高血压鉴别诊断
中医诊断高血压的标准
中医诊断高血压的标准
中医诊断高血压的标准主要基于症状和脉象。
以下是几种常见的高血压辩证类型及其对应症状：
1. 阴阳两虚型：患者可能出现头晕眼花、心悸气促、下肢浮肿、夜尿增多等症状。
2. 肝阳上亢型：症状包括口干口苦、舌红苔黄、脉弦有力等。
3. 冲任不调：这种情况常见于妇女经期来潮或更年期前后，可能出现头痛头晕、面红出汗、血压波动等症状。
4. 肝肾阴虚型：患者可能会有失眠多梦、腰膝酸软、舌红少苔、脉弦细数等症状。
5. 痰浊阻滞型：心悸嗜卧、呕恶痰涎、头重如蒙等症状可能与痰浊阻滞有关。
以上信息仅供参考，如有身体不适，建议及时就医，在医生的指导下使用药物或其他治疗方法。
高血压病鉴别诊断思路与步骤 PPT课件
常见的继发性高血压
多囊肾 多囊肾家族史 Bus检查 肾外多囊性改变
肾血管性高血压
青年女性 多发性大动脉炎史 长期低热，淋巴结核，风湿病 腹部或颈背部多发性血管杂音 上、下肢SBP相差大于20－40mmHg或 无脉症 K＋ Aldo ESR ASO与免疫指标异常 PRA 患与康> 1.5:1 对侧肾PRA抑制 外周血PRA>1.0 B超:A有狭窄 IVP肾影缩小 DSA 造影显示更清楚
柯兴氏征
与HT合并单纯性肥胖鉴别 正常昼夜节律消失 垂体微腺瘤B超好于CT 肾上腺双侧增生 脑CT或蝶鞍像 单纯性肥胖者尿F 血F不
其他
颅脑病变 妊娠中毒症 真性红细胞增多症
鉴别诊断线索
常规病史，体检或L.T.提示患者有引起HT 的系统性疾病存在 中、重度高血压患者降压药物控制Bp不满 意（即顽固性高血压） 原来Bp正常的老年人突然出现高血压 原有Bp在无诱因情况下突然明显增高
常见的继发性高血压
肾实质性高血压
肾小球肾炎 与HT伴肾小动脉硬化鉴别 急性肾小球肾炎 多见于儿童与青少年 有链球菌等细菌或病毒感染史 发热，水肿，蛋白尿，并发心衰或脑病 尿常规：蛋白、 RBC与管型 BUN IVP不显影 病理:肾小球硬化伴小管间质继发性改变
高血压病鉴别诊断思路与步骤
分类
原发性高血压（HT)（高血压病）
病因未明确 占所有高血压病人中90％以上 以高血压为主要表现的一种独立疾病
分类
继发性高血压
约占高血压病人中的5％ 为某些疾病一部分临床表现 可为暂时性或永久性
高血压诊断思路
高血压的鉴别诊断
高血压的鉴别诊断1、肾血管性高血压：多为年轻患者，女性多见，常无高血压家族史。
高血压病程短、进展快，多呈恶性高血压表现。
对一般降压药反应差。
四肢血压不对称，差别大，有时可呈无脉症。
在头颈、上肢及腰背部多可听到血管杂音。
必要时进行血浆肾素血管紧张素、醛固酮测定及口服卡托普利试验、腹主动脉和/或肾动脉血管造影可以诊断。
该患者病程长，双上肢血压基本一致，查体未及血管杂音，暂无肾血管性高血压证据，故入院后进一步完善检查进行除外。
2.原发性醛固酮增多症：病程长，血压呈中度升高，多伴有心率增快。
夜尿增多。
有发作性麻痹史。
低血钾：每天少于3.0—3.5mmol/L，出现低钾的心电图改变；高尿钾：每天多于30mmol/L。
确诊需行血浆醛固酮浓度测定及肾素-血管紧张素卧立位激发或速尿激发试验。
必要时做CT及核磁检测。
患者无低钾血症，故需进一步完善肾素-血管紧张素检测进行除外。
3.嗜铬细胞瘤：多见于女性，血压增高呈阵发性或持续性，血压波动大，常伴有严重头痛、出汗、心动过速、紧张焦虑、面色苍白、恐惧感、胸痛及腹痛等。
发作时血浆儿茶芬胺和尿液3甲氧基-4羟基苦杏仁酸（VMA）测定可以协助诊断。
冷压试验、胰高血糖素试验及苄胺唑啉试验；B超、CT、MRI及131I-MIBG闪烁全身扫描能确诊及定位。
该患者血压多波动较大，但缺乏其他伴随症状，故可完善肾上腺超声等检查进行除外。
4.皮质醇增多症：血压中度增高的同时，有进行性肥胖，呈向心性肥胖，满月脸，水牛背，皮肤紫纹，毛发增多，可有痤疮，女性月经过少或闭经，男性可出现阳痿或睾丸缩小。
多合并糖尿病，易感染。
诊断除典型的体征外，尿游离皮质醇和血浆皮质醇昼夜节律可做过筛试验。
地塞米松抑制试验和ACTH兴奋试验及图象诊断可确诊及定位。
该患者存在进行性肥胖，且存在合并糖尿病的可能，不能除外该疾病，因进一步完善检查进行除外。
5.肾实质性高血压：与同等水平的原发性高血压相比，眼底病变严重，贫血发生的早，心血管并发症更易发生，且更多进展成急进型或恶性高血压。
高血压诊断和鉴别诊断
➢ 经过多年争论和研究后，现在比较一致的意见是同时采用收缩压和舒 张压两个指标。因此 “ 收缩压 ≥140 mmHg 及 / 或舒张压 ≥90 mm Hg” 被国际上公认为高血压的诊断标准。
肾动脉狭窄致恶性高血压一例（17岁）：作了腰穿、头颅MR和肾上腺CT等检查。 曾被误诊为脑炎、脑梗死、肾性高血压和怀疑为 嗜铬细胞瘤和原醛等，
（3）原发性醛固酮增多症
临床特点
➢ 约占高血压患者0.5～1.0% ➢ 高血压伴低血钾：占50%，检测血钾水平作为筛
