《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》
血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的专家共识
血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的专家共识引言过去十年中获得的大量循证医学证据充分证明了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗心血管病的价值。
ACEI已被推荐用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防，并写入国内外指南之中。
但是，在临床实践与指南之间仍存在不小的差距。
在指南明确列为Ⅰ类适应证的情况下，ACEI在日常临床实践中应用仍远远不够，且剂量不足。
本专家共识的编写目的，在于将ACEI用于心血管疾病的理念以及在不同临床情况下应用的证据和使用方法等归纳为一个共识性文件，供临床医师决策时参考，以进一步改善我国广大临床工作者临床应用ACEI的状况，使患者得到更好的治疗。
本专家共识文件是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会指定的专家组，在认真分析ACEI临床应用循证医学证据的基础上，结合我国具体情况，并参考欧洲心脏病学会关于ACEI在心血管病应用的专家共识[1]，经充分讨论，达成共识后编写的。
初稿完成后又广泛征求了各方面专家的意见。
本专家共识代表了中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会的观点。
为了使读者清晰地了解某一诊疗措施的价值或意义，本共识文件采用国际通用的方式，对有关适应证作了推荐分类和证据水平的分级。
推荐内容的分类：Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。
Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。
其中Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效，Ⅱb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。
Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。
证据水平的分级：A级为证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析，B级为证据来自单项随机临床试验或非随机研究，C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。
药理学一、定义ACEI是通过竞争性地抑制血管紧张素转换酶（ACE）而发挥作用的一类药物。
《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》解读
《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》解读冠心病患者需要抗血小板治疗减少心肌缺血事件，血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物治疗以减少卒中风险。
当冠心病与房颤合并存在时，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
6月11日，在沈阳召开的东北心血管病线上论坛上，大连医科大学附属第二医院的曲鹏教授公布了由中华医学会心血管病分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》，这也是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的共识，下面让我们通过6个问题快速掌握核心内容。
问题1如何评估冠心病合并房颤患者的缺血和出血风险？问题2ACS和/或PCI的房颤患者，PCI术中抗栓药物如何使用？图1：房颤患者PCI术中抗栓策略抗血小板药物抗凝治疗的房颤患者出现急性冠脉综合征后推荐立即口服负荷剂量阿司匹林（100-300mg），之后维持剂量75-100 mg/d；在已了解冠脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠脉造影和/或PCI的患者术前通常无需停用VKA，但需查INR；术中在活化凝血时间（ACT，维持≥225s）的指导下使用低剂量（30-50 U/kg）普通肝素治疗。
NOAC: 对于NOAC治疗且行急诊PCI的患者无需停药；但若行择期PCI可考虑在术前停药（通常术前停药12-24h，达比加群经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。
无论是否中断NOAC，术中均需在ACT指导下使用肝素治疗。
PCI术后早期，例如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。
问题3ACS和/或PCI术后房颤患者的抗栓选择：双联还是三联？疗程多久？PCI围术期需在双联抗栓治疗的基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院；对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。
《冠心病心脏康复二级预防中国专家共识》解读
