等级医院评审个案追踪路径图
等级医院评审现场追踪检查
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21
重点部位医院感染防控
手术部位医院感染（SSI） 导尿管相关尿路感染（UTI） 导管相关血流感染（CRBSI） 呼吸机相关肺炎（VAP）
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手术前患者的准备
1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善 营养不良状况、提高机体抵搞力
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5
（检5）查现方场法询问：随机询问监控医师、护士等医
院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人 员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本 科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源 微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上 报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染 防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
等级医院评审 -------现场追踪检查
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1
实地考查内容
院感知识培训 重点部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 医院感染暴发上报（流程） 职业防护 医疗废物管理分类及处置
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2
检查范围
内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇 科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、 产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、 病案室或信息科、医院感染管理科等。
医院感染
医院相应的制度和培训。
暴发
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13
临床分离前五位病源微生物名称
*******菌 *******菌 *******菌 *******菌
表葡
*******菌
大肠
金葡
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铜绿
14
？
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15
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个案追踪
追踪检查之三：
追踪方法学在等级医院评审中的应用 ppt课件
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（1）
➢ 2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流 程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质 量的操作标准。追踪方法学（Tracer methodology）就是这种全新设 计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、 护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。
➢ 2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。 ➢ 从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法应用的比例从旧
版规定的30%提升到时70%，成为医院JCI评价最主要的评价方法。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（2）
➢ 国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市 少数医院通过JCIA。
三、追踪方法在等级医院评审中的应用 追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
个案追踪实施指南(4)
追踪过程
➢ 评审员通过应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的 就医经历。
➢ 通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院不 同部门有更多的接触。这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。设计这种 评价的目的是发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互 协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
等级医院评审护理追踪检查路径示意图
等级医院评审护理追踪检查路径示意图等级医院评审护理组检查路径示意图一、病人核查：例：血栓二科抢1床张桂英女71岁脑出血急性期入院3天，现病人一般情况差，深昏迷。
二便失禁，不能经口进食；一级护理，有家属及陪护陪伴。
（一）病房查看现场容易出现的问题：病人皮病人基础患者「头发未梳丿病床单元「清洁情况’问题：床单.元未按规范丿'问题：管路无标' 示、外观不清洁、查看时发现有管路被患者压迫、扭曲未纠J正的情况，患者丿发生皮肤皮肤粘膜I情况、翻丿问题：翻身记录的体位、时间与，正在进行的治疗项问题：违反无菌原则，两个病人( A 各类管路的管理：有无相关标J示是否通丿责任护士对各类管访冋病人或家属：责任护士姓名对自己病情的I认知情况和注丿问题：病人或家属不能说出责任护士姓名，入院后对自己的病情应注意的I事项不知道，对丿各类床头标示：病人身份「确认和需丿问题：患者r A问题：输液记录单上更换液体无时间、签名；I未注明液体滴丿床旁可见的相关记录：匕输液记录单丿责任护士对各责任护士与患者或家属的沟J通情丿（二）查看病人的护理记录/ A问题：大小便 栏填写缺项，每周血压、体 J 重统计易缺丿问题：临时处理的 医嘱（对照医嘱单 发现）未及时记 「录，每日输液记录体温单各项生每日病人变化和各护理医嘱主班护士的处理、执' 问题：临时医嘱常见忘记签名，皮试丿无双签名各类问题：重度压疮评估未按照评估J表规定的时间进丿有创操作前告问题：护理记录单上显示有导尿、PICC、静外< ______ ________ 丿（三）提问工作人员:问题：对病人的情况不能，知道）‘人本况十病基情要求回答全面，最容易遗漏 的部分是：入院后所做的相 关检查及结果、病人的饮 食、睡眠状况；对现有治疗 的反应、对自身疾病的认 知。