查方法。 ➢ 碱性尿+碱血症 ➢ 阵发性或持续性肌肉软弱无力或麻痹。 ➢ 长期大量失钾可导致肾小管空泡样变性，肾浓缩
功能障碍，出现多尿、夜尿、烦渴、多饮 。
原醛患者病因分类
39% 腺瘤 增生
61%
—
影像学检查：CT
原醛，肾上腺双侧增生
原醛， 肾上腺腺瘤
原醛，单侧肾上腺增生
辅助检查
➢ 停用影响肾素的药物（如 b - 阻滞剂、 ACEI 等） 后，血浆肾素活性显著低下（ <1ng/ml/h ）或血 管紧张素II水平明显降低，且血浆醛固酮水平明显 增高提示该病。血浆醛固酮（ ng/dl ）与血浆肾 素活性（ ng/ml/ 小时）比值大于 50 ，高度提示 原发性醛固酮增多症。
（一）诊所血压
➢ 在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第 Ⅰ 时相 （第一音）和第 V 时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。 收缩压读数取柯氏音第 Ⅰ 时相，舒张压读数取柯氏音第 V 时相。<12 岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能 亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第 IV 时相（变音）定为舒张压。
高血压的诊断与鉴别诊断
与表1相比： 1.无理想血压
120 ～139
＜120
1级高血压（轻度） 140 ～159 1 2.正常血压，较表
90 ～99 数值下调； 100 ～109 ≥110 ＜90
正常高值数值发生变化 2级高血压（中度） 160 ～179 3.无亚组≥180 3级高血压（重度）
单纯收缩期 高血压 ≥140
表2：2010年中国高血压防治指南中血压水平定义和分类
也诊断为高血压。
根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、
2级和3级（见表3）。
类别 正常血压 正常高值 1级高血压（轻度）
收缩压 （mmHg ） ＜120 130 ～139 140 ～159
舒张压（mmHg ） ＜80 85 ～89 90 ～99
亚组:临界高血压
2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期 高血压
• 6 药物性高血压
肾实质性高血压
病因为原发或继发性肾脏实质病变，是最常见 的继发性高血压之一，其血压升高常为难治性， 是青少年患高血压急症的主要病因。
肾实质性高血压
常见的肾脏实质性疾病包括：
• 急、慢性肾小球肾炎、多囊肾；
• 慢性肾小管－间质病变（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病）；
• 代谢性疾病肾损害（痛风性肾病、糖尿病肾病）
1.高ALD
ALD分泌 并且不被高钠负荷引起的血容量 所抑制
• 2. 低肾素
肾素分泌受抑制并且不因体位及低钠刺激而分泌 • 3.正常皮质醇
内分泌性高血压 --原发性醛固酮增多症（原醛症）
PA的诊断标准
---定位诊断
1 影像学检测
肾上腺超声、肾上腺CT（首选）、MRI、131I化
胆固醇肾上腺扫描
高血压的鉴别诊断
6
多发
性大
动脉 炎
嗜铬 细胞
瘤
肾血 管性
原醛 症
OSAHS 药物源性高血压
肾实质性病变
• 常见于慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢 性肾盂肾炎、多囊肾和肾移植后等多种肾 脏病变引起的高血压，是最常见的继发性 高血压。
• 常见症状：蛋白尿、血尿和贫血。
肾血管性高血压
• 单侧或栓侧肾动脉主干或分支狭窄引起的 高血压。常见原因：多发性大动脉炎、肾 动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。
• 胸片和CT可助明确诊断。
7、 其他
• 睡眠呼吸暂停综合征 • 药源性高血压
高血压
排除继发因素
高血压病
• 1原发性高血压:非同日三次或三次以上监测血压，均超过 正常血压上限值（收缩压≥140mmHg和/或舒张压 ≥90mmHg）且排除继发性高血压即可诊断。
•
• 2高血压危险程度分级：低危、中危、高危、极高危
• 主要是由于促肾上腺皮质激素（ACTH）分 泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮 质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。
• 临床80％有高血压，同时有向心性肥胖、 满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、 血糖增高等。