《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》解读心脏康复在中国是一个熟悉而陌生的概念。
虽然中国的心脏康复已经开展近20年，但对很多心血管医生而言，心脏康复是遥远的、神秘的、高高在上的。
实际上，国际心脏康复体系发展已有百年历史，并且经历了由被否定、质疑到普遍接受的过程。
今日，心脏康复已然成为一个非常具体细化的系统科学，一项蓬勃发展的学科，发达国家冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复/二级预防。
荟萃分析显示，以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者全因死亡率下降15％～28％，心源性死亡率下降26％～31％，猝死降低37％。
同时，其通过生活方式改善，控制心血管疾病的各种危险因素，延缓动脉粥样硬化进程，降低急性缺血性冠状动脉（冠脉）事件的发生率和住院率。
循证药物时代的到来和冠心病介入治疗技术的发展，使冠心病的治疗结局得到了极大改善，心肌梗死患者的死亡率已呈现下降趋势。
但在我国，导致冠心病的心血管危险因素患病率尚未得到控制，使冠心病和心肌梗死的发病率仍在不断攀升。
面对众多的心血管病急性发病患者，目前我们重点关注其发病后的抢救与治疗，对于发病前的预防以及发病后的康复没有得到应有的重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，医疗开支不堪重负。
因此，开展心脏康复/二级预防在中国非常迫切。
目前我国心脏康复几乎处于空白阶段，全国90％以上的心血管科没有开展心脏康复工作。
为了促进我国心脏康复工作的开展，提高心血管预防水平，改善我国心血管病患者的生活质量和远期预后，相关领域专家共同讨论并撰写了《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》（以下简称“共识”）。
本文就“共识”内容给予一定的解读。
1 心脏康复与二级预防密不可分心脏康复的定义为通过多方面、多学科合作，采取综合干预手段，包括药物、运动、营养、心理和社会支持，改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为，促进健康的生活方式，控制心血管疾病的各种危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，延缓或逆转动脉粥样硬化进展，降低再发心血管事件和心血管死亡风险。
缓激肽到底是敌是友
文章收藏第一篇、缓激肽到底是敌是友？如何选用ACEI与ARB？第二篇、专家共识：ACEI类药物的精准治疗第三篇、ACEI&ARB在肾内科的使用第四篇、你会吃降压药吗？第五篇、降压药那么多，究竟该如何选择？第六篇、药物|六类降压药：作用特点、临床选择和注意事项第一篇、缓激肽到底是敌是友？如何选用ACEI与ARB？血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）虽然均属于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，但作用机制并不完全相同，这些机理上的差异可能导致二者的临床应用、对患者心脑肾治疗终点有不同的影响附：ACEI与ARB的比较第二篇、专家共识：ACEI类药物的精准治疗新版《血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在冠心病患者中的应用中国专家共识》将ACEI用于冠心病防治的理念以及在不同临床情况下应用的证据和使用方法等进行了归纳和整理，力求在新近循证医学的基础上，针对ACEI中国实践的客观现状及误区，注重解决ACEI应用中的实际问题，实现指南指导下的ACEI类药物的精准治疗。
以下为该共识主要内容。
ACEI 的作用机制及药理学特性ACEI 通过阻断RAAS 和激肽释放酶- 激肽系统（KKS）来发挥作用。
● ACEI 能竞争性地阻断血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，从而降低循环和局部的血管紧张素Ⅱ水平，抑制其产生的氧化、炎性细胞黏附和纤维化等病理生理效应。
● ACEI 可抑制缓激肽的降解，增加一氧化氮和前列腺素（前列环素和前列腺素E2）的释放，从而舒张动脉血管。
● ACEI 还能阻断血管紧张素-（1-7）的降解，使其水平增加，从而通过加强刺激血管紧张素-（1-7）受体，进一步起到扩张血管及抗增生作用。
ACEI 在冠心病患者中的合理应用1 急性冠状动脉综合征建议：● ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）发病24 h 内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用ACEI。
● 除非不能耐受，所有非ST段高型急性冠状脉综合征（NSTE-ACS）患者均应接受ACEI 治疗。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。
2020稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识(全文)
2020稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识（全文）目前，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，心血管病占人群疾病死亡构成的４０％以上，为我国居民的首位死因。
冠心病具有慢性迁延性和高复发性特点，管理的重点应关注发病前的预防及发病后的康复，不能仅关注缓解心绞痛发作和急性心肌梗死的血运重建。