，对护理常规的回答不能遵医嘱处 「理情况J —-爲题：临时医嘱未及时J 执行，但医嘱单上已签 名；主班护士未及时督 促。
追踪方法学在等级医院评审中的应用
室准备次日实施外科冠状动脉搭
桥手术的男性病人在医院诊治的
全过程。
个案追踪实施指南----实例(1)
追踪过程主要包括以下步骤：
了解该病人在急诊室治疗程序； 了解该病人从急诊室转入心导管室的过程； 访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式 等的程序步骤； 了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况； 了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，
协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪患者人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。
评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需2个小时进行一个追踪， 但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。
个案追踪实施指南----个案追踪示意图
患者
Care Recipient
A
评价者A
追踪一位现住在神经内科的缺
血性脑卒中患者，患者就诊路径
是由救护车送到急诊室→放射科
头颅CT检查→急诊室→ICU →神
经内科。
检查要点： 1了解患者入院诊 治经历 2临床实践指南 3临床路径 4患者评估 5诊疗计划 6康复、营养会诊 7辅助检查 8用药 9深静脉血栓预防
访谈 1医师 2护士 神经内科
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用
三、追踪方法在等级医院评审中的应用
追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
二级医院评审住院患者个案追踪
密山市人民医院患者个案追踪路径J举例：X 某，男，X 岁，因高空跌落，致左前臂及右足疼痛，继之出现意识不清，随后 拨打120急救电话，接入我院做 CR 示：左尺桡骨骨折，入我院治疗。
追踪诊治情况（括号内为评估要点/访谈人员）： 一r（采血、检验、处方审核、 药物存取、发放、执行医嘱、 相关流程/医生、护士、药 剂人员、检验人员）现场初步诊查、处置（绿色通道、处理能力、首 诊负责/医生、护士） 医生诊查患者，病情评估， 病情较重请上级医师会诊（相关制度、治疗常规执行 情况/医生） / X 此例否：退岀路径（临床路径相关制度、落实 情况/医生） X ___________ __________________ 〉 急救中心接到急救电话立即出诊（急救药品、抢救设 备、急救流程、制度等 /医 生、护士）Q _______________ /是否路径 r（处方审核、药物存取、发 放、执行医嘱、加强护理， 防止感染、褥疮/医生、护 士、药剂人员）全院会诊，病情重新评估， 完善治疗计划，开具医嘱、 r ---------- \全院会诊、完善治疗计划， 完善术前检查，术前评估 （会诊制度、术前评估制 度、术前访视等制度的落实 执行/医生、护士）（入院流程、身份标识、运 行病历书写及时性，沟通、 告知/医生、护士、住院处 工作人员、患者及家属）（输血相关制度、输血流程、输血观察、记录、知情 告知/医生、护士、输血科 人员、患者及家属） 入科：安排床位、宣教等（病人管理相关制度/护士） 处置随诊 ______流程、ICU监护情况、护士、感/（转科相关制度、 管理、相关制度、 感染监测/医生、 染管理人员）签署手术知情同意书、进入 手术室手术（告知内容、地 点/麻醉医师、患者及家属）术后符合进入ICU 指证，入］ ICU 治疗（身份识别、手术部位确认, 术前准备、麻醉术中管理、 监护/麻醉医师、护士）f到院后，完善CR 等检查，办 理入院，收入骨二科住院治 疗，病历书写 输血：配血、化验、三查七对 全院会诊、完善治疗计划 下医嘱、用药、化验、处置 康复出院康复评估、计划二 --------------------- J。
追踪方法学
TEAMSTEPPS 05.2
35
开展模拟追踪的四个阶段和10个步骤
Training
步骤6：进行模拟追踪
通知所有受检部门员工
发现问题即时在追踪工具上记录
有条不紊而又注重细节 分享目的：非惩罚 保持专注：链接 灵活和富有成效的：善用等待时间 准备识别和解决追踪过程遇到的任何问题
交叉tracer
TEAMSTEPPS 05.2
追踪的持续时间
Training
个案追踪一般60-90 min，但可能根据具体情况
延长至数小时。
典型JCI评审，为期三天，一个评审员或评审
团队需要完成几个追踪。
在一天的评审活动中，有1-2个追踪。
追踪法约占整个评审的60%。
TEAMSTEPPS 05.2
系统追踪（System tracers）
关注个案追踪中发现的系统问题，尤其是高风险流程。 药物管理 感染控制 数据管理
TEAMSTEPPS 05.2
追踪的类型
Training
特殊项目追踪（Program-specific tracers）
瞄准时间敏感的任务：
如各类评估、危机值报告、医嘱执行和 签名，包括呈现的状态和完整性。
TEAMSTEPPS 05.2
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开展模拟追踪的四个阶段和10个步骤
Training
步骤2：确定模拟追踪的范围
重视脆弱人群
评估在为特殊、脆弱或不稳定人群提供的医 疗服务中存在的风险。
TEAMSTEPPS 05.2
2004年，JCAHO重新设计医院评审程序。 2006年，JCI将追踪法应用于医院评鉴。
追踪方法学在等级医院-等级评审中的应用PPT课件
评价者 B Surveyor
感染控制
Infection Control
?? ?? ??
? ? ?
药物管理
Medication Management
? ?? ?? ??
? ?
数据应用
Data Use
? ? ?? ?? ? ?
环境安全
Environment 其他
of Care
—— 《三级综合医院评审标准实施指南》 〔 2011 年版〕
.
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个案追踪实施指南 (4)
追踪过程
评审员通过 应用信息系统 从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的 就医经历。
通常选择的是那些 接受多部门或复杂 的医疗服务的患者，因为他们与医院不 同部门有更多的接触。这种 交叉 有利于对服务的连续性进行评价。设计这种 评价的目的是 发现系统问题 ，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互 协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
其他 Other
? ? ?
? 个案追踪的标准评估机会
.
10
系统追踪实施指南 ---- பைடு நூலகம்统系追统踪追示踪意示图意图
感染控制 In fection C on trol
? ? ? ? ? ?
评价者
S urve yo r
药物管理 M ed ication M an agem en t
? ? ? ? ? ?