• 24小时尿中17-羟和17-酮类固醇增多，地 塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试 验有助于诊断。
一、原发性高血压
二、继发性高血压
原发性高血压
• 非同日三次或三次以上监测血压，均超过 正常血压上限值（收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg）且排除继发性高血压即 可诊断。
• 高血压病的分级 • 高血压危险程度分级：低危、中危、高危、
极高危
继发性高血压分类
肾实 质性
Cushing综合症
某医科大学--高血压的鉴别诊断
（三）PRA受抑，且不被激发
基础PRA明显降低，常常＜0.1ng/ml.h-1,但 与低肾素型原高重叠比例较高，因此，敏 感性较高，但特异性差。
PRA不能激发：增加原醛诊断的特异性。 PRA激发试验：立位2小时、立位加速尿（ 40mg）、低钠饮食（钠20mmol/d,钾 60mmol/d X 7天
某医科大学--高血压的鉴 别诊断
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
2024年2月8日星期四
•高血压
非同日三次血压
•病因诊断
•原
•继
•发
•发
•性 鉴别 •性
•高
•高
•血
•血
•压
•压
•家族史、环境因素
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
•1.肾实质性高血压 •2.肾血管性高血压 •3.内分泌性高血压 • 原醛 • 嗜铬细胞瘤 • 皮质醇增多症 •6.其它
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
（四）Aldo/PRA（ARR） 诊断原醛敏感性高，作为筛选试验 原醛与正常人ARR有较大的重叠 ARR＞50
（单位：Aldo = ng/dl, PRA= ng/ml. h-1 ）
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
影响ARR的因素: 使ARR升高（假阳性） ① 尿毒症时钠水潴留，PRA下降， 而当有高血钾时，Aldo上升； ② 年龄：老年人常PRA较低； ③ β受体阻滞剂，可乐定， 甲基多巴，非甾体类抗炎药 抑制PRA。
糖尿病与高血压 1.不伴糖尿病肾病的高血压（原发性）
（家族史、肥胖、排除3） 2.伴糖尿病肾病的高血压（继发性）
（糖尿病史10年、视网膜病变） 3.伴动脉粥样硬化的高血压（继发性）
（动脉粥样硬化、肾动脉狭窄） 鉴别诊断的意义？ 治疗原则不变
高血压的鉴别诊断
高血压的鉴别诊断高血压的鉴别诊断：一、临床表现与病史评估：1：定义：高血压是指血管内的压力高于正常范围的一种疾病。
2：临床表现：常见症状包括头痛、头晕、乏力、心悸、视力模糊等。
3：病史评估：了解病人的家族史、个人病史、饮食习惯等，对排除其他可能的病因有帮助。
二、体格检查：1：血压测量：包括静息血压、体位变化血压、24小时动态血压监测等。
2：心血管系统检查：包括心脏听诊、心率、血管触诊等。
3：神经系统检查：包括瞳孔反应、肢体活动度、病理反射等。
三、实验室检查：1：血液学指标：包括血常规、血压、肾功能等。
2：尿液分析：包括尿常规、尿蛋白等。
3：其他相关检查：如心电图、超声心动图、肾脏超声等。
四、影像学检查：1：腹部超声：观察肾动脉直径、肾脏大小和形态、肾上腺肿瘤等。
2：颈动脉超声：检查颈动脉粥样硬化程度、闭塞性颈动脉病变等。
3：心脏彩超：评估心脏结构和功能。
五、辅助检查：1： 24小时动态血压监测：记录病人一天内的血压变化情况。
2：脑电图：排除脑血管意外导致的高血压。
3：眼底检查：观察眼底血管形态、出血情况等。
六、鉴别诊断：1：一级高血压：原发性高血压，没有明确的病因。
2：二级高血压：由其他疾病引起的高血压，如肾脏疾病、内分泌疾病等。
3：相关疾病：了解高血压与其他疾病的关联，如心血管疾病、糖尿病、肾脏疾病等。
附件：1：详细的高血压鉴别诊断流程图。
2：相关病例分析。
法律名词及注释：1：世界卫生组织：一个由联合国成员组成的国际公共卫生组织。
2：高血压：指血管内的压力高于正常范围的一种疾病。
3：高血压的鉴别诊断：通过对高血压患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查等综合评估，以确定高血压的原因和病因。
高血压诊断与鉴别诊断
高血压诊断与鉴别诊断高血压诊断与鉴别诊断一、定义高血压是指静息时血压升高，即收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的情况。
根据病因和合并症的不同，可以将高血压分为原发性和继发性两种类型。
二、原发性高血压的诊断与鉴别诊断1.家族史询问和评估：了解家族中是否有高血压疾病，以及相关的基因和环境因素。
2.详细病史采集：a) 发病年龄：原发性高血压多在中年以后发病，早年发病需考虑继发性高血压。
