2015年病案首页第二季度质量检查总结分析

2016年病案首页第二季度质量检查总结分析

本季度检查首页病历2921份。缺陷病历105份，缺陷比3.6%。比上季度下降明显。出现问题较多的仍是手术科室，缺陷问题较突出的是诊断部分、医师签名部分、身份证空项。首页信息正确率达96.4%以上。主要缺陷如下：

非手术科室：1、漏填门诊诊断

2、身份证空

3、中毒外因未填

4、入院病情空

5、质控护士、质控医师、住院医师空

手术科室：1、手术分级空

2、手术名称填错

3、外伤原因未填

4、主要诊断选择错误或者不规范

5、漏填门诊诊断

6、入院病情空

7、住院医师、质控医师空

8、错编码、漏编码

原因分析：一、信息系统不完善身份证空较突出，是因为患者第一时间办理入院，如果未在住院处身份证刷卡，到科室后完善修补无法保存。

二、部分医生不重视病案首页填写有的医师责任心不强，未按病历

书写规范填写，致使一些漏签名缺陷增多。

三、科室环节质控未层层把关，尤其是科主任监督不到位。把本该杜绝的问题未在源头堵住，导致缺陷病历出科。

四、制度流程落实不到位科室未认真执行制度及流程，尤其是核心制度，手术分级制度、三级医师负责制度等，未认真学习与执行。

五、医师对编码规则理解不透，临床应用不熟练导致出现一些错编码漏编码。

整改措施及建议：

一、建议医院信息部门完善信息系统，科室也加强宣传，动员患者

到住院处把身份证刷卡。

二、科室加强病历书写规范培训及病案首页填写培训，特别是对低

年资医师的培训

三、科室质控小组及科主任要加强环节质控，杜绝问题病历出科

四、加强核心制度的学习与培训，规范流程，严格落实

五、病案室加强与科室沟通，让医师掌握编码规则，科室也要加强

这方面的学习与培训。

病案室2016年7月6日