成人问诊的一般步骤和相关技巧

成人问诊的一般步骤和相关技巧（CB修订版）

○为了便于表述，文中假设了一左上腹部疼痛的病人。

1.首先应作自我介绍和相关的工作。Eg：您好，我是重医附一院的见习医生陈斌。首先感谢您对本次见习工作的支持。我们现在开始好么？_____________________________________

2.开始询问病人的一般项目。（因为此项较多，我建议大家只问姓名和年龄，其余的数项在问诊结束前予以补填，避免一开始就给病人以头重脚轻之感。）Eg：我想先请教一哈您的姓名和年龄？_____________________________________________________________________

3.询问病人此次来看病最主要的原因。Eg：您今天来，请问有哪里不舒服么？/您能谈谈您今天来主要有哪些不好么？_______________________________________________________

4.询问病人此次患病的基本状况和持续的时间。(中间可以提示病人把此次患病的情况说详细些，但此项主要反映在现病史中。)Eg：您出现这种状况有点多长时间了啊?______________

5.询问病人起病情况和持续时间。（此处时间为一开始出现疼痛到此次看病的时间段。如果是慢性疼痛，可以持续好多年而此次看病的原因则是最近一段时间加重。）Eg：您能回忆一哈您的腹痛大概从什么时候开始的呢？/详细谈谈描述一哈刚开始出现疼痛的时情况吧。_______________________________________________________________________________

6.询问病人所患疾病的的特点。（如腹痛的部位、性质、持续时间和程度。）Eg：您的腹痛一般出现在什么地方啊？您用手指指我看哈。/您能形容一哈疼痛发作时是这样一种痛法么？_______________________________________________________________________________

7.询问病人的病因和诱因。（病因有时明确有时则不甚清楚，需自己归纳总结，但不能漏掉此项。）Eg：您觉得出现疼痛的会是什么原因呢？/您留意了腹痛症状什么情况下会加重么？什么情况下又会缓解呢？比如说气候变化、环境因素、饮食起居情况，这些因素都可能会影响您的病情，请您仔细回忆一哈。___________________________________________________

8.询问病人病情的发展和演变。（此项可能在第5步已经明确，为了准确获得信息可以着重重复此项。）Eg：您知道的，有些疾病在发作过程中可能出现新的症状，这些对我们准确获得病史和减少漏诊很重要。请问，在疼痛发作过程中您是否感觉又出现了新的不舒服情况么？___________________________________________________________________________

9.询问病人患病的伴随症状。Eg：腹痛发作的时候，除了疼痛，您还有其他的不舒服情况么？或者你觉得自己哪些状况与健康的时候不一样么？比如说，胃肠不舒服，小便大便异常的情况啊。_________________________________________________________________________

10.询问病人以往的就诊经过。（此项应尽可能详细，包括以前就诊单位、诊断措施及结果、治疗措施。已经治疗的应问明使用过的药物、剂量、时间和疗效。）Eg：您在出现腹痛的这几年中，都到过哪些医疗单位就诊过了啊？我想了解这些情况，便于给疾病诊疗提供参考。您尽可能详细谈谈吧。/您记得您都吃过哪些药么？（一次吃多少呢？吃了多长时间呢？效果怎么样啊？）________________________________________________________________

11.询问病人患病之后的一般情况。（包括精神状态、体力状况、食欲和食量的改变、睡眠与大小便情况。）Eg：你在腹痛发作的时候睡眠如何？精神状态还好么？吃饭情况怎么样？大小便有什么异常没有？___________________________________________________________

※此时，现病史以基本了解完全，应对现病史的内容进行全面回顾和核对。此项在临床实践和执业医师考试中很重要。教科书上也有涉及，但每一项问完都要重复不免有累赘之嫌，所以在此对上述涉及的项目进行总体回顾。Eg：好了，到此我对您患病的基本情况都有所了解了，为了保证病史采集的准确性和正确的诊疗，我们来依次回顾一哈所涉及的问题。（此时开始从第1项开始，逐项核对即可。）

12.询问患者的既往史。（包括患者既往的健康情况和过去曾经患过的疾病、外科手术、预防接种及过敏史。）Eg：我们已清楚了您现患疾病的情况了，现在我还想了解一哈您既往的健康状况？您以前还患过什么病没？有没有做过手术？是否按照计划进行了预防接种啊？还有，你对什么药物过敏么？_______________________________________________________

13.系统回顾。（为避免问诊过程中患者或医生所忽略或者遗漏的内容，此项不可省略。因系统较多，一般情况下一个系统问2~4个症状即可，若出现阳性症状再深入了解该系统症状。个人认为，因小项很多，我们若在体检中涉及的就不在此处问，只需问常见几个系统，如呼吸、消化、循环和泌尿系统即可。）Eg：为了避免遗漏其他的症状，我们还是从头到脚来个全身系统的回顾吧，看看你还可能会有哪些遗漏情况。您有没有发烧、寒战或者头痛啊？/有没胸闷、气短、咳嗽、咯痰甚至咳血的情况啊？/有没有心慌、胸痛、水肿啊？/有没有出现胃肠不舒服、食欲减退、粪便异常的情况啊？/有没有出现腰酸背痛、小便次数和颜色异常、小便时出现疼痛的状况啊？/除了以上问及的情况，您觉得还有什么没有问到的么？

①、一般感染及炎症疾病

有无长期发热，如低热、不规则发热，有无寒战、高热、出汗、头痛、咳嗽、黄染、皮疹等。有无局部长期溃疡脓肿不愈等。如怀疑为急性传染病时，应询问其接触史。

②、呼吸系统疾病

有无咳嗽及咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。有无咳痰及咳痰的特点、色、量、粘稠度、气味等。有无咯血及咯血的时间、量、颜色、诱因，以及咯血后有无头晕、心慌、休克等。有无呼吸困难及呼吸困难发生的时间、性质、程度。有无胸痛，胸痛的部位、性质，与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无与结核病人接触史。吸烟情况，有无职业性或环境工业空气污染等。

③、循环系统疾病

有无心悸，发生时间与诱因；有无心前区疼痛及其性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射及放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。有无呼吸困难及其发生的时间、性质和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等；有无水肿及出现的部位和时间；尿量多少，有无腹水；有无突然黑蒙、晕厥等。既往有无风湿热、高血压病、动脉硬化等病史。女性病人在妊娠、分娩时有无水肿、心悸。

④、消化系统疾病

有无腹痛及发生时间、部位、性质、程度、放射及与饮食和药物的关系；是否伴有腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、腹泻、呕血、便血、发热、皮肤粘膜黄染等。腹部是否发现肿块，肿块部位及大小，有无疼痛与压痛。有无便秘或腹泻与便秘交替。有无恶心呕吐及发生的时间、次数、与饮食的关系；有无呕血及其量和颜色，是否伴有食物及胃液；有无腹泻及其次数，粪便颜色，有无粘液，脓血及不消化的食物；有无黄染及是否间歇性或持续加重，小便颜色是否正常。

⑤、泌尿系统疾病

有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、少尿，夜尿有无增加。有无水肿及其部位、程度、时间；是否有腹痛，疼痛的部位，有无放射痛及尿流中断。有无贫血及其特点。既往有无咽喉痛、高血压、出血等病史。