b) 症状：包括头痛、头晕、视力模糊、心悸等。
c) 体检结果：包括心率、体重、尿常规、心肺、腹部、下肢水肿等方面的观察。
d) 合并症及并发症：如心脏病、肾脏疾病、脑血管疾病等。
3.血压测量：a) 静息血压测量：在安静环境下、坐位或卧位，使用标准的血压测量仪器进行测量。
b) 动态血压测量：进行24小时的动态血压监测，以评估白天和夜间的血压波动情况。
4.实验室检查：a) 一般检查：包括血常规、尿常规等。
b) 生化检查：包括血糖、血脂谱、肾功能、电解质、血尿酸等。
c) 心脏相关检查：如心电图、心脏超声检查等。
d) 脑血管相关检查：如脑CT、脑MRI等。
5.诊断标准：a) 静息血压：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
b) 动态血压监测：白天平均血压≥135/85mmHg和/或夜间平均血压≥120/70mmHg。
三、继发性高血压的诊断与鉴别诊断1.确定高血压的原因：继发性高血压可由其他疾病或药物引起，需要通过详细病史和实验室检查来确定原因。
2.实验室检查：a) 肾功能检查：包括肾小球滤过率和肾小管重吸收率等。
b) 甲状腺功能检查：如TSH、T3、T4等。
c) 肾上腺功能检查：如24小时尿儿茶酚胺、肾上腺皮质激素等。
3.特殊检查：a) 腹部超声检查：用于评估肾动脉狭窄等肾脏相关疾病。
b) 胸部X线检查：用于评估心包积液等心脏相关疾病。
c) 眼底检查：可观察到高血压引起的视网膜的变化。
四、附件本文档涉及的附件如下：1.血压测量记录表2.动态血压监测报告3.生化检查结果单4.心电图结果单5.脑CT/MRI结果单五、法律名词及注释1.高血压：指静息时血压升高，即收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的情况。
高血压的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗
不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷
禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、 房室传导阻滞和外周血管病
3.钙通道阻滞剂（CCB）
分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效
个体差异较小，与其他类型降压药物联合治 疗能明显增强降压作用 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是 短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头 痛、下肢水肿 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性， 不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传
定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 主要病因
肾实质性高血压 肾血管性高血压 肾上腺疾病 中枢神经疾病-脑肿瘤、颅高压 动脉病变-主动脉缩窄大动脉炎
治疗
改善生活行为
减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动
降压药治疗对象：
*高血压2级及以上
*高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、
1.利尿剂
包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类
适用于轻、中度高血压
能增强其他降压药物的疗效
噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症 和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此 推荐小剂量，痛风患者禁用
保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI 合用，肾功能不全者禁用
袢利尿剂主要用于肾功能不全时
2.Β受体阻滞剂
包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有 α受体阻滞三类
…
高血压
GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高
…
脑卒中 …
动脉硬化 内皮功能受损 …
高血压急症
恶性或急进型高血压 高血压危象
高血压鉴别诊断
高血压鉴别诊断