心脏康复是以医学整体评估为基础，联合相关药物、介入等干预措施，为患者提供生理、心理和社会的全面、全程服务。
目前，心脏康复使用的评估及康复手段多为西医方法。
我国中医养生、康复理念与技术源远流长，在实践中逐渐形成的中医康复学是以中医基础理论为指导，运用中医心理、中药、针灸、推拿、传统运动等方法，进行辨证干预的综合应用学科。
中医康复学具有丰富多彩的康复方法和行之有效的实践经验，具有区别于西方医学的中华民族特色。
充分发挥中医药的优势，形成规范的中西医结合心脏康复新模式，对我国冠心病人群预后的改善、生活质量的提高和医疗资源成本的降低皆具有重大意义。
中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会组织国内部分中医、中西医结合和西医专家，结合心脏康复实践、相关进展，制定了稳定性冠心病患者中西医结合康复治疗的实施方案，经过广泛讨论后形成本共识。
本共识的形成来源于如下几个方面：①中医药及康复方法的挖掘和文献检索；②我国心脏康复相关指南；③相关领域专家的经验与意见；④部分中西医结合心脏康复中心的临床经验及工作实践。
中西医结合心脏康复在我国尚处于起步阶段，随着相关临床实践、研究和理论的不断深入发展，本共识内容将不断进行完善和更新。
１适用人群本共识的适用人群是稳定性冠心病患者。
稳定性冠心病的定义人群，包括慢性稳定性劳力型心绞痛、急性冠脉综合征后稳定期、无症状型心肌缺血、无症状冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管病性心绞痛患者。
２康复前评估在心脏康复前进行全面评估，是安全、有效、可持续开展心脏康复的基础，是制定科学和个体化心脏康复处方的必要条件。
血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中的应用
血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中的应用
于影;王桂芳
【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】2001(007)008
【摘要】近十余年来,以卡托普利为代表的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)已广泛应用于临床,在很多心血管病的治疗方面取得了满意的效果,随着组织肾素-血管紧张素系统(RAS)的发现和证实,更促进了ACEI的发展.现将ACEI在高血压、心力衰竭治疗中的作用和对缺血心肌的保护作用阐述如下.……
【总页数】2页(P471-472)
【作者】于影;王桂芳
【作者单位】内蒙古民族大学附属医院,通辽,028000;内蒙古民族大学附属医院,通辽,028000
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中的应用 [J], 吴志涛
2.《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的中国专家共识》解读 [J], 徐成斌
3.浅谈血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用 [J], 贾岩;孙继华
4.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中的应用 [J], 王锐
5.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中的合理应用 [J], 余国宝;王明芳;单鲁琴;袁正粱
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
冠心病患者PCI术后早期康复护理的研究进展
冠心病患者 PCI术后早期康复护理的研究进展摘要：综述了冠心病患者PCI术后早期康复的目的、意义及从运动、药物、营养、心理以及健康教育等方面阐述了冠心病患者PCI术后早期康复护理的内容, 可以有效减少并发症的发生率以及改善患者心理状态,提高生活质量。
并对构建适合我国国情的、完整的、连续的早期康复护理体系的研究前景进行了展望。
关键词：冠心病、PCI术后; 早期心脏康复、用药依从性、护理;冠心病是指以冠状动脉狭窄或梗阻导致的心肌缺血缺氧甚至梗死的一类综合征, 是最常见和多发的心血管疾病[1]。
随着我国老龄化进程的不断加快, 人们生活方式和饮食结构发生明显变化, 冠心病的发病率呈明显上升趋势, 其死亡率占心血管疾病的67.1%, 成为人类健康的“第一杀手”[2-3]。
冠心病是当前威胁人类健康最主要的慢性疾病, 而经皮冠状动脉介入治疗术而经皮冠状动脉介入治疗术(percutanous coronary intervention, PCI) 术后冠心病患者的心脏康复更是临床一直关注的热点。
本研究对近几年国内外冠心病患者PCI术后的早期康复护理应用研究现状进行综述, 以期为临床护理工作提供依据, 提高护理质量。
1.冠心病患者PCI术后早期康复的目的和意义PCI是临床治疗冠心病的重要手段, 技术较为成熟, 因其创伤小, 成功率高, 患者易于接受, 但PCI术不能阻止动脉硬化的发生和发展, 术后仍然存在冠脉再狭窄和缺血的风险。
研究发现冠心病PCI术后即使严格按照现代指南进行药物干预, 1年内心血管病事件的发生率仍在10%～13%, 10%～20%的病例出现支架内再狭窄, 药物涂层支架植入后的再狭窄率也高达5%～6%, 急诊PCI术中有高达12%～30%的无复流现象, 约有1/3患者仍存在心绞痛症状, 且长期卧床与远期预后不良有关, 不少患者还存在生活质量下降, 心理和社会适应能力差等问题[4-5]。
