心肌梗死心电图表现论文

浅谈心肌梗死心电图的表现

【关键词】心肌梗死；心电图；表现

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306149 文章编号：1004-7484（2013）-06-2935-02

近来，冠心病领域出现了多方面的重要进展，首先是急性冠脉综合征概念的提出，将不同的冠脉事件机制归类和统筹考虑。其次，冠脉再灌注治疗新技术迅速进展，还有心肌酶谱、生化标记物检测技术的提高，使心肌梗塞出现了新定义，心肌梗死的诊断模式发生了相应的巨大变化。

临床诊断心肌梗死依靠症状、心电图改变和心肌生化标记物的变化三项指标。在心肌梗塞的急性期，三项指标可能同时具备，但急性期过后，遗留的往往只有心电图改变，心电图诊断对急性、新近期和陈旧性心肌梗死都有较大的诊断价值，很多传统的观念已发生改变，知识更新，心电图知识也不断更新。

1 心肌缺血与st-t改变

绝大多数心肌缺血、损伤和梗死由冠动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。

心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变。

2 心外膜下心肌缺血

心外膜缺血心肌此时复极延长，方向发生改变，是由正常从心外膜向心内膜复极改变为从内膜向外膜复极，复极时电穴（—）在前，电源（+）在后，因此在心外膜的探查电极会记录到一个倒置的t 波。

21 缺血型的t波改变心内膜缺血t波高尖对称直立。心外膜缺血t波对称倒置（冠状t）

22 损伤型st段压低心内膜下缺血心肌进一步加重可发生为损伤型st段压低，此时大量的钾离子进入损伤心肌细胞，细胞内外钾离子浓度差异增高细胞膜出现“过度极化”，与周围极化程度较低的未损伤心肌形成损伤电流。此时损伤心内膜下缺血心肌细胞膜为电源（+）心外膜为电穴（-），形成一组电偶。既电穴（-），在前电源（+）在后，因此在心外膜的探查电极会记录到一个损伤型st段压低。

23 损伤型st段抬高心外膜下缺血心肌进一步加重可发生损伤型st段抬高，此时大量的钾离子进入损伤心肌细胞，细胞内外钾离子浓度差异增高细胞出现“过度极化”，与周围极化程度较低的未损伤心肌形成损伤电流。此时损伤心外膜下缺血心肌细胞膜为电源（+）心内膜为电穴（-），形成一组电偶。既电源（+）在前电穴（-）在后，因此在心外膜的探查电极会记录到一个损伤型st段抬高。

3 心肌梗塞

心肌梗塞是冠心病重要临床表现之一，当病人发生心肌梗塞以后，大部分人可以在心电图上呈现特征改变。心电图对确定诊断指导治疗及估计预后都有很大帮助。急性心肌梗塞的基本图形及产生原理如下：

31 缺血型改变主要是t波改变心肌的除极过程是一个电激动过程，不需要能量的参与。

心肌的复极过程是心肌激动后恢复至极化状态水平，需要能量的参与。

任何影响能量代谢的因素，无论是病量性还是生理性的改变，均可引起t波的改变。

心肌梗死→影响能量代谢→引起心肌缺血→心电图表现缺血的t 波改变

311 损伤型改变损伤型st段改变的机理有两个方面：

3111 除极波受阻当心肌正常除极时，心肌细胞表面由正极变成负极，而梗塞心肌由于缺血而不能完全除极即不能全部像正常心肌那样成负电位，这样在坏死心肌与正常心肌之间交界处就会出现交界电流即电偶。电流方向是指向心外膜，即电源（+）在前，电穴（-）在后，因此在心外膜的探查电极记录一个正向向量即st段抬高。

3112 损伤电流学说健康心肌复极后由负电位转成正电位，而梗塞心肌复极不全，不能全部转成正电位，这样梗塞心肌及正常健康心肌之间又形成交界电流即电偶。此时与除极时不同是电流方向离

开心外膜，即电穴（-）在前，电源（+）在后，在心外膜记录到一个负向的t-p段。

在描记心电图时习惯上以最低的t-p段为基线，因此实际上上述二个向量都参与了抬高st段的形成：抬高st段：st段抬高+t-p

段降低

312 坏死型改变异常q波或qs形的形成原理是：坏死型心肌不能产生除极。位于坏死心肌表面的探查电极，只能记录到对侧心肌除极向量的负电位，因此形成q波或qs形波形。

临床上当发生心肌梗塞时，实际是坏死、损伤及缺血图形同时存在，一般表现为心肌梗塞部位的中心为坏死图形，周围部分缺血比中心部分轻些，出现损伤型图形，再移向边缘部位缺血更轻则出现心肌缺血图形。

32 心肌梗塞图形演变及分期

321 早期（超急性期）心肌梗塞冠状动脉阻塞最早期。

心电图表现：t波高尖→以后st段呈斜上形抬高并与t波融合。此时期无病理性q波，持续时间非常短暂即演变成急性心肌梗塞阶段。

322 急性心肌梗塞此阶段st段呈单向曲线抬高或弓背样抬高，一般持续数小时至数天后st段逐渐恢复至等电位线，q波呈坏死型，与此同时t波逐渐倒置加深至第3-6周最深。

心电图表现：①损伤型st段抬高。②坏死型q波。③缺血型t

波倒置。

323 亚急性心肌梗塞 st段下降至等电线，t波倒置逐渐最深开始至t波逐渐恢复直立或恒定性倒置称近期（亚急性期），此期较长通常需要数周或数个月。①坏死型q波。②缺血型t波倒置。324 陈旧性心肌梗塞此阶段倒置t波长期无变化或t波转为直立，但病理性q波仍然存在，称陈旧性期，通常在心肌梗塞开始以后半年左右。

心电图表现：坏死型q波。

33 心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞定位根据异常q波、st段抬高及倒置t波改变出现在哪些导联来决定，其中主要根据异常q波的存在部位。

前间壁心肌梗塞：梗塞图形出现在v1-v3导联。

前壁心肌梗塞：梗塞图形出现在v3-v5导联。

下壁心肌梗塞：梗塞图形出现在ii、iii、avf导联。

高侧壁心肌梗塞：塞图形出现在i、avl导联。

前侧壁心肌梗塞：梗塞图形现现在（v4）、v5、v6i、avl导联。广泛前壁心肌梗塞：梗塞图形出现在v1-v6（i、avl）导联正后壁心肌梗塞：①rv1、rv2增高时间004秒；②tv1、tv2高尖直立；

③常合并下壁、侧壁心肌梗塞。