血友病诊断与治疗中国专家共识(最全版)
凝血因子ⅧⅨ抑制物诊断与治疗中国指南(完整版)
凝血因子Ⅷ/Ⅸ抑制物诊断与治疗中国指南（完整版）近年来，无论是获得性凝血因子Ⅷ（FⅧ）/凝血因子Ⅸ（FⅨ）抑制物（也称获得性血友病）还是血友病患者合并抑制物均有增多的趋势。
前者是非血友病患者产生的抗FⅧ/FⅨ自身抗体，后者是血友病患者接受外源性凝血因子产品输注后产生的抗FⅧ/FⅨ同种抗体。
重型血友病A患者抑制物发生率约为30%，非重型为3%~13%，而血友病B患者为1%~6%[1]。
为了规范国内同行的诊疗行为并为有关部门制定政策提供依据，我们曾先后制订了相关中国专家共识[2,3]。
为进一步提高我们对FⅧ/FⅨ抑制物的认识，做到发现及时、处理正确，特制订此指南供国内同行参考。
一、基本概念[2,4,5]FⅧ/FⅨ抑制物滴度：不同稀释度的患者血浆与正常血浆等量混合，孵育2 h，测定残余FⅧ/FⅨ活性。
能使正常血浆FⅧ/FⅨ活性减少50%时，FⅧ/FⅨ抑制物的含量为1个Bethesda单位（BU），此时患者血浆稀释度的倒数即为抑制物滴度，以"BU/ml血浆"表示。
2001年国际血栓与止血学会（ISTH）规定：抑制物滴度>5 BU/ml为高滴度抑制物，抑制物滴度≤5 BU/ml为低滴度抑制物。
高反应者：输注凝血因子后抑制物滴度升高至5 BU/ml以上的患者。
低反应者：输注凝血因子后抑制物滴度仍小于5 BU/ml的患者。
暴露天数：患者实际接受凝血因子替代治疗的天数之和，不包括其间的间隔天数。
二、FⅧ/FⅨ抑制物实验室诊断1．抑制物筛选（以FⅧ为例）[6,7]：采用部分激活的凝血活酶时间（APTT）纠正试验，用正常混合血浆（至少20人份健康人血浆）和患者血浆按1∶1混合，即刻测定混合后的APTT，并与正常混合血浆和患者血浆的APTT进行比较，若不能纠正应考虑可能存在抑制物[纠正：超过正常混合血浆5 s以内（或延长<15%）或在实验室正常参考范围内；不纠正：超过正常混合血浆5 s以上（或延长>15%）或高于实验室正常参考范围。
血管性血友病实验诊断中国专家共识
血管性血友病实验诊断中国专家共识血管性血友病（von Willebrand discase，VWD）是最常见的遗传性出血性疾病，在人群中的发病率为0.1%~1%［1, 2］。
该病的诊断和分型流程复杂，目前临床和检验领域对其认识有限，故近十年我国VWD的诊断与治疗水平没有实质性进展。
与此相反，近年由于凝血因子检测的规范化普及，使国内以血友病为代表的出血性疾病的诊断与治疗水平有了质的飞跃。
虽然国内已有相关指南和共识发表［3, 4］，但并未侧重于对VWD临床实验室精准诊断和分型。
最近VWD诊断和分型技术有了很大进展，瑞金医院在近5年逐步建立了与国际接轨的VWD的表型和基因诊断体系，并在近100个VWD家系中进行了验证［5］，为共识的编写提供了依据。
为了提高国内VWD的诊断水平，帮助国内同行科学、合理地应用VWD诊断相关实验室检测项目，中华医学会检验医学分会、国家卫生健康委临床检验中心和中国血友病协作组共同决定制定VWD实验室诊断专家共识。
一、概述VWD是由于血浆中血管性血友病因子（von Willebrand factor，VWF）数量减少或质量异常导致的出血性疾病。
VWF 由血管内皮细胞和巨核细胞合成，主要生理功能为介导血小板黏附于受损内皮下暴露的胶原并保护血循环中凝血因子Ⅷ（FⅧ）不被过快降解，在一期止血和二期止血过程均承担着不可或缺的角色［6, 7］。
VWD患者出血程度个体差异较大，主要表现为皮肤、黏膜出血，如皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、女性月经增多等，关节、肌肉出血少见。
重型患者也可发生消化道出血、泌尿系统出血、女性卵巢囊肿或反复黄体破裂等。
根据发病机制不同，VWD可分为3种类型：1型为VWF量的减少；2型为VWF质的缺陷；3型为VWF量的显著减少或完全缺失［3］。
其中VWF清除加快的1型为1C型；2型VWD又可分为2A型、2B型、2M型和2N型［8］。
各VWD亚型的特征详见表1。
二、VWD诊断1. 出血评分工具：目前可供使用的出血评分工具主要是国际止血与血栓协会（international society on thrombosis and haemostasis，ISTH）推荐的出血评分工具（ISTH-BAT）［10, 11］。
血友病治疗中国指南
血友病治疗中国指南血友病是一种罕见的遗传性疾病，由于体内凝血因子不足或缺乏，导致凝血功能异常，患者常常出现自发性出血，关节、肌肉、内脏等部位反复出血，甚至危及生命。
目前，血友病的治疗以替代治疗为主，主要是补充缺乏的凝血因子。
近年来，随着血友病诊疗技术的不断发展，我国在血友病治疗方面也取得了长足的进步。
为了更好地规范血友病的治疗，中国医师协会血液科医师分会、中华医学会血液学分会制定了《血友病诊断与治疗中国指南(2017年版)》。
该指南详细阐述了血友病的诊断标准、鉴别诊断、治疗原则、治疗方法等。