而PCI术后冠心病患者的早期康复护理, 有利于及早恢复和提高患者的心肺功能和生活质量, 减少术后并发症和住院天数, 减轻患者的心理负担, 降低再住院率和家庭负担, 有利于节省医疗资源[6]。
解读血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识
为了使医务人员清晰地了解 ACEI在临床应用的价值或意义，该 共识文件也采用国际通用的方式， 对有关适应症作了推荐分类和证据 水平的分级。（见附表一）
ACEI可根据其与ACE分子表面 锌原子相结合的活性基因而分成巯 基类、羧基类和膦酸基三类。
各种ACEI吸收率变化很大（25%～ 75%），口服后血药浓度达峰值时间 为1～10小时，大多数ACEI及其代谢 产物主要经肾排泄，故肾功能异常 时（肌酐清除率≤30ml/min）需要 调小剂量，而福辛普利、贝那普利 等主要由肝排泄，在肾脏中排泄仅 为一小部分，故一般不必调整剂量。
解读《血管紧张素转换酶抑制 剂在心血管病中
应用2007中国专家共识》
宣城中心医院 方向宏 主任医师
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 已广泛被推荐用于高血压、心力衰竭、 冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的 二级预防，但按照国内外指南的标准， 临床上应用尚未完全到位，无论在剂量 上，还是在应用范围上都有一定差距。 在此情况下，今年3月17日公布的《专 家共识》对进一步改善我国广大临床工 作者应用ACEI的状况，必将会起到积极 作用。
4、对肾脏作用，主要扩张肾小 球出球小动脉，使肾小球滤过率 保持不变或者轻度下降，ACEI可 预防糖尿病患者微量白蛋白尿进 展成为大量蛋白尿，并延缓肾功 能损害的进展，对其它肾病患者 也有类似作用。
不良反应：
1、咳嗽常见，发生率5～10%， 多为干咳，通常发于用药1周至 数月之内，非剂量依赖性，停药 后1周消失。 2、低血压。 3、高钾血症。
循 证 医 学 已 证 明 ： ACEI 和 β 受体阻滞剂孰先孰后并不重要， 两类药物联合使用才能得到最大 效益，因此可先用低、中等剂量 ACEI及早加用β受体阻滞剂，也 可以先使用β受体阻滞剂。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识〔2021〕马骏王伟鹏〔执笔人〕王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美〔负责人〕徐美英缪长虹随着外科手术技术的开展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据?中国心血管病报告2021?报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险那么更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估〔一〕心血管事件风险评估所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型〔表1)和患者体能状态〔图1〕有关。
在现有证据和专家意见根底上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程〔图2，表2〕，其根本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队〞是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会〔ACC / AHA〕指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件〔major adverse cardiovascular events，MACE 〕〔主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会〔ESC〕与欧洲麻醉学会〔ESA〕指南摘要：患者体能状态〔functional capacity，FC〕评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量〔metabolic equivalent，METs〕进行FC的评估。
中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识(2021全文版)
中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识（2021全文版）01 背景心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病的严重表现或晚期阶段，其死亡率和再住院率居高不下，成为心血管疾病防控的最后战场。
随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，最终发展为心衰，使得我国心衰患病率持续增高。
近30年的循证医学证据证实，心衰已成为可预防和可治疗的疾病，为帮助医务人员在制订心衰诊治策略时基于最好的循证医学证据，多个国家（包括中国）都制定了心衰诊断和治疗指南并不断更新，对我国临床医生进行心衰规范化治疗具有重要的指导和推动作用。
目前，我国心衰防控仍然存在诸多问题：治疗欠规范，治疗现状与指南推荐仍存在较大差距，不同级别的医院心衰诊治水平存在较大差距，改善预后的治疗药物使用率有所提高，但目标剂量达标率很低[1]；对射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的非药物治疗，如植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心脏再同步化治疗（cardiac resynchronizationtherapy，CRT）的比例很低[2]；心脏康复和长期随访实施困难；尚未形成符合我国国情的心衰分级防治体系和双向转诊模式。
