、王好古等医家继承和发展了张氏学说，在论述中药药性时用经名"太阳"、"少阳"等以定位药物作用经络，说明这一时期以张元素为首的医家通过临床实践经验总结，创立了系统的中药归经理论[2];但"归经"作为一个药性名词直到清代才由沈金鳌提出，在其《要药分剂》中总结历代本草中有关论述归经的内容，把"引经""响导""行经""入""走""归"等名词统称"归经"[3],并作为专项列于主治项后说明药性；清·江考卿《伤科方书》在13味总方中论述了"十二主穴"的引经药，每穴所用引经药2~5味；清·赵廷海的《救伤秘旨》更扩大到"三十六大穴",每穴加用引经药1~4味；药物的趋向性与脏腑经络结合在一起，最重要的是指明了药物作用的部位。