其中，替代治疗是血友病最主要的治疗方法，包括输注凝血因子、抗纤溶药物等。
同时，该指南还强调了综合治疗的重要性，包括疼痛管理、关节保护、心理支持等。
在输注凝血因子方面，该指南推荐使用基因重组凝血因子或血源性凝血因子。
其中，基因重组凝血因子具有更高的安全性和有效性，已成为血友病治疗的首选。
同时，该指南还建议根据患者的病情和凝血因子水平，制定个体化的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
除了替代治疗外，该指南还强调了预防治疗的重要性。
预防治疗可以减少关节、肌肉等部位的出血，延缓疾病进展，提高患者的生活质量。
对于儿童患者，该指南建议在出生后尽早进行预防治疗。
总之，《血友病诊断与治疗中国指南(2017年版)》为我国血友病的治疗提供了重要的指导依据。
通过规范化的诊断和治疗，可以有效地提高血友病患者的生存质量和预后。
加强公众对血友病的认知和预防意识，减少遗传病的发生，也是我们共同努力的方向。
血友病诊断和治疗的专家共识血友病：诊断与治疗的专家共识血友病是一种罕见的遗传性出血性疾病，由于患者体内凝血因子不足或功能障碍，导致关节、肌肉、黏膜等部位自发性出血。
本文将介绍血友病诊断和治疗的专家共识，希望为患者提供更多帮助。
血友病诊断的专家共识1、诊断标准血友病诊断需满足以下条件：1、患者存在家族史，有遗传倾向；2、患者关节、肌肉、黏膜等部位反复出血；3、凝血筛查试验异常，凝血因子活性下降。
《血友病治疗中国指南(2020年版)》要点
《血友病治疗中国指南（2020年版）》要点血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B两种。
前者为凝血因子（F）缺乏，后者为凝血因子（F）缺乏，分别由相应的凝血因子基因突变所致。
近两年来，各种长效凝血因子产品和非因子类产品相继问世，部分产品已经在我国上市。
因此，有必要对于过去的共识/指南进行更新。
一、治疗原则血友病患者应该在血友病中心接受综合关怀团队的诊疗与随访。
急性出血时应及早到附近的专业医疗机构接受治疗或者在家庭进行自我注射。
早期治疗可以减少疼痛、功能障碍以及远期残疾，并显著减少因并发症导致的住院。
家庭治疗必须由血友病中心的专业人员密切监管，且只有在患者及其家属得到充分的教育和培训后才能开始进行。
血友病患者应避免肌肉注射和外伤。
原则上禁服阿斯匹林或其他非甾体类解热镇痛药以及所有可能影响血小板功能的药物。
若有出血应及时给予足量的替代治疗，进行手术或者其他创伤性操作时，应进行充分的替代治疗。
二、替代治疗的药物选择和给药方法血友病A的替代治疗首选基因重组F制剂或病毒灭活的血源性F制剂，无上述条件时可选用冷沉淀或新鲜冰冻血浆等。
每输注1IU/kg体重的F可使体内F活性（FC）提高2％。
F在体内的半衰期约8～12h，要使体内F保持在一定水平需每8～12h输注1次。
血友病B的替代治疗首选基因重组F制剂或病毒灭活的血源性凝血酶原复合物（PCC），无上述条件时可选用新鲜冰冻血浆等。
每输注1IU/kg体重的F 可使体内F活性（FC）提高1％，F在体内的半衰期约为 18～24h，要使体内 F保持在一定水平需每天输注1次。
三、替代治疗的实施（一）按需治疗和围手术期替代治疗按需治疗是指有明显出血时给予的替代治疗，目的在于及时止血。
及时充分的按需治疗不仅可以及时止血止痛，更可阻止危及生命的严重出血的发展。
围手术期替代治疗是指手术前、手术中和手术后进行的替代治疗，目的在于保证血友病患者手术的顺利实施和手术后的顺利康复。
(完整版)血友病诊疗指南
血友病诊疗指南概述血友病（hemophilia）是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病。
可分为血友病A （hemophilia A，HA）和血友病B（hemophilia B，HB）两种。
前者为凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者为凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。
病因和流行病学编码FⅧ和FⅨ的基因均位于X染色体，女性常是携带者（46；XX），而男性是患者（46；XY），女性患者极为罕见（通常是由2个FⅧ或者FⅨ基因同时发生缺陷，或者是X染色体非随机失活所致）。
在FⅧ和FⅨ基因中点突变、缺失、插入和重排/倒位均可见，点突变是最常见的基因缺陷，约在90％的患者中存在。
HA中45％的重型患者为重现性的基因倒位突变；而HB患者中无重现性突变。
血友病的发病率没有种族或地区差异。
在男性人群中，血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000。
所有血友病患者中，血友病A占80％～85％，血友病B 占15％～20％。
女性血友病患者极其罕见。