近年来，为进一步规范心衰的诊疗和管理，我国进行了积极的探索。
2017年，中国心血管健康联盟发起的中国心衰中心建设和认证项目，目前累计认证400余家。
2019年4月30日，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局共同制定了《心力衰竭分级诊疗重点任务及服务流程图》《心力衰竭分级诊疗服务技术方案》，心衰分级诊疗的重点任务包括建立心衰患者分级诊疗健康档案、明确不同级别医疗机构的功能定位、利用医联体创新服务模式和明确心衰分级诊疗服务流程。
ACEI在心血管病中应用的专家共识
一、ACEI专家共识：冠心病ACEI中国专家共识指出，建议ACEI用于急性冠状动脉综合征中的ST段抬高的AMI（STEMI）、非ST段抬高的AMI（NSTEMI），不推荐用于不稳定型心绞痛；同时，ACEI也适用于冠心病二级预防及心血管疾病高危患者。
（一）ACEI用于STEMI1．ACEI用于STEMI的循证医学证据早期干预试验（<24~36h）：第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS-2）、第四次心肌梗死生存率国际研究（ISIS-4）、第三次意大利急性心肌梗死研究（GISSI-3）、第一次中国心脏研究（CCS-1）。
晚期干预试验（发病后>48h）：生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）。
（1）新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究Ⅱ（CONSENSUSI-2）研究人群为斯堪的那维亚103个医学中心，6090例急性心肌梗死患者，随机分组，胸痛症状出现后24h内开始安慰剂（n=3046）或依那普利（n=3044）治疗。
随访41~180天，主要终点为治疗6个月时的总死亡率。
结果如下表：（2）卡托普利早期应用对远期病死率的影响CCS-1远期随访报告CCS-1研究人群为AMI（发病36h内）患者。
使用卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗4周，随访7079例，平均年龄64岁，随访23.3±16.9月。
结果显示，与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554）累计总死亡率降低10.6%（p=0.03），累计心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03），累计心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004）。
（3）生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）这三个研究为ACEI与安慰剂对照研究，研究人群均为心梗高危患者，随访6个月以上。
该荟萃分析结果发现，与安慰剂相比，使用ACEI的患者有显著的生存优势。
血管紧张素转换酶抑制剂在高血压合并冠心病患者中的应用
欧 洲培 哚普 利治疗 稳 定性冠 状 动脉疾 病 降低心 脏事
件 研究 （ Ｕ Ｏ Ａ） ， 到 心力 衰 竭 和死 亡 ［ 心 室 Ｅ Ｒ Ｐ ］再 左 功 能 障碍研 究 （ Ｏ Ｖ 、 血管 药一 力 衰竭研 究 Ｉ Ｓ Ｌ Ｄ） 扩 心
（ Ｃ 稳 定 地 结 合 ， 制 ＡＣ 的 活 性 ， 而 阻 止 Ａ Ｅ） 抑 Ｅ 从 Ａ ｇＩ 变为 有活性 的 Ａ ｇ１， 制 Ａ ｇ１７分 解 为 ｎ 转 ｎ １抑 ｎ －
从 最初 的危 险因素 ［ 央格鲁 ． 堪 的纳维 亚人 心脏 事 斯
件 试验 （ Ｓ Ｏ ） 糖 尿 病 治 疗 和 血 管保 护行 动 ： ＡＣ Ｔ 、 百 普 乐 与达美 康缓 释 片对 照评 估 研 究 （ Ｄ Ａ Ｃ ］ Ａ Ｖ Ｎ Ｅ） ， 到冠 心病 的发生 ［ 心脏 后 果 预防 评估 研究 （ Ｏ Ｅ） Ｈ Ｐ 、
群 多普利 治 疗 心 脏 功 能 评 估 研 究 （ Ｒ Ｃ 确 立 了 Ｔ Ａ Ｅ）
Ａ Ｅ 在急 性心 肌梗 死后 患 者 治疗 的地位 ； Ｏ Ｅ研 ＣＩ ＨＰ
究 进一 步 明确 了在 冠 心病 和动脉 粥样 硬化 高危 患者 中应用 Ａ Ｅ ， Ｃ Ｉ可显 著 降 低 心血 管 事 件 的联合 终 点 、 心 血管 死 亡 、 肌 梗 死 和脑 卒 中的 危 险 。Ｅ Ｒ Ｐ 心 Ｕ ＯＡ 研 究结果 明确 了在心 功能 正 常 的 冠 心病 低 危 人 群 ，
果 表 明 ， 安慰 剂 治疗 相 比 ， Ｃ Ｉ 与 Ａ Ｅ 明显 降低 心 血 管 死 亡 （ ． ％ 比 ８ １ ） 心肌 梗 死 （ ． ％ 比 １． ％ ） ６１ ．％ 、 ９９ ２３ 和 脑卒 中 （ ． ％ 比 ４ ９ ） 发 生 率 （ 比 所 有 终 ３４ ．％ 的 对 点 ， ０ ０ １ 。Ｈ Ｐ Ｐ＜ ． ０ ） Ｏ Ｅ研 究 充 分 证 实 了 Ａ Ｅ 改 善 ＣＩ 冠 心病 高危 患者 长期 预后 的作 用 。
ACEI