1、肾实质病变：急性肾小球肾炎，多见于青少年，有急性起病及链球菌感染史，有发热、血尿浮肿史，鉴别不难；慢性肾小球肾炎有反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻、眼底病变不明显。
2、肾动脉狭窄：病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性。
凡进展迅速的高血压或高血压突然加重呈恶性高血压表现，药物治疗无效，均应怀疑本症。
本症多有舒张压中、中度升高，体健时可在腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。
肾动脉造影可明确诊断。
3、嗜铬细胞瘤：凡血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应疑及本病，在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。
超声、CT及MRI可显示肿瘤部位。
4、原发性醛固酮增多症本症临床上以长期高血压伴顽固性低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴多尿等。
血压多为轻、中度增高。
实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多，安体舒通试验具有诊断价值。
5、库欣综合征除高血压外有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，诊断不难。
24小时尿中17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。
6、主动脉缩窄多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢的反常现象。
在肩胛区胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或腹部听诊有血管杂音。
主动脉造影可确定诊断。
高血压的鉴别诊断
高血压的鉴别诊断高血压的鉴别诊断1.引言●高血压是一种常见的心血管疾病，严重影响人们的健康和生活质量。
●准确的鉴别诊断对于指导治疗和预防并发症具有重要意义。
2.高血压的定义和分类●根据血压水平，高血压分为原发性和继发性高血压。
●原发性高血压又称为 essential hypertension，没有明确的病因。
●继发性高血压是由其他疾病或药物引起的。
3.高血压的临床表现●高血压的早期症状通常不明显，但随着病情的进展，可能出现头痛、眩晕、心悸等症状。
●长期不控制的高血压可以导致心脏、脑血管、肾脏等器官的损害。
4.高血压的常见并发症●高血压心脏病：包括左心室肥厚、心肌梗死等。
●脑血管意外：如脑中风。
●肾脏损伤：如慢性肾脏疾病。
●视网膜病变：如视网膜出血、视网膜动脉栓塞等。
5.高血压的鉴别诊断方法●详细的病史询问和体格检查。
●血压测量：包括静息血压和24小时动态血压监测。
●血液、尿液检查：以评估心脏、肾脏等器官的功能。
●影像学检查：如心电图、超声心动图等。
6.高血压的鉴别诊断要点●排除继发性高血压的可能原因，如肾脏疾病、内分泌紊乱等。
●根据血压水平进行分级，如分为正常血压、正常高值、高血压阶段1、高血压阶段2等。
7.高血压的治疗原则●生活方式干预：如合理饮食、适度运动、戒烟限酒等。
●药物治疗：如钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂等。
●针对并发症进行治疗。
附件：●附件1：高血压患者饮食指导●附件2：高血压药物清单法律名词及注释：●高血压：指收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
●继发性高血压：由其他疾病或药物引起的高血压。
●心肌梗死：血管供应心肌的动脉发生阻塞，导致心肌缺血和坏死。
●脑中风：脑血管破裂或闭塞，导致脑组织缺血和坏死。
●慢性肾脏疾病：肾脏功能逐渐丧失，导致肾衰竭。
高血压的鉴别诊断
（1）向心性肥胖、满月脸、多 血质外貌。
（2）血糖升高，糖尿病倾向。
（3）骨质疏松、病理性骨折。
（4）皮肤表现：皮肤薄，微血管脆性增加，轻微损伤即可引起瘀斑；皮肤 皱褶处易发生皮炎、湿疹、紫癜等。
（5）心血管表现：高血压常见，与糖皮质激素潴钠、排钾作用有关；心电 图常示低血钾图形；心律失常以房性心律失常最多见；部分患者可发生心力衰竭。
（6）眼部表现：眼睑下唇紫红色，上睑翻转时呈白色；球后视神经炎、视 神经萎缩；白内障等。
（7）对感染抵抗力减弱：易受各种感染，且感染后易扩散；易发真菌感染 等。
（8）性功能障碍：阳痿、月经 紊乱、不育等。
（9）其他：消化性溃疡易发，胸腹部皮下脂肪丰满堆积。本病无特异性实 验室检查；在应激情况下血皮质醇升高；地塞米松抑制试验阳性等有助于诊断。