由于经济等各方面的原因，血友病的患病率在不同国家甚至同一国家的不同时期都存在很大的差异。
我国1986—1989年期间在全国24个省的37个地区进行的调查结果显示，我国血友病的患病率为2.73/100 000人口。
临床表现HA和HB的临床表现相似。
主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可表现为胃肠道、中枢神经系统等内部脏器出血等。
若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。
外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。
根据患者凝血因子活性水平，可将血友病分成轻型、中间型和重型（表36-1）。
表36-1 血友病A和血友病B的临床分型临床分型因子活性水平出血症状（IU/dl）轻型＞5～40 大手术或外伤可致严重出血，罕见自发性出血中间型1～5 小手术/外伤后可有严重出血，偶有自发性出血重型＜1 肌肉或关节自发性出血辅助检查1.筛选试验包括进行血小板计数排除血小板异常导致的出血；凝血检查中仅活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）均正常。
血友病治疗中国指南(2020年版)
➢ 早期治疗可以减少疼痛、功能障碍以及远期残疾，并显著减少因并发症导 致的住院。
➢ 家庭治疗必须由血友病中心的专业人员密切监管，且只有在患者及其家属 得到充分的教育和培训后才能开始进行。
✓近两年来，各种长效凝血因子产品和非因子类产品相继问世，部分产品已经 在我国上市。因此，有必要对于过去的共识/指南进行更新。
✓本指南仅讨论血友病的治疗，着重讨论非手术治疗，关于血友病的诊断、骨 科手术等请参见文献和文献。
✓另外，各种长效凝血因子产品由于国内尚未上市，本指南也暂时不涉及。
一、治疗原则
三、替代治疗的实施
✓ 关于预防治疗，国际上没有统一的标准方案。 ✓ 最低剂量为英国1976年在血友病A中使用12 IU/kg，每周1 次。目前欧美常用以下三种预防
治疗方案： （1）瑞典Malmö方案（大剂量方案）：每剂25～40 IU/kg，血友病A患者每周3 次，血友病B 患者每周2 次。 （2）荷兰Utrecht 方案（中剂量方案）：每剂15～30 IU/kg，血友病A患者每周3 次，血友病B 患者每周2 次。 （3）加拿大升阶梯方案（仅限血友病A）：每剂50 IU/kg 每周1 次→每剂30 IU/kg 每周2 次→ 每剂25 IU/kg 隔日1 次。 ✓ 有比较研究显示：虽然荷兰的中剂量方案临床结局（包括5 年出血次数和关节评分）稍差于
的按需治疗不仅可以及时止血止痛，更可阻止危及生命的严重出血的发展。 但按需治疗只是出血后治疗，无法阻止重型血友病患者反复出血导致关节残 疾的发生。围手术期替代治疗是指手术前、手术中和手术后进行的替代治疗， 目的在于保证血友病患者手术的顺利实施和手术后的顺利康复。
血友病合并抑制物诊断与治疗中国指南(2023年版)解读PPT课件
THANKS
分型
根据凝血因子缺乏的种类，血友病可分为血友病A（缺乏FⅧ）、血友病B（缺 乏FⅨ）和血友病C（缺乏FⅪ）。抑制物可分为高反应性和低反应性两类。
实验室检查方法
凝血因子活性测定
通过测定凝血因子活性，了解凝血因子缺乏程度和类型。
抑制物检测
采用Bethesda法或Nijmegen法检测抑制物，确定抑制物的存 在和滴度。
关节病变处理
对于关节病变，可采取物理治疗、药物治疗或手术治疗等方法。物理治疗包括冷敷、热敷 、理疗等；药物治疗可使用非甾体抗炎药、止痛药等；手术治疗主要针对严重关节病变患 者，如关节置换术等。
抑制物处理
对于产生抑制物的患者，可采取免疫抑制剂治疗、血浆置换等方法。同时，应调整凝血因 子替代治疗方案，如增加剂量、改变给药途径等。
预防措施建议
01
避免外伤
血友病患者应尽量避免外伤，如 避免剧烈运动、使用锐利工具等 。
02
03
定期输注凝血因子
疫苗接种
对于重型或中型血友病患者，定 期输注凝血因子可有效预防出血 和关节病变。
血友病患者可接种相关疫苗，如 流感疫苗、肺炎球菌疫苗等，以 预防感染。
处理方法介绍
出血处理
对于急性出血，应立即给予凝血因子替代治疗，同时采取局部止血措施。对于严重出血或 危及生命的情况，应及时就医并采取相应治疗措施。
社会资源整合及政策支持
社会资源整合
整合社会资源，为患者提供医疗 、教育、就业等方面的支持，减 轻患者的经济负担，提高患者的 生活质量。
政策支持
倡导政府加大对血友病合并抑制 物患者的关注和支持力度，推动 相关政策的制定和实施，为患者 提供更多的保障和救助。
05 并发症预防与处理
血友病诊断与治疗中国专家共识(完整版)
血友病诊断与治疗中国专家共识（完整版）一、定义血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B两种。