追踪患者 人数 将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。
评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约 需 2 个小时 进行一个追
踪，但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。
—— 《三级综合医院评审标准实施指南》 〔 2011 年版〕
（二级医院内审检查路径）综合二组
XX——医院评审检查路径设备后勤6.8.1.1 A 6.8.2.1★ A 6.8.2.2 B 6.8.3.1-3 B 6.8.4.1-3 B 6.8.5.1 A 6.8.5.2 B 6.8.6.1-2 A 6.8.7.1★ B 6.8.7.2 A 6.8.7.3 B 6.8.8.1 B 6.8.9.1 B 6.8.10.1 B后勤保障组织管理6.8.1.1 A 访谈：后勤员工3名，询问其工作相关的制度和岗位职责及定期教育培训情况文件检查：1.后勤部门组织机构、规章制度、岗位职。
2.后勤保障部门具体明确的服务措施和方法并有原始的为患者、员工提供服务的案例记。
3.院内精神文明委员会或患者、员工对后勤部门服务满意度调查情况。
安全保卫 管理6.8.5.1 A 6.8.5.2 B 6.8.6.1 A 6.8.6.2 A 访谈：1.随机访谈安保人员，工作制度、岗位职责和工作流程 2.应急演练每年一次。
现场看：1.财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室、毒麻药品储存室、材料仓库等安装视频监控情。
2.实地查看监控中心有监控维保单位的故障处理、维护保养记录；值班人员有值班记录、设备报修通知和督促维保的监管记录登记表。
3.做到在出现故障时,能在1小时内现场响应,并保证故障现场解决时间降低到2小时以内。
4.监控设备设施完好率100%,监控安全有效。
文件检查：1.安全保卫组织设置结构图，人员配置数量和工作职责。
2.安全保卫工作管理制度，包括且不限于工作流程、应急预案、仓库及财务安全管理制度、麻毒药品管理制度、公共场所管理制度等以及根据相关制度进行人员部署的方案。
3.安全保卫人员经过相应的技能培训资料。
4.有职能部门对安全保卫工作进行监管,并有持续改进成效。
消防安全6.8.7.1★ B 6.8.7.2 A 6.8.7.3 B访谈：访谈消防值班人员，发生火灾时本人的应急分工是什么？自己应该做哪些工作？消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人.文件检查：1.定期(至少每年一次)进行特殊部门的消防演练。
等级医院评审现场追踪检查
2021/1/12
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个案追踪
• 追踪检查之六： • 人员培训：查看近3年医院感染培训计划→
随机抽查其中一项内容→考核培训人员→ 对培训相关知识是否掌握→追查医院有无 相应的制度和培训考核→相关培训资料。
2021/1/12
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个案追踪
• 手术室： • （1）现场抽考：抽考2人外科洗手法，计算洗手
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手术中的预防控制措施
• 1、需应用抗菌药物预防感染者，给药时机 最为关键 《*********医疗机构抗菌药物合理应用管 理规范》（试行） 围术期用药时间：术前30分钟~1小时 内或麻醉开始时使用一个剂量，手术超过3 小时，术中应追加一次。
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手术中的预防控制措施
• 2．正确消毒手术部位的皮肤 用适当的杀菌剂消毒皮肤，切口皮肤消毒 是以切口为中心，以同心圆方式向周围扩 大。消毒区域应足够大以备延长切口、做 新切口或放置引流
• 在每天的第一次外科洗手前，清洁每个甲 缝中的污垢先使用肥皂将手和前臂洗净
• 用适当的消毒剂进行至少2-5 分钟的术前洗 刷，洗刷范围为手和前臂达肘上
• 在消毒液洗刷后，保持手上抬并离开身体 （肘部处于屈曲位）以使消毒液从指尖流 向肘部。用无菌毛巾擦干手，穿上无菌手 术衣，戴上无菌手套
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• 3、若无禁忌症，术前应洗澡； • 4．对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服
抗菌药物 • 5．避免不必要的术前剃毛，毛发不影响手术视野
时不需剃毛。必须剃毛时，首选不损伤皮肤的方 法如电动剃刀去毛，必须采用一次性的刀片。剃 毛须在进入手术室之前进行
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手术工作人员的准备
• 保持短指甲，不要戴假指甲。手部和前臂 不要佩带珠宝
三甲医院检查专家临床追踪路线01A
临床追踪路线01（急诊→住院→介入手术患者）
【起点】
选择一位经过院前120接诊并急诊住院的介入手术患者，如急性心肌梗塞、肺栓塞、大咯血、消化道大出血、脑梗塞等病种，进行逆向追踪。
查看急诊科入院登记本，查找近3天内的急诊住院患者，选择上述病种患者，依据住院号到相关病区，找到患者后开始追踪。
【介入手术部分】
查看患者的运行病历，与患者和/或家属进行交谈，与主管医师和科主任或总住院医师进行交谈，查看科室相关文件和资料，对下列内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。
【急诊处置与住院过程】
查看患者在急诊科诊疗过程的相关记录，并对急诊科相关检查内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。
【院前急救过程】
查看院前接诊和急救的相关记录，评价急诊绿色通道管理考核项目的实施情况，对合格条款在其右侧打钩。
专家签名：
（本追踪检查内容包括第四章第二十一节，第四章第八节和第二章第三节与第四节）。