重症急性胰腺炎的治疗选择和预后分析

重症急性胰腺炎的治疗选择和预后分析

摘要目的评价综合治疗重症急性胰腺炎（SAP）疗效，分析疗效影响因素，总结治疗经验。方法84例SAP患者，给予中医药内科、西医内科、腹腔灌洗引流等综合治疗，据患者预后，分为死亡组（24例）和存活组（60例），进行因素分析。结果存活组年龄（43.8±12.0）岁低于死亡组（57.3±14.6）岁，

病程（3.6±4.1）d长于死亡组的（1.7±1.2）d，差异均具有统计学意义（P ＜0.05）。存活组入院24 h尿量（1384.2±630.5）ml、Ranson评分（5.8±1.2）分、入院48 h急性生理学及慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ评分）（7.9±4.3）分、血白蛋白（33.3±5.6）U/L、尿素氮（6.7±3.4）mmol/L、肌酐（88.6±44.2）μmol/L、血淀粉酶恢复正常时间（3.3±1.1）d与死亡组（976.7±630.3）ml、（6.8±1.1）分、（14.8±6.3）分、（29.3±5.6）U/L、（16.2±9.1）mmol/L、（256.2±220.1）μmol/L 比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；尿素氮、年龄、血白蛋白成为独立影响因素。结论SAP死亡风险较高，死亡与高龄、营养不良、急性肾损伤密切相关，需做好营养管理、关注老年患者积极保护器官、监测尿量。

关键词重症胰腺炎；中医药治疗；预后

重症急性胰腺炎又称急性出血坏死性胰腺炎，是最常见的危重症之一，近年来因饮食结构等流行病学因素变化，SAP发病率显著上升[1]。SAP死亡率较高，病死率可达10%～40%，患者常合并脏器、系统性损害，其救治一直是重症医学科难题[1，2]。近年来，现代医学对SAP发病机制、生理与病理基础认识飞速发展，极大的推动的SAP治疗方法的革新，SAP病死率初步得到控制，但现有资料表示，肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制剂等新药治疗SAP疗效不稳定[1]。分析SAP临床特征、治疗效果与预后影响因素非常必要。

1 资料与方法

1. 1 一般资料2013年2月～2015年10月医院重症加强护理病房（ICU）共收治84例SAP患者，其中男34例、女50例，年龄18～83岁，平均年龄（56.9±10.4）岁。患者以腹痛、腰腹痛、呕吐等症状入院。有诱发因素74例，包括胆源性感染62例、暴饮暴食或酗酒9例、外伤1例、胆囊切除术后1例、胆管结石1例。据患者预后，分为死亡组（24例）、存活组（60例）。

1. 2 方法入院时，立即进行超声检测，参照Ranson标准或APACHEⅡ标准评价患者病情严重程度，对于重症患者及时转ICU治疗。24例联合中医内科治疗，给予清胰汤5例、复方丹参注射液治疗15例，口服柴苓承气汤4例。同时给予西医内科基础资料，包括补液、镇痛、激素、内分泌治疗，联合血管活性药物62例，联合营养支持、免疫抑制剂，11例患者联合血液滤过，56例患者采用腹腔灌洗引流，11例转外科治疗切除坏死组织，1例胆管结石内镜下切开取出引流。调取患者病历资料，主要包括一般人口学资料、临床生化指标、治疗方法等。

1. 3 统计学方法采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；独立影响因素采用多因素分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

死亡组死于多发器官衰竭22例、心肌梗死1例、脓毒血症合并休克1例。存活组症状体征改善时间（12±4）d，血淀粉酶恢复正常时间（7±2）d，住院时间（25.4±8.3）d。存活组年龄（43.8±12.0）岁低于死亡组的（57.3±14.6）岁，存活组病程（3.6±4.1）d，高于对照组（1.7±1.2）d，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。存活组有腹水19例，坏死或感染17例，高脂血症11例，与死亡组13例、10例、15例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。存活组入院24 h 尿量、Ranson评分、入院48hAPACHEⅡ评分、血白蛋白、尿素氮、肌酐、血淀粉酶恢复正常时间与死亡组差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。将具有统计学意义的因素作为自变量，计数资料是赋值为1，否赋值为2，计量资料按照原值赋值，进行多因素回顾性分析，结果显示尿素氮[OR=1.843，95%CI=（1.281， 1.145）]、年龄[OR=1.132，95%CI=（0.834，0.239）]、血白蛋白[OR=1.003，95%CI=（1.1042，1.284）]成为独立影响因素。

3 讨论

SAP诊治一直是临床难题，目前关于其治疗方案的选择尚未达成共识，临床上常采用Ranson标准与APACHEⅡ标准诊断分级SAP，大量研究证实SAP 临床表现存在特异性，Grey-Turner征与Cullen征特异度较好，但也仅达到30%～40%，经验丰富的医师诊断SAP符合率也不足50%，故SAP延迟诊断是致患者死亡的重要原因，C反应蛋白（CRP）、细胞因子、血浆降钙素原（PCT）、影像学检查等都有一定的诊断价值[2]。对于SAP均需进行ICU治疗，基本策略是内科治疗抗感染、坏死、器官衰竭，内镜治疗阻塞性黄疸等原发病、坏死感染胰腺组织，阻断炎症联级反应。系统性炎症反应所致器官衰竭是SAP患者死亡的主要原因，此时患者已进入疾病晚期，此时粒细胞-巨噬细胞克隆刺激因子（GM-CSF）、游走抑制因子、蛋白酶激活受体-2等水平明显上升，可抑制病情进展，但不足以逆转病情，为治疗提供新思路。对于胰腺坏死感染，超声/CT引导穿刺引流、手术、腹膜灌洗是抗感染清除积液的必要方法。近年来，中医药治疗SAP逐渐受到重视，中医认为SAP发生与进展与毒、瘀有关，故治疗当通腑泄浊、活血化瘀法、通腑逐瘀法、益活清下法，可清除脏器血瘀，调节机体代谢稳态，抑制器官衰竭，起到多靶点作用，而SAP死亡多与多器官功能障碍综合征（MODS）有关[3，4]。

本次研究显示，经过综合治疗后，患者预后影响因素较多，与年龄、基础生理与病理状态密切相关，提示SAP发生与进展的多因复杂性，多因素分析尿素氮、年龄、血白蛋白是独立影响因素。尿素氮是反映患者肾功能的主要指标，是人体蛋白质代谢的主要终末产物，还反映患者营养状况，其水平上升提示患者能量消耗增加、器质性肾功能损害。高龄者器官储备功能差极易并发多