前者为凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者为凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起[1]。
二、流行病学血友病的发病率没有种族或地区差异。
在男性人群中，血友病A的发病率约为1/5 000，血友病B的发病率约为1/25 000。
所有血友病患者中，血友病A占80%~85%，血友病B占15%~20%。
女性血友病患者极其罕见。
由于经济等各方面的原因，血友病的患病率在不同国家甚至同一国家的不同时期都存在很大的差异。
我国1986至1989年期间在全国24个省的37个地区进行的调查结果显示，我国血友病的患病率为2.73/100 000人口[1]。
三、临床表现与分型血友病A和血友病B的临床表现相同，主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。
若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。
外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。
根据患者凝血因子活性水平可将血友病分为轻型、中间型和重型[2]（表1）。
轻型患者一般很少出血，只有在损伤或手术后才发生；重型患者自幼可有自发性出血（可发生于身体的任何部位）；中间型患者出血的严重程度介于轻型和重型之间。
表1血友病A和血友病B的临床分型四、实验室检查1．血小板计数正常、凝血酶原时间（PT）正常、凝血酶时间（TT）正常、出血时间正常；血块回缩试验正常，纤维蛋白原定量正常。
2．重型血友病患者激活的部分凝血活酶时间（APTT）延长，轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。
3．确诊试验：确诊血友病有赖于FⅧ活性（FⅧ∶C）、FⅨ活性（FⅨ∶C）以及血管性血友病因子抗原（VWF∶Ag）的测定。
血友病A患者FⅧ∶C减低或缺乏，VWF∶Ag正常，FⅧ∶C/VWF∶Ag明显降低。
血友病B 患者FⅨ∶C减低或缺乏。
血友病诊断和治疗的专家共识
存在凝血因子（ＦＶⅢ／Ｆ１Ｘ）存在凝血因子（ＦＶＩ／ＦＩＸ） 抑制物或狼疮抗凝物（ＬＡ） 抑制物
血友病Ａ的替代治疗
替代治疗是目前唯一可有效治疗血友病Ａ患者出血的
若结果呈阳性．冉用Ｂｅｔｈｅｓｄａ法或改良的Ｂｅｔｈｅｓｄａ法 （Ｎｉｊｍｅｇｅｎ法）测定。
５．基困分析
４．ｄ【Ｌ制品选择：首选应用重组人活化ＦⅧ（ｒｈＦⅧ）制品或 血浆源性ＦⅧ浓缩物（抗血友病球蛋白，ＡＨＧ）；在无上述制品 时，可用冷沉淀或新鲜冷冻血浆（ＦＦＰ）；患者有严重出血时，
可选用ｒｈＦＶｎａ制品（诺其）。
三、使用方法 由于Ｆｖｍ的代谢半减期为８—１２ ｈ。故血友病Ａ患者开
始时需每８～１２ ｈ输注１次。以后酌情延长间歇时间。直至出
止，ＦⅨ：Ｃ水平恢复至出ＪＩ『Ｌ前水平。ＦＩＸ制品加入注射用水 中，通过带有滤器的标准输血器静脉输注；或按制品说明书 推荐的方法使用。
血停止、ＦＶｍ：Ｃ水平恢复至出血前水平。ＦⅧ制品加入注射用 水中。通过带有滤器的标准输血器静脉输注；或按制品说明 书推荐的方法使用。
计算公式为：每次所需ＦⅧ制品的单位（Ｕ）＝患者体重 （ｋｇ）ｘ（目标Ｆｖｍ：Ｃ止血水平％一实测患者Ｆｖｍ：Ｃ水平％））（０．５。 举例：患者体重５０妇，目标ＦⅧ：Ｃ水平为５０％，实测 ＦⅧ：Ｃ水平为ｌ％，所需ＦⅧ制品的剂量（Ｕ）＝５０ｘ（５０—１）×
０．５＝５０ｘ４９ｘ０．５＝ｌ ２２５
Ｕ／次。
３．ＦＩＸ制品使用剂量：根据临床出血程度和ＦＩＸ：Ｃ实测 水平，决定使用ＦＩＸ制晶的剂量（见表４）。特殊部位出血者
《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(完整版)》解读
《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(完整版)》解读真性红细胞增多症(PV)是起源于造血干细胞的克隆性骨髓增殖性肿瘤(MPN)[1]，其年发病率为0.4~2.8 /10万[2]。
PV患者的中位生存期约14年，年龄<60岁患者为24年[3]。
本文就中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组发布的《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识》[4]进行解读。
一、诊断1975年国际PV工作组(PVSG)首次提出PV诊断标准，国际上现用的诊断标准有WHO(2008)标准和英国血液学标准化委员会(BCSH)修订标准。
《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)》采用了WHO(2008)标准[4]和2014年修订建议标准[5]，后者已被正式发布的WHO(2016)PV标准[1](表1)正式采纳。