病毒脑膜炎也是神经梅毒需要鉴别的疾病之一。病毒脑膜炎是由病毒感染引 起的脑部炎症，患者可能会出现头痛和发热等症状。然而，神经梅毒患者出现的 症状与此不同，需要进行鉴别诊断。
四、神经梅毒的治疗及预后神经梅毒的治疗通常采用抗生素治疗，如青霉素 和头孢曲松等。这些抗生素可以有效地杀死梅毒螺旋体，改善患者的症状和体征。 然而，治疗时间和剂量需要根据患者的具体情况进行调整。
系统感染病史及(或)沙眼衣原体感染史；尿沉渣中常有白细胞，膀胱炎的病 理改变可为局灶型、慢性炎症型及瘢痕形成型；尿细菌学检查可为阳性。慢性肾 小球肾炎急性发作时应与急性肾小球肾炎相鉴别：急性肾小球肾炎多见于儿肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿和高 血压)；急性期血清C3下降；病情多于数周内逐渐减轻而趋于缓解；慢性肾小球 肾炎急性发作时病情多无明显变化而呈持续性高血压及蛋白尿。必要时做肾活检 可明确诊断。
尽管神经梅毒的治疗效果在一定程度上取决于患者的个体差异，但早期诊断 和治疗仍然是改善患者预后的关键。因此，对于有梅毒感染史或出现神经系统症 状的患者，应及时就医并进行相关检查，以便早期发现和治疗神经梅毒，从而降 低患者的伤残率和死亡率。
高血压鉴别诊断
高血压鉴别诊断高血压可分为原发性高血压和继发性高血压，通常有以下鉴别要点：一、原发性高血压1、肾血管性高血压1)发病年龄较轻，早期多表现为阵发性高血压，或突然出现持续性高血压，大多数患者有夜间发作性呼吸困难、周期性下肢水肿、腹部有可触及的腹部肿块等。
2)尿常规检查多有轻度蛋白尿，部分患者还可出现血尿和管型尿。
3)超声检查可显示肾脏血管狭窄或闭塞，显示受累肾脏萎缩，皮质变薄等。
4)肾动脉造影检查多显示肾脏动脉狭窄或闭塞。
5)多数患者对血管扩张剂、钙离子拮抗剂治疗有效。
根据上述临床特点，结合超声、肾动脉造影等检查可作出诊断。
2、原发性醛固酮增多症1)长期高血压、进展迅速、常表现为持续性，多数无心、脑、肾损害征象。
2)肌无力及周期性瘫痪(钠重吸收过多致钠储留引起低钾血症所致)。
3)尿常规检查示低钾、低氯性碱中毒，尿比重低，尿钠浓度高，尿醛固酮浓度增高。
4)长期低血钾可引起肌无力、周期性瘫痪、烦渴、夜尿增多等临床症状。
醛固酮瘤患者血浆和尿醛固酮水平增高，对螺内酯(醛固酮竞争性抑制剂)治疗有戏剧性效果，可作出初步诊断。
测定血浆醛固酮水平不受体位的影响，清晨及下午的醛固酮水平具有很好的重复性，测定24小时尿醛固酮水平可反映24小时醛固酮的总体水平。
在单侧肾上腺皮质腺瘤患者中，醛固酮水平增高仅限于肿瘤侧，因此测定24小时尿醛固酮总体水平仅能反映单侧肿瘤的情况。
而血浆醛固酮水平则能反映双侧肾上腺皮质功能。
由于醛固酮的分泌存在昼夜节律性变化，因此应分别测定白天及晚上的醛固酮水平。
如果血浆醛固酮水平测定正常而尿醛固酮水平明显增高，对原发性醛固酮增多症的诊断较为可靠。
如果两者均增高则应考虑为双侧肾上腺皮质腺瘤的可能性较大。
在排除原发性醛固酮增多症时应注意与下列疾病进行鉴别：肾病综合征、慢性肾炎等也可见血浆和尿醛固酮水平增高。
但是上述疾病一般均有相应的临床表现。
且测定24小时尿醛固酮总体水平往往不超过正常上限的两倍。
在给予螺内酯治疗时上述疾病不会有戏剧性的效果。
高血压病鉴别诊断
精品文档1.慢性肾脏疾病，慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。
肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。
糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。
2.肾血管疾病，肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。
高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常＞110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞1.5cm）。
可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。
3.嗜铬细胞瘤，高血压呈阵发性或持续性。
典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。
发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。
典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。
血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。