ACEI抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，较常见 于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、应 用保钾利尿剂或非甾体类抗炎药的患者。2012年 KDIGO肾病管理指南中指出：若合并慢性肾病 （CKD）的患者使用主要经肾脏排泄的ACEI治疗出 现高钾血症，可替代为经肝肾双通道排泄的 ACEI如 福辛普利、群多普利，或应用排钾利尿剂。 处理：轻度高钾血症（≤6.0 mmol/L）可继续治 疗但应加强监测。当血钾＞6.0 mmol/L时，停用 ACEI。
用药最初2个月血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅＜ 30%为预期反应，可继续治疗；升幅＞30%~50%为异 常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排 除，待肌酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI， 宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好：如使用福辛普 利在肝肾功能不全、老年患者中无需调整剂量。 急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容 量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾 等情况下。老年心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者 特别需要加强监测，及时做减量甚或停药处理。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）具有降压、改善 冠心病患者预后的多重作用。国际上多个指南均推 荐将ACEI用于无禁忌证的急性冠状动脉综合征 （ACS）患者、稳定型冠心病患者以及合并高血压、 糖尿病、慢性肾病等疾病的冠心病患者。2015 年 ACC/AHA/ASH发表联合声明：对于合并有冠心病 （包括稳定性心绞痛、ACS、心力衰竭）的高血压 患者，ACEI作为一线首选药物。
建议： ● 对合并心力衰竭的冠心病患者，应给予 ACEI治 疗，以控制心力衰竭、预防心肌梗死复发和降低心 力衰竭再住院率。 ● 对合并高血压、糖尿病和慢性肾病的冠心病患者， 无禁忌证时应立即启动并长期给予 ACEI 治疗。 ● ACEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管 事件，安全性和耐受性良好。
《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的中国专家共识》解读
体内 Ｒ Ａ Ａ Ｓ是个 庞大 系统 。有 循环 Ｒ Ａ Ａ Ｓ及 组
织 Ｒ Ａ （ 部 Ｒ Ａ ）之 分 。据 研究 显 示 ，循 环 Ａ Ｓ 局 Ａ Ｓ Ｒ Ａ Ａ Ｓ只 占总 Ｒ Ａ Ａ Ｓ的 １％～ ５ ０ １ ％。起 短期 作用 。即
室 功 能 异 常 和 非 糖 尿 病 肾病 ２项 优 先 适 应 证 为 Ａ Ｅ 所独 有 ．这些 推荐说 明 ＡＣ Ｉ ＣＩ Ｅ 循证 医学证 据不
成后 ，专家组 又 逐条认 真反 复讨论 ．历 经 ６次 ．前 后 １ ，并征 求 了 内分 泌、 肾脏 等相 关学 科专 家 的 年 意见而 达到 目前 的版本
或器 械 操 作 诊 疗 技术 ．对 于适 应 证 推 荐 类 别 与 不
推 荐 的类 别 及 其 推荐 强 度 或 不 推 荐 的根 据 都 采 取
维普
专 家 评 说
Ｃｌ ｉａＩ ｉｃ ｎ Ｍｅｄｃａｉｎ Ｊ ｒ ａＩ ｉ ｔ ｏｕ ｎ ｏ
断积累 ，临床 适应证 越来 越宽广 。但是 在 临床实践 与指 南之 间仍 存在很 大 的差距 在指南 明确列 出 Ｉ 类适 应证 即已证实对 这类 患者肯定 有益 、有用 和有 效 （ 除非 患者有 Ａ Ｅ 禁忌证 ）应 当应 用 的情 况下 ． ＣＩ Ａ Ｅ 在 Ｅ常 临床 实践 中应 用仍 远 远 不够 而 且 剂量 ＣＩ ｌ 目前 国 际及 国 内关 于 某 一 诊 疗 措 施 包 括 药 物
２ Ｏ多 年 中 所 获 得 的 大 量 循 证 医 学 证 据 充 分 说 明
Ａ Ｅ 治疗 心血 管病 的价值 Ａ Ｅ ＣＩ Ｃ Ｉ已被 推荐用 于 高
血 压 、慢 性 心 力 衰竭 、冠 心 病 、心 肌 梗死 、糖 尿
病 、慢性 肾病 、脑卒 中等 高 危人 群 的一 级 和 （ ） 或
3.凯那心血管领域的应用
研究显示：冠心病患者TXA2/PGI2显著失衡
郑莹. 检验医学与临床. 2014;11(18):2587-2588.
PGI2水平降低与冠状动脉病变严重程度显著相关
6-K-PGF1α(ng/L)
随着冠状动脉病变支数越多，
200
冠状动脉硬化病变程度越重，PGI2含量越低
158 150
*与对照组相比，P＜0.01； #与单支病变组相比，P＜0.05
TXA2/PGI2失衡会加速动粥进程，导致心血管疾病
PGI2 TXA
2
大量研究显示2： TXA2/PGI2失衡在心血管疾病中发挥重要作用
正常情况下, TXA2/PGI2保持动态平衡，维持血管紧张度，共同维持冠脉张力。 当血管内皮损伤时，PGI2形成减少，血小板在损伤部位聚集，对血管平滑肌增殖抑
但TXA2和PGI2对血管的作用却背道而驰
PGI2
产生于血管内皮细胞
TXA2
产生于血小板
扩张血管
收缩血管
抑制血小板聚集
促进血小板聚集
抑制血管平滑肌细胞增殖 促进血管平滑肌细胞增殖
增加冠脉血流
减少冠脉血流
1.Kalantzi KI, et al. Expert Rev Clin Pharmacol. 2012;5(3):319-36. 2.范甲卯,等. 临床和实验医学杂志. 2006;5(5):539.