近年来，血红蛋白含量(HGB)、红细胞比容(HCT)、骨髓活检病理细胞学分析、JAK2基因突变检测、血清红细胞生成素(EPO)水平测定和内源性红系集落(EEC)分析等在PV诊断和鉴别诊断中的权重发生了变化，PV主要诊断标准和次要诊断标准也进行了相应修订。
表1WHO(2016)真性红细胞增多症诊断标准[1]1．确定红细胞绝对增多的实验室指标：PVSG最先将红细胞容积(RCM)男性≥36 ml/kg、女性≥32 ml/kg作为PV的诊断标准。
国际血液标准化委员会(ICSH)提出不同年龄身高体重人群RCM的正常范围，将其高于平均预计值25％作为RCM升高的标准。
RCM的测定需使用51Cr，费用昂贵且费时，现已逐渐弃用。
WHO(2008)标准、BCSH修订标准分别使用了HGB、HCT，而这两者作为RCM的替代指标一直受到质疑。
近期一项研究对WHO(2008)PV诊断标准进行了评价，认为使用HGB及HCT作为RCM的替代指标诊断早期PV时可能发生漏诊[6]。
有学者进行了隐匿性PV(masked-PV, mPV)的研究[7]，纳入397例存在JAK2基因突变且骨髓活检符合WHO(2008)标准的PV患者，其中140例(35%)考虑mPV诊断(男性HGB 160~184 g/L、女性150~164 g/L)，若再联合BCSH标准仍有59例(15%)患者符合mPV。
2022儿童血友病家庭治疗专家共识(最全版)
2022儿童血友病家庭治疗专家共识（最全版）血友病是一组X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，临床上主要分为血友病A（凝血因子Ⅷ缺乏症）和血友病B（凝血因子Ⅸ缺乏症）两型。
特征表现为出血倾向，临床可表现为关节、肌肉、内脏和深部组织自发性或轻微外伤后出血难止。
血友病程度越严重则发病越早，重型血友病在儿童期起病，而且需要终身治疗。
血友病综合关爱的重要内容是在血友病多学科团队综合治疗指导下、以家庭为中心开展血友病自我管理［1-2］。
血友病家庭治疗开始于20世纪70年代，是指患儿在发生出血后或为预防出血自行或由家长/监护人注射凝血因子（自我注射）以及在家庭内完成血友病护理和康复的总称。
家庭治疗的理念在发达国家已被广泛接受，如欧洲2017年的调查显示：76%～100%的血友病患者（包括成人）采取了家庭治疗；而儿童患者则90%进行家庭治疗［3］。
我国家庭治疗刚刚起步，2007年广州地区的一项调查结果是27.6%［4］，2016年北京、成都两所儿童医院的调查显示，仅有44.0%的血友病患儿开展了家庭治疗［5］。
国内家庭治疗面临的挑战包括：年轻父母缺乏对早期治疗重要性的认识，年长儿及家长相关知识应用能力不足：无法识别出血的最初征兆、对家庭治疗（自我注射）技术掌握有困难、存在畏惧、缺乏信心；对疼痛、医院和注射器有畏惧心理；家庭其他成员不会主动保证患儿的治疗依从性［6-7］。
但家庭治疗非常重要，可使患儿在出血时立即获得治疗、未出血时会依从规律的预防治疗；家庭治疗能显著减轻急慢性疼痛、减少残疾、减少因出血及其并发症住院、减少旷工或旷课，从而改善患儿生活质量［8-9］。
2020年，新型冠状病毒肺炎疫情的发生给血友病患儿就诊带来了不便，远程医疗逐步成为新型的血友病治疗模式。
疫情更加需要家庭治疗，而远程医疗的广泛开展也为家庭治疗提供了便利［10-11］。
中国血友病治疗协作组儿科专业组专家在2021年初共同发起并制订了本共识，旨在弥补目前国内儿童血友病家庭治疗的空白，为推动我国儿童血友病事业助力。
血管性血友病诊断与治疗中国专家共识(2012年版)
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３－２７２７．２０１２．１１．０２３ 通信作者：阮长耿，余自强，苏州大学附属第一医院、江苏省血液 研究所２１５００６，Ｅｍａｉｌ：ｃｓｈｃｍａ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｅｏｍ．ｃｎ
以及国内外血液学领域的新理论、新技术、新方法和新进展，是我国血液学领域的核心期刊。本刊以我国临床血液学、实验血
液学、中心血站（库）、医学检验工作者以及医学院校师生为读者对象。
本刊为月刊，每期定价２０．００元，全年２４０．００元。邮发代号６—５４。请您通过邮局订阅。若错过征订期，可直接向《中华血
液学杂志》杂志社订阅。直接订阅全年杂志优惠价２１０元。
症手术治疗。术后ＶＩ服避孕药可预防复发。③妊娠ＶＷＤ妇 女可正常妊娠，但出血、流产的发生率增高，多发生于妊娠期 前３个月。
（收稿日期：２０１２－１０－２４） （本文编辑：徐丽娟）
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史堡查速堂苤蠢！！！！至！！月筮！！鲞箜！！塑ｇ！也』垡！坐！！！！：堕！！！坐！里；！！！，ｙ！！．！！：№．！！ 表１血管性血友病特征与分型