4.原发性醛固酮增多症，典型的症状和体征有：①轻至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。
凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。
实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。
5.皮质醇增多症，垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。
6.主动脉缩窄，多表现为上肢高血压、下肢低血压。
如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。
CT和MRI有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。
1.脑梗塞，此病多有肢体麻木及活动受限表现，查体可病理征出现，头部CT可见梗塞病灶。
2.继发性高血压，患者目前血压增高，但无继发性增高的征象：如晨起颜面部水肿，尿血、腰痛等症状。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
当病人的体温升高时，我们常常选择坚持不懈地查明病因，但当病人血压升高时，我们却常常草率作出诊断（即原发性高血压），惯性思维导致许多继发性高血压误诊。
继发性高血压是指可查到病因的高血压，是一种疾病的临床表现之一，大多数继发性高血压临床上可治愈。
目前我国高血压患病率约18.8％,全国患病人数约1.6亿，且不说部分继发性高血压临床表现无任何特征性、全国不同区域医疗技术水平的差别，就这么庞大的人群来说，对每位高血压患者进行详尽的继发性高血压筛查几乎不可能，故继发性高血压在整个高血压人群中所占的比例无法准确统计。
有特征性的继发性高血压较易识别，不易漏诊，不典型继发性高血压常易误诊为原发性高血压。
一、继发性高血压的范围
按其发生的系统不同分类见表1
二、继发性高血压的流行病学
与原发性高血压相比较，对继发性高血压患病率的报道较少，这是因为要想从为数众多的高血压人群中将继发性高血压准确、完全地筛选出来是困难的。
但是，随着诊断技术的发展和医疗技术水平的提高，继发性高血压的检出率会随之提高。
2002年-2006年我院高血压科共收治高血压患者2337例，其中继发性高血压患者占26％，混合性高血压（既有原发又
有继发）占13％。
我们收治的继发性高血压比例较既往资料报道的（4.6％---10.9％）高，主要由高血压专科病房收治的顽固性高血压占多数，我们几乎对每一位高血压患者进行继发性高血压筛查。
三、继发性高血压的诊断及鉴别诊断思路
（一）肾上腺疾患
1、原发性醛固酮增多症
典型病例血压顽固性升高，低血钾、夜尿增多等，呈两高两低（高血压、高醛固酮、低血钾、低肾素）表现。
糖皮质激素可依赖性原醛患者，身材矮小，发育并不正常。
原醛早期患者或不典型病例可无任何临床表现特征性。
应做以下检查确定诊断：
（1）基础及激发状态下分别测定血浆肾素活性（PRA）。
ARR(血浆醛固酮浓度ng/dl/肾素活性ng/ml/h)比值：激发试验后ARR比值大于50为筛查原醛的依据，若ARR比值大于400可基本确诊。
（2）原醛的定位检查：CT及MRI显像检查，适用于腺瘤直径大于1cm者，薄层CT （1.2-2.5mm层厚有助于小腺瘤的检出）。
腹部超声对体积大的腺瘤有一定意义。
（3）鉴别腺瘤及肾上腺皮质增生的特殊检查方法：
1）131I-6β甲基胆固醇核素显像＋地塞米松抑制试验；
2）立位及AngII试验；
3）其他如静点盐水试验。
双侧肾上腺静脉取血查醛固酮等检查方法诊断价值很高，但由于操作难度较大，难以推广。
2、嗜铬细胞瘤（PHEO）
嗜铬细胞瘤临床表现错综复杂，具有多样性、易变性和突发性，这给诊断带来很大困难，如我科收治的嗜铬细胞瘤，有一例膀胱嗜铬细胞瘤以排尿后出汗、心悸为主诉而就诊，腹主动脉旁嗜铬细胞瘤以腹痛为主诉而就诊。
因嗜铬细胞瘤约90％为良性肿瘤，确诊后可被治愈，所以临床鉴别诊断意义重大，否则出现严重并发症或嗜铬细胞瘤危象时可导致患者死亡。
有的患者会以血压升高为主诉就诊，血压可持续性升高，也可持续性升高阵发性进一步升高，或表现为阵发性血压升高，不发作时血压正常。
典型的患者于血压升高的同时可伴有心悸、出汗、头晕、头痛等。
有嗜铬细胞瘤特征时应做以下定性和定位检查。
Lie等对Mayo临床中的尸检材料进行了总结，共发现54例嗜铬细胞瘤，其中只有13例生前确立诊断，其余41例生前并未诊断出来。
（1）血浆儿茶酚胺测定（CA测定）。
（2）尿香草酸苦杏仁酸(VMA)测定。
（3）酚妥拉明试验以及可乐定试验等。
（4）血游离三甲氧基肾上腺素（FMN）和三甲氧基去甲肾上腺素（FNMN）测定，该项定性试验诊断嗜铬细胞瘤有更高的诊断价值，我科经手术后病理确认验证该项检查未见假阴性。
（5）超声检查对体积较大的嗜铬细胞瘤有意义。
（6）CT及MRI显像检查对诊断嗜铬细胞瘤有较大价值。