肾动脉纤维肌性发育不良诊断及处理中国专家共识2023要点
肾动脉纤维肌性发育不良诊断及处理中国专家共识（2023 ）要点摘要纤维肌性发育不良是一种特发性、节段性、非炎症性、非动脉粥样硬化性的中小动脉疾病，最常累及肾动脉。
中国人群肾动脉纤维肌性发育不良的临床特征与当前国际共识的数据相比较有诸多差异，本共识总结国际上已有研究结果并结合中国病例实际，以期规范该病的临床诊治，提高疗效。
纤维肌性发育不良（FMD）曾被认为是一种罕见病，但随着对疾病认识水平的提高及影像学诊断技术的进步，越来越多的患者被诊断。
通常FMD 被认为是一种特发性、节段性、非炎症性、非动脉粥样硬化性的中小动脉疾病，可导致受累血管狭窄、闭塞以及形成动脉瘤或动脉夹层。
全身的中小动脉均可受累，但最常累及肾动脉。
最近发表的一项国际FMD注册研究表明，约90.7%的患者累及肾动脉，其他如颈动脉、椎动脉、卢页内动脉、器动脉、肠系膜动脉及冠状动脉等也可受累，两处及以上血管受累约占57%o中国人群肾动脉FMD的临床特征与当前国际共识的数据相比较有诸多差异，需引起心血管医师的关注。
1流行病学中国人群肾动脉FMD的患病率尚未见报道，如按肾动脉狭窄占成人高血压人群的1%~3% ,而FMD约占肾动脉狭窄人群的4%来估计，推测肾动脉FMD 的人群患病率约为0.12%~ 0.36%。
中国肾动脉FMD患者多为青少年，平均年龄为26岁，男女比例差别不大。
2病因学FMD的发病机制至今仍不清楚，一般认为是基因和环境因素共同作用的结果。
3组织病理分型及造影分型Harrison与McCormack根据受累动脉管壁结构层次的不同提出了FMD 的病理分型，分为中膜型、内膜型及外膜型。
近年来，又有学者提议将单灶型与管型合称为局灶型。
我国的研究数据显示以局灶型为主,约为75% , 而多灶型不到25%o4临床表现肾动脉FMD最常见的临床表现是高血压。
高血压发病年龄6 ~ 54岁，主要分布于10 ~ 29岁，10岁以下及40岁以上发病者较少。
心血管专业考核案例
心血管专业考核案例患者李某，男，80岁，身高171cm，体重65kg，体重指数。
住院时间：2013年12月4日出院时间：2013年12月13日主诉：浮肿一周。
现病史：患者近一周来无明显诱因出现浮肿，以双下肢明显，伴心慌、活动后喘息，夜间可平卧，有阵发性呼吸困难，无明显胸闷、胸痛，自服“螺内酯、速尿”症状无改善，为进一步就诊来我院，以“冠心病心衰”收入。
起病以来，精神、体力差，食欲、大便尚可，小便量少。
既往病史及用药史：高血压病3级，20年；冠心病10余年；房颤6年；高脂血症，20年；肾结石，30余年；2013年1月，诊断为急性前间壁非ST段抬高型心梗；2013年1月诊断为慢性肾脏疾病，否认传染病、外伤史及输血史。
一周前至今，自服螺内酯片(20mg qd)与呋塞米片(20mg qd)。
药物及食物过敏史：否认。
药物不良反应及处置史：无。
个人史：患者常住于湖北省武汉市，无疫区、疫情、疫水、化学性物质、放射性物质和毒物接触史。
无吸烟、饮酒及毒品接触史，配偶健在。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中有遗传性及传染性疾病。
入院体格检查：T：36.6℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：160/70mmHg。
患者神清、颈软，两下肺可闻及细湿罗音，心率96bpm，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及3级收缩期杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢、双手及骶尾部水肿。
入院诊断：1．冠心病，陈旧性前间壁心肌梗死房颤心功能3级；2．高血压病3级极高危；3．慢性肾脏疾病；4．肾结石出院诊断：1．冠心病，陈旧性前间壁心肌梗死，房颤，心功能3级；2．高血压病3级，极高危；3．慢性肾功能不全，氮质血症期；4．肾结石诊治经过：12月4日（星期三，入院第1天）辅助检查：ECG示：心房颤动；陈旧性前间壁心梗；ST-T改变。
急查BNP、血常规、凝血四项、肾功等指标。
药物治疗：阿司匹林肠溶片 100mg po qd阿托伐他汀钙片 10mg po qn地高辛片 po qd螺内酯片 20mg po qd呋塞米注射液 20mg iv qd苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd12月5日（星期四，入院第2天）患者仍有浮肿，昨日睡眠差，感心慌不适。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》
大量研究证实，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不仅仅是单纯降压，更重要的是能够改善冠心病患者的预后。
为此，2015 年ACC/AHA/ASH 发表联合声明：对于合并有冠心病（包括稳定性心绞痛、ACS、心力衰竭）的高血压患者，ACEI作为一线首选药物。
虽然ACEI在冠心病防治中具有重要地位，但在我国临床实践中应用仍远远不够。
为了进一步改善临床应用情况，中华医学会心血管病学分会制定了《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》。
共识强调，冠心病患者应用ACEI应遵循3R原则，即：Right time （早期、全程和足量）；Right patient（所有冠心病患者只要可以耐受，ACEI均应使用）；Right drug（选择安全、依从性好的ACEI药物）。
ACEI在冠心病患者中的应用推荐
急性冠状动脉综合征
建议：
●STEMI发病24h内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用ACEI。
●除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗。
临床应用注意点：
（1）早期：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI应在发病24h 内开始应用。