《罕见遗传性出血性疾病诊断与治疗中国专家共识》要点
《罕见遗传性出血性疾病诊断与治疗中国专家共识》要点罕见遗传性出血性疾病是一类由于先天缺陷或异常引起的出血性疾病，其特点是患者易于出血和易于形成血栓。
这些疾病涉及多个系统和器官，对患者和家庭造成了极大的困扰和负担。
为了更好地理解和管理这类疾病，中国专家们发布了《罕见遗传性出血性疾病诊断与治疗中国专家共识》，以下是该共识的要点：一、定义和分类：罕见遗传性出血性疾病是一类由于遗传突变引起的出血和（或）血栓形成的疾病。
根据病因和发病机制的不同，可分为遗传性出血性毛细血管扩张症、遗传性容量缺陷性血小板病、血栓栓塞症等几大类。
二、诊断标准：对于遗传性出血性疾病的诊断，需要根据病史、临床表现、实验室检查和遗传学检测等多方面的信息综合判断。
包括家族病史、易出血表现、特殊皮肤表现等在内的临床特征是诊断的重要依据。
三、实验室检查：罕见遗传性出血性疾病的实验室检查包括血液适应性检查、凝血功能检查等。
适应性检查包括血细胞计数、血常规、出凝血时间、血浆纤维蛋白原、D-二聚体等指标。
凝血功能检查包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、血浆抗凝系统等指标。
四、遗传学检测：罕见遗传性出血性疾病的遗传学检测是诊断的关键步骤。
目前主要包括基因筛查、基因测序和单次扩增等技术手段。
对于一些已知致病基因的疾病，可以采用有针对性的基因检测技术。
五、治疗原则：针对不同的罕见遗传性出血性疾病，治疗方法和原则也有所不同。
一般来说，早期干预和治疗是关键，包括控制出血、预防合并症、改善患者生活质量等。
六、特殊情况下的治疗：对于一些特殊情况下的罕见遗传性出血性疾病，需要采取特殊的治疗方法。
如在手术前后的治疗、特殊时期的治疗等。
七、辅助治疗：罕见遗传性出血性疾病的辅助治疗可以帮助患者控制病情和减轻疾病对患者生活的影响。
如药物治疗、药物相互作用、疫苗免疫、心理支持等。
八、术前准备和术后护理：对于需要手术的罕见遗传性出血性疾病患者，需要做好术前准备和术后护理工作，以确保手术的顺利进行和患者的安全性。
最新：血友病合并抑制物诊断与治疗中国指南(2023年版)
最新：血友病合并抑制物诊断与治疗中国指南（2023年版）一、概述抑制物是血友病患者接受外源性凝血因子vm/ix（Fvm/Fix）输注后产生的抗FVHI/FIX同种中和抗体。
抑制物是血友病治疗过程中最严重、最棘手的并发症。
中华医学会血液学分会血栓与止血学组、中国血友病协作组于2018年制订了《凝血因子Vin/IX抑制物诊断与治疗中国指南》。
此后，又分别对国内同行和血友病患者进行了抑制物诊治现状的专项调查，结果表明有关人员对于血友病合并抑制物的认知水平有了较大提高，也有不尽如人意之处。
近年的研究揭示了血友病合并抑制物的发病机制，同时新药的不断涌现也为抑制物患者出血的预防及治疗提供了更多的选择。
为进一步提高对血友病合并抑制物的认识，作到发现及时、处理规范，特制订此指南供国内同行参考。
二、基本概念详见《凝血因子VII/IX抑制物诊断与治疗中国指南（2018版）》。
三、推荐等级根据GRADE方法，本指南推荐等级如下:1级推荐:相当于"指南推荐"，代表该推荐对患者的安全性及获益明显高于风险和负担。
1B级：该推荐至少有一项观察性或干预性研究的数据支持，且该推荐在大多数情况下适用于大多数患者；1C级：该推荐缺乏此类证据支持，但是仍然对患者的安全或获益很重要。
2级推荐:相当于"指南建议"，用于表示较弱的推荐，该建议可能会随着更新证据的出现发生改变。
2B级：病例登记或研究数据支持该建议；2C 级：无前述数据支持。
四、FVH/FIX抑制物（同种抗体）的危险因素抑制物发生的危险因素包括遗传因素和非遗传因素。
遗传因素主要有疾病严重程度、种族和家族史、基因突变类型等。
F8基因突变类型是最重要的抑制物产生危险因素。
与重型血友病A（HA）患者产生抑制物密切相关的主要突变类型包括大片段缺失、无义突变、22号内含子倒位，其次为小片段缺失和插入、错义突变等。
不同类型的基因突变导致抑制物产生的风险差异，可能与体内存在FVHI抗原量有关。
2022血管性血友病诊断与治疗中国指南解读主要内容
2022血管性血友病诊断与治疗中国指南解读主要内容血管性血友病(von Willebrand disease, VWD )是由于血管性血友病因子(von Willebrand factor, VWF )质或量的异常导致的临床以出血表现为主的遗传性疾病。
近年来有关VWD高危人群筛选、临床诊断、治疗措施有了明显改变，为了推动国内VWD诊治的规范化发展，中华医学会血液学分会血栓与止血学组更新了《血管性血友病诊断与治疗中国指南( 2022年版)》(简称指南\在本文中,笔者对指南中的重要更新点作出详细说明。
一、正确使用出血评分工具对于有出血症状的一般患者，指南推荐先使用国际血栓与止血学会出血评分工具(ISTH-BAT )进行筛查，确定是否需要进行进一步的实验室检查。