（7）131I-MIBG显像：对肾上腺内及腺外定位检查很有价值，生长激素的类似物111indium（铟）奥曲肽有更高的敏感性，123I-MIBG的阳性率更高。
3、其他罕见的肾上腺疾患主要包括肾上腺皮质增生性异常综合症，如11β羟化酶及17α羟化酶缺乏症。
临床特征有高血压、低血钾类似原醛的临床表现。
第二性征发育不良或缺如，无月经来潮，乳房发育不好，无腋毛或阴毛等。
父母可能有近亲结婚史。
辅助检查：PRA被明显抑制；血浆醛固酮正常或偏低；血浆性激素水平低；血浆DOC 水平升高。
确诊需基因检测。
4、库欣综合征
患者有特殊的体型如满月脸、水牛背、向心性肥胖、血浆皮质醇节律消失，肾上腺影象学检查可发现有肾上腺增大或瘤样改变。
（二）肾脏疾患所致高血压
1、肾质性高血压是继发性高血压中发病率最高而又最难以根治的，临床特点几乎都知道也是人们第一个想到的继发性高血压篇幅有限不再赘述。
2、肾素瘤
虽然目前资料显示肾素瘤患病率并不高，但在鉴别诊断中不容忽视。
不及时诊治可导致患者出现恶性急进性高血压，明确诊断可治愈。
患者发病年龄较轻，多在30岁以下，高血压病程短，进展快，多呈现恶性高血压表现，低血钾、有夜尿增多，而多不出现周期性麻痹。
作者收治一例肾素瘤合并同侧肾上腺腺瘤患者，临床表现仅有血压升高不易控制，无低血钾、血浆肾素活性正常、醛固酮浓度不高，手术将两种肿瘤切除后患者血压恢复正常。
若遇有高血压合并肾脏肿瘤时应做以下特殊检查：
（1）血浆肾素活性（PRA）测定，可表现PRA明显增高，且PRA呈自动分泌状态。
（2）患者肾静脉取血查PRA，其患侧/健侧的比值大于1.5
（3）腹部CT、MRI扫描：可显示直径大于1cm 的瘤体影像，放射性核素肾显像也能显示一定缺损区，B超不易显像容易漏诊。
（三）血管疾患所致高血压
血管疾患如大动脉炎、纤维肌性结构不良和动脉硬化等波及到肾动脉导致肾动脉狭窄时均可引起血压升高。
当临床遇到两上肢血压不对称或上肢血压高于下肢血压时，应考虑血管疾患的可能性。
主动脉缩窄者可影响发育，肾动脉狭窄者可使肾脏萎缩并不可逆转。
1、主动脉缩窄
可表现高血压，上肢血压明显高于下肢，血管杂音可有可无，CTA或MRI可显示狭窄的主动脉部分，主动脉数字显影可显示狭窄的位置、形态及周围其他血管之间的关系。
目前能同时测量动脉硬化程度指标（PWV）和管腔狭窄程度指标（ABPI）的仪器，对筛查大动脉疾患有重要临床意义。
2、肾血管性高血压
肾动脉狭窄，使肾血流量减少，肾小球旁细胞分泌肾素增加，血压增高，是继发性高血压的常见发病原因。
脉炎或纤维肌性发育不良特征：发病年龄轻，多在30岁以下；女性较男性多见；多无高血压家族史；高血压病程短，进展快，多呈现恶性急进性高血压表现；四肢血压不对称，有时呈无脉症；头颈、上腹及腰背部多可听到血管杂音；血钾轻度下降，多在3.0-3.5mmol/L之间；眼底改变明显，进展快和呈缺血性眼底。
原发性高血压患者在动脉粥样硬化的进展过程中，病变常累计至肾血管致肾动脉狭窄，这部分患者随着病情的进展，可表现血压不易控制，有部分患者腹部可听到血管杂音，我们统计住院患者中肾动脉粥样硬化占肾血管性高血压病因的首位，其次为大动脉炎。
我们将这部分患者称为混合性高血压。
（四）焦虑抑郁性高血压
焦虑和抑郁障碍目前在临床上逐渐受到重视，其特点是症状多样化，因其复杂的躯体化症状而迫使患者就诊于相关科室。
有些患者以血压升高为主诉而就诊，血压波动大酷似嗜铬细胞瘤表现，常用降压药物效果差，偶测血压较高，动态血压可完全正常。
典型患者经过询问病史可识别。
较隐蔽的患者，需反复多次询问病史方可明确诊断。
诊断明确后给予心理治疗或单独应用抗焦虑抑郁药物或联合应用降压药物，患者的血压可得到很好的控制。
继发性高血压发展到一定阶段有其规律可循，由于继发性高血压有多学科性、跨专业性特点，临床表现复杂多样，这就要求高血压专科医生需熟练掌握心内科、泌尿科、内分泌科、颅脑外科、胸部外科、腹部外科、精神心理科以及妇产科等与继发性高血压相关的疾病知识。
此外，还需掌握医源性（如甘草、避孕药、雌性激素等药物）及职业病性（如酒精中毒、铅中毒等）高血压等知识。
只有这样才具备识别这些疾病的基本技能与技术，才能有较清晰的诊断与鉴别诊断的思路。
作者在临床中总结出以下要点：
1、不能仅依据血压的升高程度来判断是否为继发性高血压。
有些继发性高血压患者早期阶段血压仅呈轻中度升高，相反焦虑抑郁性高血压患者的血压会异常顽固性升高不易控制，或某些严重动脉硬化的原发性高血压患者的血压也表现显著的升高。
2、发病年龄越早，越应注意继发性高血压的筛查。
3、家族中有高血压病的患者并非均为原发性高血压。
4、应注意某些患者原发性高血压与继发性高血压的并存。
5、应注意少见类型肾上腺性继发性高血压的诊断。
6、刻苦牢记各科与高血压相关的知识，认真总结每一个病例努力寻找原因，要知道每一个高血压都是有原因的，只是我们的认识有限才作出无奈的诊断：原发性高血压。