（2）长期：所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI。
AMI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应该尽早并长期使用。
（3）获益：合并心力衰竭、心房颤动或前壁大面积心肌梗死等高危患者获益更大。
给药方法和剂量：
ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。
早期干预方案通常在24~48h内用到足量。
如卡托普利的用法为首剂6.25mg，能耐受者2h 后给12.5mg，10~12h后25mg，然后增至50mg bid；福辛普利初始剂量为5mg，24h后重复1次，如收缩压仍＞100mmHg且无低血压表现，逐步倍增至20mg qd的目标剂量。
稳定型冠心病
建议：
●对于有心肌梗死病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定型冠心病患者，应该长期应用ACEI进行二级预防。
●对于低危的稳定型冠心病患者，ACEI长期治疗也能获益。
临床应用注意点：
（1）强调长期使用：ACEI治疗的长期目标为改善生存和预后。
ACEI 类药物作为改善预后的药物，尤其需要重视长期使用的问题。
（2）正确的使用方法和剂量：同样采用剂量逐渐递增的方法，从小剂量开始逐渐递增直至达到目标剂量。
对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免剂量激增带来降压过度，加重肾功能损伤。
一般每隔1~2周剂量倍增1次。
有低血压、糖尿病、慢性肾病以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。
冠心病合并其他疾病
建议：
●对合并心力衰竭的冠心病患者，应给予ACEI治疗，以控制心力衰竭、预防心肌梗死复发和降低心力衰竭再住院率。
●对合并高血压、糖尿病和慢性肾病的冠心病患者，无禁忌证时应立即启动并长期给予ACEI 治疗。
●ACEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管事件，安全性和耐受性良好。
ACEI的禁忌证
●血管性水肿、ACEI过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌证。
●血钾＞6.0mmol/L或者血肌酐增幅＞50％或＞265μmol/L
（3mg/dl）时应停用ACEI。
●轻度肾功能不全（肌酐＜265μmol/L）、轻度高钾血症（≤
6.0mmol/L）或相对低血压（收缩压＜90mmHg）不是ACEI治疗的禁忌证，但应注意监测肾功能。
●左心室流出道梗阻的患者（如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性心肌病）不宜使用ACEI。
常见不良反应的处理
咳嗽
非剂量依赖性，通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间较为多见。
具体处理如下：
（1）首先判断慢性咳嗽是否由ACEI导致，如果并非由ACEI导致，继续ACEI治疗。
（2）如果不停用ACEI，建议针对咳嗽给予对症药物治疗，如色甘酸钠、茶碱、舒林酸、吲哚美辛等。
（3）暂停ACEI治疗后，观察咳嗽是否缓解。
ACEI导致的咳嗽一般停药后1~4周内可缓解，部分患者停药3个月缓解。
（4）如果暂停ACEI治疗后咳嗽没有缓解，需排查其他病因。
（5）对于ACEI诱发的持续性或不耐受性咳嗽，可将ACEI更换为血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物。
（6）如果患者有应用ACEI的迫切需求，可再次尝试换用咳嗽发生率较低的ACEI，如福辛普利等。
低血压的处理
常见，多数无症状。
多发于首剂给药或加量之后。
处理：
（1）ACEI治疗期间发生低血压（收缩压＜90mmHg）时，若患者无症状仍可继续使用。
（2）有低血压症状的患者，可先尝试减少其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、钙拮抗剂等。
（3）如无液体潴留，可考虑利尿剂减量或暂时停用。
低钠血症的患者（血钠＜130mmol/L）可酌情增加食盐摄入。
（4）减小ACEI剂量。
高钾血症
较常见于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、应用保钾利尿剂或非甾体类抗炎药的患者。
2012年KDIGO肾病管理指南中指出：若合并慢性肾病（CKD）的患者使用主要经肾脏排泄的ACEI治疗出现高钾血症，可替代为经肝肾双通道排泄的ACEI如福辛普利、群多普利，或应用排钾利尿剂。
轻度高钾血症（≤6.0 mmol/L）可继续治疗但应加强监测。
当血钾＞6.0 mmol/L时，停用ACEI。
急性肾损伤
用药最初2个月血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅＜30％为预期反应，可继续治疗；升幅＞30％~50％为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除，待肌酐正常后再用。
肾功能异常患者使用ACEI，宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好：如使用福辛普利在肝肾功能不全、老年患者中无需调整剂量。
急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾等情况下。
老年心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测，及时
做减量甚或停药处理。
血管性水肿
罕见，但有致命危险。
症状不一，从轻度胃肠功能紊乱到发生喉头水肿致呼吸困难而死亡，多发生在治疗第1个月内。
一旦发生血管性水肿，应立即停药，并给予抗过敏等对症处理。
胎儿畸形
妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。
有报道提示，妊娠最初3个月中服用ACEI也有可能引起胎儿畸形，应高度重视。