指南中纳入的ISTH-BAT项目包括鼻出血、皮肤出血、轻微外伤出血、口腔出血、胃肠道出血、血尿、拔牙出血、手术后出血、月经出血、产后出血、肌肉出血、关节出血、中枢神经系统出血和其他出血症状，一共14 项。
每一项又根据出血程度，积分0~4分不等。
ISTH-BAT是一个开放的出血评分工具，最后一项是其他出血症状，这意味着如果患者发生的出血事件不能归入前面13项，如咯血、肾上腺出血等，仍有相应的积分标准参照。
对于反复多次出血的患者，每一项以最严重的出血症状计分，不同项目计分累加得到总积分［1］。
男性总积分≥3分或女性总积分≥5分，即可判断为异常出血口］。
对于有多项出血表现和严重出血的患者,不容易漏诊。
但是，对于病程短、出血次数少或出血症状轻的儿童，因ISTH-BAT积分不高，有漏诊VWD的风险，临床医生需谨慎评估［2］。
因此，ISTH-BAT 更适合成人出血患者的筛查。
多项队列研究结果显示，ISTH-BAT诊断VWD 的敏感性为75%( 66%~83% ),特异性为54%( 29%~77% )［3］o VWD的诊断需要在ISTH-BAT筛选基础上，进一步行相关实验室检查。
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血友病诊断与治疗中国专家共识(最全版)
一、定义
血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B。
前者表现为凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏，后者表现为凝血因子Ⅸ(FⅨ)缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。
二、流行病学
血友病的发病率无明显种族和地区差异。
在男性人群中血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000；女性血友病患者极其罕见。
血友病A占血友病患者80%～85%，血友病B占15%～20%。
由于医疗条件等各方面原因，血友病的患病率在不同国家及同一国家不同时期都存在很大的差异。
我国1986至1989年在全国24个省市的37个地区所进行的流行病学调查显示我国的血友病患病率为2.73/10万。
三、临床表现与分型
1．血友病A和血友病B的临床表现相同，主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。
若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和(或)假肿瘤形成，严重者可危及生命。
2．外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。
3．轻型患者一般很少出血，只有在损伤或手术后才发生出血；重型患者自幼即有出血，可发生于身体的任何部位；中间型患者出血的严重程度介于轻型和重型之间。
4.分型：根据FⅧ或FⅨ的活性水平可将血友病分为轻型、中间型和重型(表1)。
表1
血友病A/B临床分型
四、实验室检查
1．血小板计数正常，凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、出血时间等正常，血块回缩试验正常，纤维蛋白原定量正常。
2.重型血友病患者部分激活的凝血活酶时间(APTT)延长，轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。
3.确诊试验：确诊血友病依赖于FⅧ活性(FⅧ∶C)、FⅨ∶C以及血管性血友病因子抗原(VWF∶Ag)的测定。
血友病A患者FⅧ∶C减低或缺乏，VWF∶Ag正常，FⅧ∶C/VWF∶Ag比值明显降低。
血友病B患者FⅨ∶C 减低或缺乏。
4.抑制物检测：若出现治疗效果不如既往，应该考虑患者可能产生了抑制物，应进行凝血因子抑制物滴度测定。
有条件的患者应该在开始接受凝血因子治疗后的前50个暴露日定期检测抑制物。
此外，患者接受手术前必须检测抑制物。
(1)抑制物筛选：
采用APTT纠正试验，即正常血浆和患者血浆按1∶1混合，即刻及37℃孵育2 h后分别测定APTT，并与正常人和患者本身的APTT进行比较，若不能纠正至正常应考虑可能存在抑制物。
(2)抑制物的滴度(以FⅧ为例)：
确诊抑制物必须测定抑制物滴度。
将不同稀释度的患者血浆与正常血浆等量混合，孵育2 h，测定残余FⅧ活性。
能使正常血浆FⅧ∶C减少50%时，则定义为FⅧ抑制物的含量为1个Bethesda单位(BU)，此时患者血浆稀释度的倒数即为抑制物滴度，以BU/ml血浆表示。
2001年国际血栓与止血学会规定以5 BU为界：抑制物滴度>5 BU，为高滴度抑制物；抑制物滴度≤5 BU，为低滴度抑制物。
五、鉴别诊断要点
本病需要鉴别的疾病主要为以下几种：
1．血管性血友病(VWD)：
