社区获得性肺炎治疗新进展

ICU
13
21,7
5,1 7,9 7,6 7,5
2 1,3 5,1 41,5
北京成人CAP致病原调查结果
研究时间：2001年11月至2002年6月
年龄分布：18—86岁
例数：103例
肺链 流感嗜血杆 克雷伯 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌
阳性率 11.7% 8.7%
6.8%
22.3% 1.9%
近1/3
•是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 •老年人发病率高 •敬老院中AP比例高 •值得引起老龄化社会的关注
Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
吸入性肺炎的危险因素
•吞咽困难 最常见的原因是中风 •咳嗽反射减弱 •胃食管反流 特别是长期留置胃管 •口腔定植菌的负荷量大 中风后 •机体防御机制低下 •气管插管拔出后 声门功能未恢复 •上气道塌陷
2.9%
混合感染检出率: 未找到病原体
5.8% 51.5%
中华结核和呼吸杂志 2004年1月第27卷第1期 (27-30)
251例成人CAP的细菌学调查结果
全国性多中心调查，2003年11月30日~ 2004年5月31日
细菌
病例数
%
流感嗜血杆菌
31
肺炎链球菌
26
肺炎克雷伯杆菌
13
金黄色葡萄球菌
11
以色列 54%
肯尼亚 49%
俄罗斯 7%
沙特阿拉伯 62% 新加坡 53%
南非 80%
日本 64%
香港 80%
中国青霉素耐药肺炎链球菌的发生率
作者 王辉
中风后吸入性肺炎
肺纤维化的硬皮病患者
64岁男性患者
蜂房
食管扩张
外因性类脂质肺炎
六岁患儿
Bandla HP, et al. Pediatrics 1999;103(2):e19
CAP致病细菌的耐药情况
常见病原体的耐药增长趋势 1977-2003
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
国外CAP病原学情况
•入ICU患者： •最常见致病原为肺炎链球菌、军团菌、
流感嗜血杆菌
•肠杆菌科细菌感染占22% •铜绿假单胞菌占10%-15%
Guidelines for the Management of Adults with CAP ATS 2001
欧洲CAP病原学综述*
病原体
研究项目数 n 肺炎链球菌
60 50 病 40 原 菌 30 比 例 20 10
0
55 49
16 12
G-肠杆菌 厌氧菌 金葡菌 混合感染
Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003
(%)
吸入性肺炎(AP)的流行病学
•15%到23%的CAP是AP •病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的
国外CAP病原学情况
•在门诊接受治疗的患者： •应用痰培养检查，最常见的致病细菌 •肺炎链球菌（9%-20%） •同时应用血清学检查，最常见的病原 •肺炎支原体（13%-37%)
Guidelines for the Management of Adults with CAP ATS 2001
国外CAP病原学ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ况
流感嗜血杆菌 军团菌属 金黄色葡萄球菌 革兰阴性杆菌 肺炎支原体 衣原体属 病毒 病原不明
社区
9
19,3
3,3 1,9 0,2 0,4 11,1 1,5 11,7 49,8
*Woodhead M. Eur Resp J 2002; 20: Suppl. 36, 20-27
住院
23
25,9
4,0 4,9 1,4 2,7 7,5 1,9 10,9 43,8
12型 12型+4型 12型+1型
样本数
216 168 168 168 168 168
阳性例数
49 10 6 3 2 1
阳性率（%）
22.7 5.9 3.6 1.8 1.2 0.6
其他致病菌？？
近50%患者致病菌检测阴性，原因？？ 方法不足？ 标本质量？ 非感染性？
收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查
社区获得性肺炎病原学分析 与治疗策略
呼吸内科
临床抗感染治疗现状
•预防性用药失控（特别是外科系统与门诊） •社区获得性感染滥用抗生素特别是大环内酯
类、三代头孢类；病毒感染预防性抗菌过度； 住院患者对厌氧菌诊断不足
•严重感染危重病人延迟治疗、治疗不足现象
普遍。或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案
临床抗感染治疗现状
•普通病房住院患者： •最常见的致病菌 •肺炎链球菌（20%-60%） •非典型病原体（主要为肺炎支原体和肺炎衣
原体）感染率达40%-60%，经常作为混合感染 的致病原之一
•革兰阴性杆菌占10%
Guidelines for the Management of Adults with CAP ATS 2001
预防用药指正问题多多。
CAP的致病微生物分布
CAP住院患者的致病原
其它 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 伯奈德衣原体 鹦鹉热衣原体 革兰阴性菌 流感嗜血杆菌
军团菌属 肺炎支原体
病毒 肺炎衣原体 肺炎链球菌
0
5
10
15
20
25
30
资料来源于10个国家26个前瞻性 研究 (5961 例)
Woodhead MA, 1998
1977
2003
产- 内酰胺酶 的流感嗜血杆菌
2003
2003
1977
青霉素不敏感 的肺炎链球菌
1977
产- 内酰胺酶 的卡它莫拉氏菌
Jacobs et al., J Antimicrob Chemother. 2003
耐青霉素的肺炎链球菌世界分布图
加拿大 14%
美国 41%
墨西哥 53%
巴西 31%
• 静脉用药比例过高（直到出院）极少序贯治疗 • 留送标本不当（组织学证据少---如一经膀胱镜诊
断者）和解读报告困难（体内外差异）
•缺乏本地药敏资料和经验性方案，新理念、新进展、
新指南应用延迟（常需学术带头人推广）
•危重患者仿制品使用比例过高（基层医院） •真菌感染增多，但如何界定感染和定殖？如何掌握
铜绿假单胞菌
4
其他致病菌
24
未检出致病菌1
142
合计
251
12.35 10.36 5.18 4.38 1.59 9.56 56.6
100
1：其中8例无细菌学检查资料
成人CAP中非典型致病原的流行情况
全国性多中心流行病学调查结果，2003年11月30日~ ~ 2004年5月31日
致病原
肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