VWD患者常见的临床症状为皮肤和黏膜出血，如鼻出血、成年女性患者月经过多等。
根据不同的类型，VWD患者出血的严重程度差异很大。
VWD患者的出血病史和临床症状无特异性，须依赖于实验室检查(VWF∶Ag、瑞斯托霉素辅因子活性、FⅧ∶C和VWF多聚体分析等)来确诊。
2．获得性血友病：
抗FⅧ抗体属自身免疫抗体，患者多成年发病，关节畸型少见，既往无出血史，无阳性家族史，男女均可发病，多发生于恶性肿瘤、自身免疫性疾病等患者及围产期女性，但半数患者无明显诱因。
如果抑制物筛选试验阳性，应进一步检测抑制物滴度。
3．遗传性FⅪ缺乏症：
本病系常染色体隐性遗传性疾病，男女均可发病，自发性出血少见。
实验室检查APTT延长、FⅪ∶C降低。
4．其他凝血因子缺乏症：
血友病B患者应注意与遗传性和获得性维生素K依赖凝血因子缺乏症鉴别。
除出血表现不同外，相应凝血因子检测可以明确诊断。
六、治疗原则和方案
血友病患者应避免肌肉注射和外伤，禁服阿司匹林和其他非甾体类解热镇痛药以及所有可能影响血小板聚集的药物。
若有出血应及时给予足量的替代治疗。
患者应尽量避免各种手术，如必须手术时应进行充分的替代治疗。
1．血友病A的替代治疗：
首选人基因重组FⅧ制剂或病毒灭活的血源性FⅧ制剂，无条件者可选用冷沉淀或新鲜冰冻血浆等。
每输注1 U/kg体重的FⅧ制剂可使体内F Ⅷ∶C提高2%，FⅧ在体内的半衰期为8～12 h，要使体内FⅧ保持在一定水平需每8～12 h输注1次。
具体替代治疗方案见表2和表3。
表2
血友病患者获取凝血因子不受限时的替代治疗方案
表3
血友病患者获取凝血因子受限时的替代治疗方案
2．血友病B的替代治疗：
首选人基因重组FⅨ制剂或病毒灭活的血源性凝血酶原复合物，无条件者可选用新鲜冰冻血浆等。
输注1 U/kg体重的FⅨ制剂可使体内FⅨ∶C
提高1%，FⅨ在体内的半衰期约为24 h，要使体内FⅨ保持在一定水平需每24 h输注1次。
具体替代治疗方案见表2和表3。
3．其他药物治疗：
①1-去氨基-8-D-精氨酸加压素(DDAVP)：每次剂量一般为0.3 μg/kg 体重，用50 ml生理盐水稀释后缓慢静脉滴注(至少30 min)，每12 h 1次，1～3 d为1个疗程。
该药多次使用后疗效下降，如效果不佳应及时补充FⅧ制剂。
此药主要用于轻型血友病A，少数中间型血友病A可能也有效，用药期间应监测FⅧ∶C。
不良反应包括暂时性面色潮红和水潴留等。
由于水潴留等不良反应，此药在幼儿应慎用，2岁以下儿童禁用。
②抗纤溶药物：常用药物有氨甲环酸、6-氨基己酸、止血芳酸等。
泌尿系统出血时禁用此类药物，避免与凝血酶原复合物合用。
4．抑制物的处理：
①急性出血的治疗：血友病A患者：低滴度者可以加大FⅧ制剂剂量，高滴度者使用人基因重组的活化FⅦ制剂或凝血酶原复合物；血友病B患者：低滴度者可以加大FⅨ制剂剂量，高滴度者使用人基因重组活化FⅦ制剂控制出血。
②免疫耐受诱导(ITI)治疗：要彻底清除抑制物，需进行ITI。
一般情况下应待凝血因子抑制物滴度降至10 BU/ml以下才开始ITI治疗。
但如果等待1～2年后凝血因子抑制物滴度仍高于10 BU/ml(等待期间应避免应使用凝血因子制剂)或患者发生危及生命的出血，也应给予ITI治疗。
最佳的ITI治疗方案有待确定。
5．预防治疗：
预防治疗以维持正常关节和肌肉功能为目标，是血友病规范治疗的重要组成部分。
虽然不能始终维持凝血因子活性在1%以上，但凝血因子的预防性替代治疗已被证明是有效的。
预防治疗并不能使已有的关节病变逆转，但可以降低出血频率，延缓关节病变的进展并提高生活质量。
目前国际上应用的两种预防治疗方案均有长期统计数据支持：①Malmö方案：每次25～40 U/kg，血友病A患者每周给药3次，血友病B患者每周2次。
②Utrecht方案：每次15～30 U/kg，血友病A患者每周3次，血友病B患者每周2次。
中国血友病协作组儿童组/预防治疗组试行方案：血友病A患者：FⅧ制剂10 U/kg，每周2次；血友病B患者：FⅨ制剂10 U/kg，每周1次。
最佳预防治疗方案还有待确定，应根据患者年龄、静脉通道、出血表现以及凝血因子制剂的供应情况制定个体化方案。
针对较年幼儿童的一种治疗选择是开始进行每周1次的预防治疗，再根据出血和静脉通道情况逐步增加。
成年患者是否坚持预防治疗目前尚无共识，但对于反复出血(尤其是靶关节出血)的患者，可进行4～8周的短期预防治疗以阻断出血的恶性循环。
这种治疗可以结合强化物理治疗或放射性滑膜切除术。
6．家庭治疗：
血友病患者在发生出血后自行或由家属输注凝血因子，可实现理想的早期治疗，达到缓解疼痛、减少功能障碍以及远期残疾的发生，并显著减少住院治疗天数。
家庭治疗只有在患者及其家属得到充分培训后才可进行，且必须处于严密的医疗监控之下。
7．物理治疗和康复训练：
可以促进肌肉、关节积血吸收，维持和增强肌肉力量，维持和改善关节功能。
在非出血期积极、适当的运动对维持身体肌肉功能正常并保持身体平衡以预防出血至关重要。
物理治疗和康复训练应该在专业医师指导下进行。